1. Nama Tempat ibadah

2. Alamat

3. Nama Pengurus

4. Tanggal pemeriksaan

5. Penanggungjawab

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

UMUM

Tidak terletak di daerah banjir 5

Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

Bersih dan tertata rapih 4

Sisteim drainase berfungsi baik 3

Tidak terdapat genangan air 3

BAGIAN DALAM

Bersih 4

Kuat, kedap air dan permukaan rata 3

Tidak licin 3

Bersih 5

Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air 3

Berwarna terang 2

Tidak bocor/ kuat 6

Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5

Kuat 3

Berwarna terang 2

4Lokasi1

3 Atap 6

4 Langit-langit 5

2 Dinding 5

INSPEKSI SANITASI GEDUNG / BANGUNAN DAN PERUSAHAAN

TEMPAT IBADAH (MESJID/MUSHOLLA)

I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

: ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………

Mesjid / Mushola *) ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………

2 Lingkungan/ halaman 4

1 Lantai 6

FORM ISGBP - 05

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok, Dit.Jen PP&PL Dep.Kes. RIDasar Hukum : - KepMenKes RI No.1405/Menkes/SK/XI/02 tentang Lingkungan Kerja

- PerMenKes RI No.356/MENKES/PER/IV/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja KKP

Kuat 6

Terpelihara 4

6 Pencahayaan 8 Cukup terang 10

Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

Bersih dan tertata rapi 6

tersedia cukup untuk orang yang melakukan ibadah 4

Tersedia dengan jumlah yanmg cukup 4

Memenuhi syarat fisik 4

Air wudhlu keluar melalui kran-kran khusus 2

Air mmengalir dengan lancer 6

Saluran air limbah kedap air dan sistim tertutup 4

Tersedia dengan jumlah cukup 5

Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedap air dan tertutup 3

Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

Bersih dan tidak berbau 4

Lantai kedap air,miring kearah saluran pembuangan 3

Jamban pria dan wanita terpisah 3

100 TOTAL SKORE………………………………… 140TOTAL BOBOT

4 Jamban dan urinoir 10

3 Tempah sampah 8

2 Pembuangan air limbah 10

8

1. ……………………………………. 2………………………………….. 3. …………………………………….

Mengetahui :

Penanggungjawab Tempat Ibadah

…………………………………

Petugas Pemeriksa

Tersedia perlengkapan

ibadah

10

1 Air Bersih 12

5 Pagar 4

7 Ventilasi 8

II. FASILITAS SANITASI

7000 s/d. 14000 = Memenuhi syarat kesehatan

Kesimpulan :

Tempat Ibadah tersebut : Memenuhi syarat – tidak memenui syarat

Keterangan :

0 s/d. 6999 = Tidak memenuhi syarat kesehatan