KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS ILMU SOSIALSemarang 5, Malang 65145

Telepon: 0341-585966J

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Lengkap : Drs. SUDJIANTO, MMAlamat Rumah : RT 11 –RW 02 Desa Buluharjo, Kec. Plaosan, Kab. MagetanTelepon/e-mail : 08123560311 / sudjianto_awi@yahoo.co.idJabatan : Ketua MGMP PPKn SMK Kab. MagetanAsal Instansi :SMK Negeri 1 MagetanAlamat Instansi : Jl. Kartini, 6 Telp. (0351) 895094

Dengan ini menyatakan:1. Mendaftarkan diri sebagai peserta kegiatan dan kontribusi prosiding dan biaya

pengirimannya, sebesar Rp 150.000,002. Kontribusi tersebut telah/belum saya kirimkan melalui BRI 032 BLU BPP FIS

00001229-01-000020-30-2 atas nama (fotokopi resi terlampir).

Magetan, 26 Oktober 2015Tertanda,

(Drs. SUDJIANTO, MM)

*) Coret yang tidak diperlukan

Formulir ini dapat digandakan/ difotokopi