form klaim perawatan rs

SYARAT PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT :

Klaim Reimbursement diajukan jika Tertanggung saat Rawat Inap tidak dirawat disalah satu RS

Rekanan atau karena klaim pertama kali diajukan ke Asuransi Lain (Klaim Koordinasi), maka

Tertanggung disarankan untuk mengajukan klaim secara reimbursement dengan melampirkan :

1. Form Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit (Form Sequislife)

2. Surat Pernyataan Persetujuan (Form Sequislife) yang ditanda tangani oleh Tertanggung

diatas materai 6000 (bila Tertanggung berusia > 17th)

3. Form Surat Keterangan Dokter (Form Sequislife) yang diisi dalam bahasa Indonesia atau

bahasa Inggris* oleh dokter yang merawat.

*Selain bahasa tersebut wajib dilengkapi dengan terjemahan dari penterjemah yang

tersumpah.

4. Fotocopy KTP Pemegang Polis & Tertanggung (bila telah berusia >17th dan memiliki KTP)

5. Kwitansi Pembayaran Biaya RS Asli & Rincian Tagihan asli yang dikeluarkan oleh Rumah

Sakit termasuk untuk perawatan diluar negeri*

*Bila kedua dokumen tersebut telah diserahkan kepada Asuransi lain, dapat diganti dengan

fotocopy yang dilegalisir oleh Asuransi Lain disertai Surat Rincian Pembayaran Dari Pihak

Asuransi Lain Tsb (SURAT KOORDINASI MANFAAT)

6. Rincian Obat obatan dari RS yang dikonsumsi selama perawatan termasuk untuk

perawatan di luar negeri

7. Hasil pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan di RS (Lab, Rontgen, Radiology, ECG

dll)

8. Kronologis kejadian lengkap dengan tanggal,bulan,tahun & jam kejadian (bila kecelakaan)

9. Apabila pembayaran akan dikuasakan kepada suami/istri/orang tua/anak, harus

menyerahkan surat kuasa (Format Surat Kuasa dari Sequislife)

Formulir Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit Hospitalization Claim Form (diisi oleh Pemegang Polis/filled by Policy Holder)

Nomor Polis / Policy Number :

Nama Pemegang Polis / Name of Policy Holder : _____________________________________________________________________

Alamat Pemegang Polis / Address of Policy Holder : _____________________________________________________________________ _________________________________ No. Telpon : _________________________

Telepon / Telephone : Kantor/Office : _____________________HP/Cellphone :_______________________

Alamat Email / Email Address : _____________________________________________________________________ Nama Tertanggung / Insured Name : _________________________________Usia/Age : _____________ tahun/years old

Dirawat di Rumah Sakit karena / Hospitalized due to : Sakit / Illness Kecelakaan / Accident

Nama Rumah Sakit / Name of Hospital : _____________________________________________________________________ Tanggal Perawatan / Date of Hospitalization :

Berikan gambaran secara singkat dan jelas mengenai gejala / kejadiannya. Apabila kolom yang disediakan tidak mencukupi, dapat dilanjutkan pada halaman belakang / Please describe shortly and clearly of symptoms / event. If the space below is not enough, please continue on the back page.

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Apakah Tertanggung diasuransikan diperusahaan asuransi lain ? / : Ya/Yes Tidak / No Is the patient insured by any other insurance company ?

Nama Perusahaan Asuransi / Name of Insurer : _____________________________________________________________________ Nomor Polis / Policy Number : _____________________________________________________________________

Demikian Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit ini saya ajukan dilengkapi dengan (harap diberi tanda pada kotak) / The submitted Hospitalization Claim Form is supported with (please give mark in the appropriate box): Surat Pernyataan Persetujuan / Written Consent Letter Fotocopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung / Copy ID of Policy Holder and the Insured Formulir Surat Keterangan Dokter Yang Merawat / Medical Form filled by Attending Doctor Kwitansi Pembayaran Biaya Rumah Sakit (asli) / Hospital Receipt of Payment (original) Rincian Tagihan Biaya Rumah Sakit (asli) / Detail Hospital Bill (original) Rincian Obat-obatan dan Pemeriksaan / Detail Prescribed Medication and Medical Examination Salinan Tes Diagnostik (Laboratorium, Hasil X-Ray dll) / Transcript Diagnostic Test (Laboratory, X-Ray result etc) Rincian Pembayaran dari Asuransi Lain (bila ada pengajuan ke asuransi lain) / Detail Payment from Other Insurance Company Kronologis Kejadian (Bila Kecelakaan) / Incident Chronology (In case of Accident) Surat Keterangan Kepolisian (Bila Kecelakaan Lalu Lintas) / Police Certificate (In case of Traffic Accident) Dokumen Pendukung Lainnya Bila Diperlukan / Other Supporting Document if Necessary

PUSAT LAYANAN NASABAH

Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : [email protected] Web : www.sequislife.com

Tempat dan tanggal / Place and Date : _________________________________________________

Yang mengajukan klaim / Claimant,

(Tanda tangan dan nama Jelas / Signature and Name)

Apabila klaim disetujui, pembayaran agar dilakukan dengan Transfer ke / Upon claim approval, payment can be transferred to:

Nama / Name : _________________________________________

Cabang / Branch : _________________________________________

Bank / Bank : _________________________________________

Kota / City : _________________________________________

Unit / Unit : _________________________________________

No Rekening Account Number : _________________________________________

Ver Mart 2010

s/d to

Tgl-bln-thn dd-mm-yyyy

1 of 2 pages

PERNYATAAN PERSETUJUAN (Written Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini (Herewith) : Nama / Name : ____________________________________________ Alias / Alias : ____________________________________________ Alamat / Address : ____________________________________________ ____________________________________________

No. KTP / ID Number : ____________________________________________

Sebagai / as of * Tertanggung / Insured Pemegang Polis/Policy Holder Ahli Waris/Beneficiary dari : * Jika Pemegang Polis sama dengan Tertanggung maka data dibawah ini tidak perlu diisi / (If the Policy Holder also acts as the Insured, the following information can be left blank)

Nama / Name : ____________________________________________ Alias / Alias : ____________________________________________ Alamat / Address : ____________________________________________ ____________________________________________

Dengan ini saya memberikan / I hereby :

1. Persetujuan kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi lainnya, yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung/Pemegang Polis dan memberikan catatan atau keterangan tersebut kepada PT Asuransi Jiwa Sequislife sehubungan dengan pengajuan klaim yang sedang diajukan. Consent to the Physicians, Hospital, Clinic, Public Health Services, Insurance Company, Legal Institution, Individual or other Organizations, having record/information or know the existence/health Insured/Policyholders and provide the record or information to PT Asuransi Jiwa Sequislife relevant to the claim process

2. Kuasa kepada PT. Asuransi Jiwa Sequis Life untuk mendapatkan segala suatu tentang keterangan atau catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi lainnya. Authorize to PT. Asuransi Jiwa Sequis Life to gather all information/medical record from Physicians, Hospital, Clinic, Public Health Services, Insurance Company, Legal Institution, Individual or other Organizations to the diagnosis and/or health service provided

Saya membebaskan PT. Asuransi Jiwa Sequis Life serta pihak lain yang telah memberikan keterangan atau catatan tersebut dari segala tuntutan hukum. I release PT Asuransi Jiwa Sequis Life and other parties who have provided the information or notes from all legal litigation.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan salinan fotokopy dari pernyataan ini sama sah dan berlaku seperti aslinya, bersifat dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. I certify that this statement is true and the photographic copy of this statement has the same legal force as the original

Tempat & Tanggal ., .. / / Place & Date

Yang membuat Pernyataan/Certifier

Materai Rp. 6.000

___________________________

Tandatangan & Nama Signature & Name

PUSAT LAYANAN NASABAH Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : [email protected] Web : www.sequislife.com

2 of 2 pages

Ver Mart 2010

SURAT KETERANGAN DOKTER/ATTENDING PHYSICIAN STATEMENT Klaim Perawatan Rumah Sakit/Hospitalization Claim Diisi oleh dokter yang merawat dalam bahasa Indonesia atau Inggris (Filled in by Attending Phycisian, in Indonesian or English ONLY)

1. Nama pasien/name of the patient : _______________________________________________

2. No Identitas / ID or Passport No : _______________________________________________

3. Tanggal lahir; usia;/Date of Birth; age : _______________________________________________

4. Jenis Kelamin/Sex : Laki-laki/Male Perempuan/Female

5. Berat Badan / Weight : _______ Kg

6. Tinggi Badan / Height (optional) : _______ Cm

7. Nomor rekam medis/number of medical record : _______________________________________________

8. Tanggal Perawatan/Date of Treatment Rawat Inap / Inpatient Rawat Jalan / Outpatient

9. Anamnesa/Anamnese; riwayat penyakit/ history of disease : ______________________________________________ __________________________________________

__________________________________________

10. Tanggal gejala atau keluhan pertamakali diketahui pasien tgl/bln/thn/dd/mm/yyyy: Date of first occurance of the symptom and complain

11.Tanggal pertamakali konsultasi untuk sakit/kelainan ini tgl/bln/thn/dd/mm/yyyy Date of first consultation for this disease

12. Nama dan alamat dokter yang merujuk / : ______________________________________________ Name and address of referral doctor

13. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik,lab,rontgen,CT Scan, : ______________________________________________ hasil PA dll Physiscal examination result (lab, X-ray, CT scan, clinical ______________________________________________ Pathology Result, etc)

14. Diagnosa atau dugaan diagnosa/ : ______________________________________________ Final diagnosis or Working Diagnose

15. Terapi atau tindakan/ therapy or treatment : ______________________________________________

16. Diagnosa diatas berhubungan dengan (beri tanda pada pilihan)/diagnose above is related to (please where applicable):

Kesuburan/fertility Penyakit kejiwaan/psychiatry Kecelakaan/accident

Penggunaan Kontrasepsi / Contraception Kelainan Bawaan / Congenital AIDS

Penyakit kelamin/venereal disease Kehamilan/pregnancy Pekerjaan/occupation

Page 1 of 2

s/d- to

- -

- -


17. Diagnosa tersebut akibat dari / the diagnosis above is as a result of :

Kecelakaan / accident Penyalahgunaan obat bius / drug abuse

Konsumsi alcohol / alcoholism Olahraga berbahaya / dangerous sport

Percobaan bunuh diri / suicide attempt Perang atau huru hara / war or riot

18. Apakah kelainan / penyakit diatas menimbulkan cacat/ gangguan : Ya / Yes Tidak / No fungsi secara tetap?/ Will the diagnose cause permanent disability ?

Jika Ya, anggota badan yang mengalami gangguan/cacat tetap : If yes, part of the body suffers for permanent disability

satu anggota gerak/ one limb : atas / upper bawah / lower : _____% dua anggota gerak/ two limbs : atas / upper bawah / lower : _____ % penglihatan / sight : satu mata / one sight dua mata / two sights : _____%

19. Apakah pasien pernah konsultasi/dirawat sebelumnya ? : Ya/yes Tidak/No Has the patient ever been consulted/hospitalized before?

Jika Ya/If Yes: a. tanggal/date tgl/bln/thn dd/mm/yyy

b. diagnosa/diagnosis : _______________________________________ c. nama dokter/name of doctor : _______________________________________ d. nama rumah sakit/name of hospital : _______________________________________

20. Faktor / Penyakit lain yang memicu/berkaitan dengan timbulnya : _______________________________________ penyakit / kelainan tersebut/Underlying disease related to this illness/disorder

21. Bila dilakukan tindakan bedah mohon dijelaskan jenis pembedahan : _______________________________________ If surgery was done, please explain the type of surgical procedure

_______________________________________

22. Tanggal pembedahan (date of surgery)

Saya sebagai dokter yang merawat/menangani pasien tersebut diatas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan sebenar-benarnya. As the doctor handling the care of the above mentioned patient, I hereby state that I have read and answered the questions in this form clearly and completely.

Nama dokter/name of doctor : _______________________________________

Spesialisasi/specialization : _______________________________________

Alamat/address : _______________________________________

________________________ __________________________________

Tempat & tanggal Tandatangan & stempel dokter/RS Place & date Signature of doctor & stamp of hospital/doctor

Page 2 of 2

- -

- -


tgl/bln/thn dd/mm/yyy

KRONOLOGIS KECELAKAAN

Denpasar,________________

(..)

Note : mohon mencantumkan hari, tanggal dan jam kecelakaan

form klaim perawatan rs

Documents