form pendaftran ap3kni (2015).doc

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) FAKULTAS ILMU SOSIAL Semarang 5, Malang 65145 Telepon: 0341-585966 FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Drs. SUDJIANTO, MM Alamat Rumah : RT 11 –RW 02 Desa Buluharjo, Kec. Plaosan, Kab. Magetan Telepon/e-mail : 08123560311 / [email protected] Jabatan : Ketua MGMP PPKn SMK Kab. Magetan Asal Instansi :SMK Negeri 1 Magetan Alamat Instansi : Jl. Kartini, 6 Telp. (0351) 895094 Dengan ini menyatakan: 1. Mendaftarkan diri sebagai peserta kegiatan dan kontribusi prosiding dan biaya pengirimannya, sebesar Rp 150.000,00 2. Kontribusi tersebut telah/belum saya kirimkan melalui BRI 032 BLU BPP FIS 00001229-01-000020-30-2 atas nama (fotokopi resi terlampir). Magetan, 26 Oktober 2015 Tertanda, (Drs. SUDJIANTO, MM) *) Coret yang tidak diperlukan Formulir ini dapat digandakan/ difotokopi

Upload: nezar-abdillah

Post on 21-Feb-2016

9 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Page 1: Form Pendaftran AP3KNI (2015).doc

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS ILMU SOSIALSemarang 5, Malang 65145

Telepon: 0341-585966J

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Lengkap : Drs. SUDJIANTO, MMAlamat Rumah : RT 11 –RW 02 Desa Buluharjo, Kec. Plaosan, Kab. MagetanTelepon/e-mail : 08123560311 / [email protected] : Ketua MGMP PPKn SMK Kab. MagetanAsal Instansi :SMK Negeri 1 MagetanAlamat Instansi : Jl. Kartini, 6 Telp. (0351) 895094

Dengan ini menyatakan:1. Mendaftarkan diri sebagai peserta kegiatan dan kontribusi prosiding dan biaya

pengirimannya, sebesar Rp 150.000,002. Kontribusi tersebut telah/belum saya kirimkan melalui BRI 032 BLU BPP FIS

00001229-01-000020-30-2 atas nama (fotokopi resi terlampir).

Magetan, 26 Oktober 2015Tertanda,

(Drs. SUDJIANTO, MM)

*) Coret yang tidak diperlukan

Formulir ini dapat digandakan/ difotokopi

ssw.surabaya.go.idssw.surabaya.go.id/gambar prosedur/form adopsi/FORM 1.doc · Web viewYang bertanda tangan dibawah ini, kami suami istri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin

- Januari : pendaftaran mulai bulan Agustus - … Periode : - Januari : pendaftaran mulai bulan Agustus - November - Juli : pendaftran mulai bulan Februari - Mei 1. Surat permohonan

PEP AKHIR TAHUN FORM 4 2014 (KERTAS 2) (1).doc

Susunan acara Formulir pendaftran - medicalcenter.uns.ac.idmedicalcenter.uns.ac.id/wp-content/uploads/2015/03/leaflet-semnas.pdf · 08.15-09.05 “Psikoneuroimunologi ... Penelitian

Form Form GP Tegak 2014