7/23/2019 Form 4ade

http://slidepdf.com/reader/full/form-4ade 1/1

Form 4

SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN BUKU REKENING BANK 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ADE RILNANDA

 Nim :

Jenis Kelamin : LakiLaki

!em"at#!gl$Lahir : D%ri# &' No(ember &))*

Agama : Islam

Alamat : Jl$

J%r%san#Semester : !eknik +esin ,S&- # Sembilan ,I.-

/erg%r%an !inggi : 0ni(ersitas +%hammadiah Ria%

Rekening#No$ Rekening : 1'4

 No$2" : '3* )&4' 435)

Dengan ini menyatakan bahwa saya "emilik Rekening 6ank +andiri Syari7ah dengan Nomor 

Rekening: 704- . Seandainya "ernyataan yang saya b%at ini tidak benar8 maka saya sia" dan bersedia

dit%nt%t ses%ai ketent%an yang berlak%$

Demikian S%rat /ernyataan ini saya b%at ses%ai dengan identitas yang saya lam"irkan di atas$

  6engkalis8 *1 Ag%st%s *'&9

  ang memb%at "ernyataan

  , ADE RILNANDA -

  Nim$