form. penilaian kualifikasi revisi-ii ptk i 2011
DESCRIPTION
Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011TRANSCRIPT
-
5/25/2018 Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011
1/5
EMPEMP
Bakrie Tower 26Bakrie Tower 26ththFloor,Floor,
Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna SaidKompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((
Facsimile !62"2#$ 2%%##(Facsimile !62"2#$ 2%%##(
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIENERGI MEGA PERSADA (Group)
Berdasarkan PTK No: !"Re#$s$"II%PTK%I%&''
Pengadaan : ........................................................................................................................
Proyek/Unit Kerja : ........................................................................................................................
Business Unit : ........................................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anton Supriyono
abatan : !irektur.Bertindak untuk
dan atas nama : P". !#$ AS$A %N%&'$
A(amat : %mera(d A)enue *ommer+ia( Park %A/A,- (. Bou(e)ard
Bintaro aya *B! %mera(d "angerang 0 $ndonesia
"e(epon/ #a1 : 2-3,425563 / 76- 533366898 2-3 , 9562359
%mai( :Anton.Supriyonod;i,;(uidi+s.+om
-
5/25/2018 Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011
2/5
EMPEMP
Bakrie Tower 26Bakrie Tower 26ththFloor,Floor,
Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna SaidKompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((
Facsimile !62"2#$ 2%%##(Facsimile !62"2#$ 2%%##(
&* I+$n Usa,a
3. enis $jin Usaha S$UP-. Nomor 24/22224,BP-"/42,25/PB/C$/-23-
4. "angga( =asa Ber(aku 2 uni -23
9. $nstansi pemberi ijin usahaPemerintah Kota "angerang Se(atan Badan Pe(ayanan Perijinan
"erpadu
3. enis $jin Usaha "!P
-. Nomor 42.25.3.96.2-6
4. "angga( =asa Ber(aku -6 September -236
9. $nstansi pemberi ijin usahaPemerintah Kota "angerang Se(atan Badan Pe(ayanan Perijinan
"erpadu
-* Landasan .uku Pend$r$an Perusa,aan
3. Akte Pendirian P"/ Koperasi
a. Nomor Akta 2
b. "angga( 28 =ei -22
+. Nama Notaris S$'$" S$S
-
5/25/2018 Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011
3/5
EMPEMP
Bakrie Tower 26Bakrie Tower 26ththFloor,Floor,
Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna SaidKompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((
Facsimile !62"2#$ 2%%##(Facsimile !62"2#$ 2%%##(
Ak$#a Pas$#a
$
$$
$$$
Akti)a Fan+ar, Kas
, Bank
, Piutang G
, Persediaan Barang
, Pekerjaan da(am Proses
um(ah @a
Akti)a "etap
, Pera(atan dan =esin
, $n)entaris
, 'edung,gedung
um(ah @b
Akti)a Fain @+
&p
&p
&p
&p
&p
&p
&p
&p
&p
&p
&p
$C
C
C$
Utang jangka pendek, Utang dagang
, Utang pajak
, Utang (ainnya
um(ah @d
Utang jangka panjang @e
Kekayaan bersih
@a7b7+,@d7e
&p
&p
&p
&p
&p
um(ah &p um(ah &p
G"ota( Piutang terdiri dari :
Piutang jangka pendek @sampai dengan enam bu(an : &p .....................................
Piutang jangka panjang @(ebih dari enam bu(an : &p .....................................
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
um(ah : &p ....................................
*atatan : , Nera+a yang sudah diaudit o(eh Auditor $ndependent
, =e(ampirkan +opy nera+a perusahaan yang ditanda tangani o(eh direktur/Penanggung awab
Perusahaan
-* Pa+ak
3. Nomor Pokok /PPN tiga bu(an
terakhir
PPh- S,232384/PPh-/
-
5/25/2018 Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011
4/5
EMPEMP
Bakrie Tower 26Bakrie Tower 26ththFloor,Floor,
Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna SaidKompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((
Facsimile !62"2#$ 2%%##(Facsimile !62"2#$ 2%%##(
No Nama "g(/b(n/th (ahir Pendidikan
abatan
da(amIproyekI
Penga(aman
Kerja.@tahun
Pro;esi/
keah(ian
Serti;ikat
/ ijasah
3 - 4 9 6 5
!. Daa Pera4aan% Per4en0kapan (,an7a unuk +asa pe1oron0an)
Terlampir
No Nama um(ah
Kapasitas
@outputsaat ini
=erk
dantipe
"ahun
pembuatan
Kondisi
baik/rusak
Fokasi
sekarang
Bukti
Kepemi(ikkan
3 - 4 9 6 5 8
*atatan : bi(a diper(ukan dapat dibuat rin+ian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti,bukti surat pemi(ikan
harus dapat ditunjukkan pada waktu diper(ukan.
%. Daa Pen0a4aan Perusa,aan
@ni(ai 4 paket tertinggi penga(aman di bidang/ subbidang yang sudah sesuai
Terlampir
NoNama Paket
Pekerjaan
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan
Fokasi
Pemberi "ugas/
Pengguna asaKontrak
"angga( Se(esai
=enurut
Nama A(amat/"e(epon
Nomor/"angga(
Ni(ai Kontrak
Berita
A+araSerah
"erima
3 - 4 9 6 5 8 32
#. Daa Peker+aan 8an0 Sedan0 D$4aksanakan (,an7a unuk +asa pe1oron0an)
PagePage 44ofof 55
Form PQ-001Form PQ-001
-
5/25/2018 Form. Penilaian Kualifikasi Revisi-II PTK I 2011
5/5
EMPEMP
Bakrie Tower 26Bakrie Tower 26ththFloor,Floor,
Kompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna SaidKompleks Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said
Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((Telephone !62"2#$ 2%%'(( " 2''))(((
Facsimile !62"2#$ 2%%##(Facsimile !62"2#$ 2%%##(
Terlampir
NoBidang
Pekerjaan
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan
Fokasi
Pemberi "ugas/
Pengguna asaKontrak
"angga( Se(esai
=enurut
NamaA(amat/
"e(epon
Nomor/
"angga(Ni(ai "angga(
Prestasi
Kerja
3 - 4 9 6 5 8 32
'. Moda4 Ker+a
Surat !ukungan Keuangan dari Bank :
Nomor :
"angga( :
Nama Bank :
Ni(ai :
!emikian persyaratan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabi(a dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pema(suan maka saya dan
Perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan da(am da;tar hitam perusahaan da(am
jangka waktu se(ama - @dua tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang,
undangan yang ber(aku.
"angerang - Agustus -23-
PT* D3$ A0un0 Senosa Praaa
B* A0us Tr$,ar+ono
!irektur
PagePage 55ofof 55
Form PQ-001Form PQ-001