LAPORAN KEJADIAN

ACCIDENT, INCCIDENT, NEARMISS, ADVERSE EVENT

(DILENGKAPI OLEH PERSONIL YANG TERLIBAT DALAM KEJADIAN / PERSONIL YANG MENGIDENTIFIKASI KEJADIAN)

Kategori Hazard Adverse event Inccident Nearmiss Accident

Waktu Tanggal :Kejadian Hari : Jam :

Jenis Kejadian Kebakaran Kecelakaan Kehilangan Kerusakan Case Report Lain-lain(Spesifik ) Death case

Jenis cedera Luka Memar Salah Letak Patah Sakit Tidak ada cedera Terbakar Terkena bahan kimia Pingsan (Spesifik) Hancur Terkena Listrik Terkilir Tertusuk Jarum Terkontaminasi bakteri / virus

Bagian yang cedera

Kepala Mata Dada Wajah Leher Perut Hancur Telapak Kaki Lain-lain Telinga Bahu

Lokasi Kejadian Instalasi : Area :

Orang yang terlibat dalam kejadian

Nama Lengkap : Laki-laki Karyawan Perempuan NonKaryawan(pengunjung /rekanan/stakeholder)

Kronologis Kejadian

Tindakan yang dilakukan

Perawatan yang dilakukan

Perawatan lebih lanjut

Orang yang cedera/ terkena dampak

Barang yang hilang

Risiko evaluation

Tindakan perbaikan yang akan dilakukan

Pembuat Laporan Nama Lengkap: Tanda tangan :……………….. Tanggal :……………….