LAPORAN KASUSSTATUS IBU HAMILAnamnesa PribadiNama : Ny. IUmur : 26 tahunAlamat: Jl. Bersama No. 12, MedanAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus : MenikahTanggal masuk: 19 Februari 2015Pukul : 10.41 wibGPA : G1P0A0Tinggi badan : 160 cmBerat badan : 69 kg

Anamnesa PenyakitKeluhan utama : keluar air-air dari kemaluanTelaah : Hal ini dialami os sejak tanggal 19/02/2015 pukul 02.00 WIB. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.Riwayat penyakit terdahulu : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)Riwayat pemakaian obat : -

RIWAYAT HAID HPHT : 18/05/2014 TTP : 25/02/2015 ANC : Bidan 7X

RIWAYAT PERSALINAN1. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENTSENS : Compos mentisAnemis:- TD : 120/80 mmHg Ikterik: - HR : 84x/i Sianosis: -RR : 20x/i Dyspnoe : - T : 36,5 0C Oedema : -

STATUS OBSTETRIKUSAbdomen : Membesar asimetrisTFU : 3 jari dibawah Proc. Xiphoideus (31 cm)Teregang : KiriTerbawah : KepalaGerak : +His : -DJJ : 148 x/i, regulerEBW : 2800 3000 gr

Inspekulo : tampak air tergenang di Introitus Vagina, dibersihkan, kesan merembesVT : cervix tertutupTAS : Janin tunggal, persentasi kepala, anak hidup Fetal movement ( + ), fetal heart rate ( + ) BPD 92,5 mm FL 32,5 mm AC 321,6 mm Plasenta corpus anterior Air ketuban cukup Kesan : IUP ( 38-40) minggu + PK + AHAdekuasi Panggul Promontorium teraba Linea inominata teraba Spina ischiadicha menonjol Arc. Pubis lancip Os sacrum rata Os coxegeus immobile Kesan: panggul tidak adekuat

LABORATORIUMHb : 9,60Ht : 28.9Leukosit : 7.800Trombosit : 364.000

DIAGNOSA SEMENTARAKPD + KDR (38 40) minggu + PK + AH + Panggul sempitTERAPI PRE OP IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 2 gr ( ST )

RENCANASectio caessaria CITO a/i Panggul sempit + PROM

Laporan Sectio caessaria a/i Panggul sempit + PROMLaporan SC ( Tanggal 19 Februari 2015 ) Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang baik. Dilakukan spinal anastesi kemudian dilakukan tindakan aseptik dan antiseptic pada dinding abdomen dengan larutan povidon iodine dan alkohol 70% dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pfanensteil mulai cutis, subkutis dan fascia. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawah fascia, digunting keatas dan kebawah. Otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum digunting Tampak uterus gravidarum, plika vesikouterina disisihkan kearah blast, identifikasi segmen bawah rahim dan dilakukan insisi konkaf pada uterus hingga aubendometrium. Endometrium ditembus secara tumpul kemudian selaput ketuban dipecahkan, tampak air ketuban mengalir, kesan : mekonium (+), berbau, dengan meluksir kepala lahir bayi perempuan, BB 3100 g, PB 48 cm, A/S 8/9, Anus (+) Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Injeksi oxytocin 10 iu/iv. Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap. Uterus dijahit dengan figure of eight, kontinou, interlocking, overhecting dan repitonealisasi Cavum abdomen dibersihkan kesan bersih. Abdomen dijahit lapis demi lapis Luka operasi ditutup dengan sufratul, kassa steril dan hipavix. Liang vagina dibersihkan kesan bersih Ku ibu post op : baik.

TERAPI POST OP IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 iv 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole drip 500 mg/ 8 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jamANJURAN Cek darah rutin 2 jam post SC Observasi vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan

PEMANTAUAN POST SCJam ( WIB )11.0011.3012.0012.3013.00

Nadi permenit7070708080

TD ( mmHg )130/80130/80130/80130/80130/80

Pernafasan permenit1818202020

Perdarahan -----

Kontraksi22222

HASIL LABORATORIUM POST SC Hb : 9,9 Leukosit : 10.200 Ht : 30,3 Trombosit : 324.000

FOLLOW UP Tanggal : 20 Februari 2015Keluhan Utama : Nyeri luka operasiStatus Present: Sensoruium : Compos Mentis TD: 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 84x/i Frekuensi Nafas: 18x/i Temperatur: 37,3 CAnemis: (-)Ikterik: (-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Edema: (-)Status Lokalisata: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Kontraksi: Kuat TFU: 1 Jari dibawah pusat Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra. Luka operasi : tertutup verban kesan kering BAK : (+), BAB : (-), Flatus (+)Diagnosis: Post SC a/i Panggul Sempit + PROM + NH1Terapi: IVFD RL 20 + oxytosin (10 10 5 5 )gtt/iInj. Cefotaxime 1 gr/12 jamInj. Metrodinazol 50 mg /8 jamInj. Ketorolak 30/ 12 jamInj. Ranitidin 50 mg/12 jamRencana: Mobilisasi

Tanggal: 21 Februari 2015Keluhan Utama : Tidak AdaStatus Present: Sensoruium : Compos MentisTD: 120/80 mmHgFrekuensi Nadi : 96x/iFrekuensi Nafas: 20x/iTemperatur: 37,3 CAnemis: (-)Ikterik: (-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Edema: (-)Status Lokalisata: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Kontraksi: Kuat TFU: 2 Jari dibawah pusat Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra. Luka operasi : tertutup verban kesan kering BAK : (+), BAB : (-), Flatus (+)Diagnosis: Post SC a/i Panggul Sempit + PROM + NH2

Terapi: IVFD RL 20 gtt/iInj. Cefotaxime 1 gr/12 jamInj. Metrodinazol 500 mg /8 jamInj. Ketorolak 30/ 12 jamInj. Transamin 500 mg/12 jamInj. Ranitidin 50 mg/12 jamRencana:Aff kateter IV line threeway (+)

Tanggal: 22 Februari 2015Keluhan Utama : Tidak AdaStatus Present: Sensoruium : Compos Mentis TD: 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 72x/i Frekuensi Nafas: 20x/i Temperatur: 36,3 CAnemis: (-)Ikterik: (-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Edema: (-)

Status Lokalisata: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Kontraksi: Kuat TFU: 2 Jari dibawah pusat Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra. Luka operasi : tertutup verban kesan kering BAK : (+), BAB : (-), Flatus (+)Diagnosis: Post SC a/i Panggul Sempit + PROM + NH3Terapi: Cefadroxil 2 x 500 mgAs. Mefenamat 3 x 500 mgMetrodinazol 3 x 1 tabRanitidin 2 x 1 tabRencana:PBJ

Page 10