FORM PENYULUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT MEDAN

TANGGAL :

NO. REKAM MEDIK :

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA

BERAT BADAN : Kg

TINGGI BADAN : Cm

RUANGAN :

NO. TEMPAT TIDUR :

ALAMAT :

DIAGNOSA :

1. Penjelasan mengenai riwayat penyakit pasien

2. Penjelasan mengenai pola makan yang sehat

3. Penjelasan mengenai makanan yang dianjurkan dan yang tidak dianjurkan

4. Memberikan semangat atau motivasi kepada pasien agar cepat sehat

Diketahui oleh:

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Ahli Gizi Pasien/keluarga pasien Perawat

( ) ( ) ( )