FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Mawar TANGGAL DIRAWAT 27 Mei 2012

I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn.B (L/P) Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2012 Umur : 28 th RM No. : O8.0XX

Informan : Klien dan status klien

II. ALASAN MASUKKx datang dengan keluhan sering marah- marah, suka membuat barang- barang disekitarnya berantakan bahkan sampai membanting barang- barang tanpa alasan yang jelas, oleh karena itu kx dibawa ke RSJ Menur

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Kx MRS di RSJ Menur sebanyak 8x, klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik berupa dipukul dan ditendang orang tuanya sebelum kx MRS

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Kakak Amuk Dirawat di RSJ Menur/

Pengobatan berhasil

Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan koping keluarga : ketidak mam puan

79

22

22

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Kx mengatakan pernah dipukul dan ditendang oleh orang tuanya sebelum klien MRS. Kx juga mengatakan ada seseorang yang mencoba membacok leher kxMasalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

IV. FISIK1. Tanda vital : TD : 120/80 N : 88x/menit S : 36,4 o C R : 18x/Menit 2. Ukur : TB : 165cm BB : 52kg

3. Keluhan fisik: Ya Tidak

Jelaskan : kx tidak menderita penyakit kronis dan tidak ada cacat fisikMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan:

: Laki laki : usia

: Perempuan : meninggal

: tinggal dalam serumah : sakit jiwa

: Klien // : bercerai

80

28

28

Jelaskan : klien mengatakan kx tinggal serumah dengan orang tuanya dan salah satu saudara kandungnya, kx adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara. Kx pernah menikah namun bercerai sebelum mempunyai anak. Dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : ketidak efektifan koping keluarga: ketidak mampuan

2. Konsep diri a Gambaran diri : Kx mengatakan tidk ada bagian tubuh yang paling disukai b. Identitas : kx berjenis kelamin laki- laki, kx berasal dari bojonegoro, kx duda tidak memiliki anakc. Peran : dalam keluarga kx berperan sebagai anak ke 5 dari 5 bersaudara. Kx tinggal bersama orang tuanyad. Ideal diri : kx mengatakan ingin cepat keluar dari RSJ dan mencari pekerjaane. Harga diri : kx merasa malu dengan keadaannya saat ini

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3. Hubungan Sosiala. Orang yang berarti : orang yang paling berarti dan dekat dengan klien adalah kakak perempuan dan teman klienb. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Di Rumah : klien adalah anggota karang tarunaDi RS : klien tidak mengikuti kegiatan kelompok

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : di rumah sakit klien jarang berinteraksi dengan klien lain Masalah keperawatan: kerusakan identitas sosial

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan : klien beragama islamb. Kegiatan ibadah :

Di Rumah : klien jarang menjalankan sholat Di RS : klien tidak pernah sholat

Masalah Keperawatan : distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak sepertitidak sesuai biasanya

Jelaskan : Rambut klien pendek keriting dan acak- acakan, kulit tampak kotor, pakaian tidak rapi

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaipembicaraan

lelaskan : Klien lancar dalam menjawab pertanyaan yang diajukan tetapi lambat. Klien berbicara dengan sangat lambat dan dengan suara pelan

Masalah Keperawan : hambatan komunikasih verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak dian dan duduk menyendriri, klien merasa lesu, tidak bersemangat, jalan klien lambat

Masalah Keperawatan : disuse syndrom

81

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sedih, karena klien tidak kunjung ulang dari RSJ

Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : - Klien hanya akan bereaksi jika diberikan stimulus yang lebih kuat - ketika diajak bercanda, klien lambat dalam tersenyum

Masalah Keperawatan : hambatan komunikasi verbal

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien jarang menatap lawan bicara, klien hanya menjawab singkatMasalah Keperawatan : kerusakan interaksi sosial

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar bisikan- bisikanMasalah Keperawatan : tidak ada masalah

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : ketika diajak ngobrol, klien tiba- tiba diam dan pergi begitu sajaMasalah Keperawatan : Gangguan proses pikiran : blocking

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

82

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jelaskan : klien tidak mengalami obsesi, fobia, klien juga tidak mengalami wahamMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : ketika di ajak ngobrol, klien mengatakan bingung dan kadang- kadang tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan, klien mengatakan pusing

Masalah Keperawatan : resiko cidera

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat menjelaskan perjalanan dari rumah ke RS. Klien juga dapat menceritakan pengalaman masa lalunyaMasalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : konsentrasi dan berhitung klien baik, walaupun sedikit lambat menjawabnyaMasalah Keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Saat klien ditanya mana yang lebih menyenangkan antara menyendiri dan berinteraksi, namun itu setelah diberi penjelasan tentang keuntungan berinteraksiMasalah Keperawatan : gangguan ringan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien mengatakan tidak ada gangguan pada dirinya, klien mengatakan tidak sakitMasalah Keperawatan : resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : klien dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiriMasalah Keperawatan : tidak ada masalah

3. Mandi

83

- - -

-

-

-

-

- - -

-

-

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 2 jam s/d 3 jam

Tidur malam lama : 7 jam s/d 8 jam

Kegiatan sebelum / sesudah tidur6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Klien mampu beraktifitas di luar rumah dengan sendiriMasalah Keperawatan : tidak ada masalah untuk kesembuhan klien

84

-

-

VIII. Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : Menyendiri

Masalah Keperawatan : mekaniosme koping tidak efektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak memiliki kelompok pendukung, klien didukung oleh keluarga dan apatis untuk kesembuhan klien Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien cenderung menyendiri, klien merasa enggan dan malu untuk berinteraksi dengan otang lainMasalah dengan pendidikan, spesifik pendidikan klien hanya sebatas SMA

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien mengatakan pernah bekerja di pabrik dan jualan es loli, tapi sekatang tidak

Masalah dengan perumahan, spesifik klien tinggal bersama dengan orang ruanya

Masalah ekonomi, spesifik klien dari golongan ekonomi menengah kebawah

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke RS atau puskesmas

Masalah lainnya, spesifik klien cenderung menyendiri dan enggan bergaul dengan orang lain di rumah

Masalah Keperawatan : - resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik - kerusakan interaksi sosial

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang keidakefektifan pelaksanaan program terapeutik

85

Analisa DataXI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofrenia residual

Terapi Medik : clopine 100 mg 1-0-1 Naloperda 9 mg 1-0-1

Perawat,

(………………….)

86

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : Mr. B DX Medis : SkizofreniaRM No. : 08.0XX

Tgl No Dx Dx KeperawatanPerencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiGangguan konsep diri : Harga diri rendah.

TUM: Klien mempunyai harga diri

TUK: 1. Klien dapat

membina hubungan saling percaya dengan perawat.

1. Setelah … kali interaksi, klien menunjukkan eskpresi wajah bersahabat, menun-jukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau men

yebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip komunikasi terapeutik : Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun

non verbal. Perkenalkan diri dengan sopan. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan

yang disukai klien. Jelaskan tujuan pertemuan. Jujur dan menepati janji. Tunjukan sikap empati dan menerima klien

apa adanya. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar

klien.2. Klien dapat

mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki.

2. Setelah … kali interaksi klien menyebutkan:o Aspek positif dan

kemampuan yang dimiliki klien.

o Aspek positif keluarga.o Aspek positif lingkung-

an klien.

2.1. Diskusikan dengan klien tentang: Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,

lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien.

2.2 Bersama klien buat daftar tentang: Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien.

2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.

87

Tgl No Dx Dx KeperawatanPerencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi3. Klien dapat me-

nilai kemampuan yang dimiliki un-tuk dilaksanakan

3. Setelah … kali interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.

3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.

4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

4. Setelah … kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien: kegiatan mandiri. kegiatan dengan bantuan.

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat

klien lakukan.5. Klien dapat

melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat.

5. Setelah … kali interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadual yang dibuat.

Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendu-kung yang ada.

6. Setelah … kali interaksi klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.

6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat.

6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

88

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : Tn.B RM No.: 08.0XX

DIAGNOSIS TINDAKANKEPERAWATAN

EVALUASI

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa

89