form pendaftaran delegasi pnmhii unpad

Upload: dito-desdwianto

Post on 12-Oct-2015

28 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

form

TRANSCRIPT

HIMPUNAN MAHASISWA HUBUNGAN INTERNASIONAL (HIMAHI)

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Veteran, Malang, 65145, Telp. : +62-341-551611 Psw. 250, +62-341-575755 Fax : +62-341-575755

Website: himahi.ub.ac.idEmail: [email protected]

Delegasi II.

Data Pribadi

NamaDaris Rafi Fauzan

Jenis KelaminLaki - Laki

[email protected]

No. Telp./HP08176544674

DelegasiJSF Diskusi Ilmiah SDC SF

NIM.135120400111040

AlamatJl. Tirto Taruno V no. 20, Landungsari, Malang

Kontak Darurat

NamaBudi Purnomo

StatusAyah

AlamatJl. S. Parman kav 87 komp perum dokter RSAB Harapan Kita B4, Slipi, JAK-BAR

No. Telp./HP08158941537

Kebutuhan Khusus

Riwayat PenyakitTidak ada

Makanan Yang DihindariTidak ada

AlergiTidak ada

VegetarianYa Tidak

NOTES :

FOTO 4x6