form 4ade
TRANSCRIPT
7/23/2019 Form 4ade
http://slidepdf.com/reader/full/form-4ade 1/1
Form 4
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN BUKU REKENING BANK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ADE RILNANDA
Nim :
Jenis Kelamin : LakiLaki
!em"at#!gl$Lahir : D%ri# &' No(ember &))*
Agama : Islam
Alamat : Jl$
J%r%san#Semester : !eknik +esin ,S&- # Sembilan ,I.-
/erg%r%an !inggi : 0ni(ersitas +%hammadiah Ria%
Rekening#No$ Rekening : 1'4
No$2" : '3* )&4' 435)
Dengan ini menyatakan bahwa saya "emilik Rekening 6ank +andiri Syari7ah dengan Nomor
Rekening: 704- . Seandainya "ernyataan yang saya b%at ini tidak benar8 maka saya sia" dan bersedia
dit%nt%t ses%ai ketent%an yang berlak%$
Demikian S%rat /ernyataan ini saya b%at ses%ai dengan identitas yang saya lam"irkan di atas$
6engkalis8 *1 Ag%st%s *'&9
ang memb%at "ernyataan
, ADE RILNANDA -
Nim$