Tugas Konservasi Gigi 2

FLARE- UP ENDODONTIK

Oleh :Dilla Novia Amrilani04101004065

Dosen PembimbingDrg. Billy Sujatmiko.,SpKG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA2014FLARE-UP ENDODONTIK DefinisiFlare up adalah komplikasi dari perawatan endodontik yang didefenisikan sebagai eksaserbasi akut dari penyakit pulpa atau periradikular setelah perawatan awal atau perawatan lanjutan dari perawatan saluran akar. Menurut Walton dan Fouad, tanda dan gejala dari flare up termasuk peningkatan rasa sakit dengan atau tanpa pembengkakan yang terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah perawatan endodontik.

Gambar 1 : Terjadinya flare up pada gigiFlare up berkembang dari rasa sakit dan pembengkakan selama atau setelah perawatan endodontic. Berbagai alasan dari kejadian ini dihubungkan dengan eksaserbasi akut dalam kondisi kronis seperti : 1. Sindroma perubahan adaptasi lokal2. Factor microbial3. Perubahan pada tekanan jaringan periapikal4. Efek mediator kimia5. Fenomena imunologi6. Factor psikologi Insidensi dari flare up endodonticPenelitian telah menunjukkan bahwa flare up terjadi hanya dalam persentase yang kecil dari banyak kasus, dengan variasi nilai antara 1,58% samapai 15,7%. Baru-baru ini berdasarkan meta-analisis insidensi mencapai 8,4%. Walaupun kejadian flare up rendah, efeknya sering menimbulkan dampak yang sangat besar bagi pasien, dokter gigi dan staff dental. Ketika dokter gigi mengerti etiologi dari flare up, a) tindakan pencegahan bisa diambil untuk menghindari nya, b) diagnosa yang tepat bisa dibuat saat flare up terjadi sehingga dapat segera ditangani, c) perawatan yang tepat bisa dengan segera dilakukan. Etiologi Penyebab dari flare up yaitu multifaktorial. Ada beberapa penyebab flare up yang dibagi dalam faktor host dan faktor perawatan.Faktor Host Rasa sakit preoperative atau pembengkakan Pulpa nekrotik Lesi periapikal Bakteri Gender : wanita > laki-laki Gigi molar Gigi mandibula Gelisah Sensitivitas perkusiFaktor Perawatan Overinstrumentation Ekstrusi debris, produk bakteri, irigasi atau medikamen Ekstrusi dari material obturasi Hiperoklusi Debridement yang tidak sempurna atau kesalahan saluranMikroorganisme dapat menjadi penyebab utama jika didukung oleh faktor-faktor sebagai berikut: 1. Debridement yang tidak adekuat2. Rasa sakit yang persisten dari kondisi yang akut adalah tanda dari adanya sisa jaringan pulpa pada penggunaan instrument yang tidak adekuat atau adanya saluran yang tidak terdeteksi3. Ekstrusi debrisPengontrolan panjang kerja yang terbatas dari instrument, preparasi saluran akar yang menyisakan bagian jaringan pulpa, jaringan yang mati, mikroorganisme, dan irigasi saluran akar yang keluar melalui foramen apikal.4. Instrumentasi yang berlebihanInsiden nyeri moderat sampai berat dilaporkan bermakna lebih tinggi jika instrumen melewati foramen apikal.5. Pengisian yang berlebihanEkstrusi sealer atau guttap-percha atau keduanya ke daerah periapikal gigi tanpa daerah radiolusen besar kemungkinan menyebabkan insiden dan derajat nyeri pasca obturasi yang lebih tinggi.6. Perawatan endodontik satu kali kunjungan.7. Perawatan ulang endodontik.Kasus perawatan ulang memungkinkan insiden flare-up lebih tinggi.8. Lesi periapikalRadiolusensi pada periapikal memiliki hubungan dengan peningkatan frekuensi dari flare-up.9. Host. Intensitas nyeri preoperasi dan pemahaman pasien memiliki hubungan dengan tingkat nyeri setelah operasi.

Gambar 2 : ekstrusi apical dari mikroorganisme dan produknya selama prosedur kimia-mekanik mungkin menginduksi inflamasi periradikular akut

Flare upterjadi karena adanya inflamasi periapikal yang akut yang disebabkan oleh karena bahan iritatif (sealer, pengisi saluran akar, dll.) yang tertinggal pada saluran akar. Hal ini biasanya disebabkan oleh karena proses irigasi yang kurang baik atau proses preparasi yang tidak sempurna sehingga bahan-bahan tersebut masuk ke dalam sistem saluran akar dan akhirnya masuk ke dalam jaringan periapikal. Beberapa hal yang menjadi penyebab lainnya adalah:Sindroma perubahan adaptasi lokalAdaptasi lokal yang dimaksud adalah adaptasi jaringan periapikal terhadap iritan yang timbul pada saat atau setelah perawatan endodontik berlangsung. Iritan tersebut membuat suatu jaringan mengalami perubahan yang berlebih pada jaringan periapikal sehingga jaringan meresponnya dengan inflamasi yang berlebihan bahkan hingga kepada nekrosis jaringan hal ini mengakibatkan rasa nyeri.Overinstrumentasi atau OvermedikasiKeadaan overinstrumentasi ketika perawatan endodontik berlangsung menyebabkan banyak debris terdorong samapai ke jaringan periapikal, sehingga menyebabkan inflamasi.Faktor mikrobaDebris yang terdorong tadi seringkali juga ditumpangi oleh mikroba sehingga menyebabkan inflamasi karena endotoksin yang dihasilkan oleh mikroba tersebut. Ketika ada suatu inflamasi maka mediator kimia seperti bradikinin, histamin, serotonin, prostaglandin dan leukotrien akan teraktifasi. Sebagai akibat dari kejadian ini, maka rasa nyeri akan timbul.

Pencegahan Flare UpFlare upmerupakan keadaan yang sama sekali tidak diinginkan, baik oleh pasien maupun dokter gigi. Hal yang paling penting dalam menangani kondisiflare upadalah melakukan pencegahan. Pencegahan yang dapat dilakukan menurut Torabinejad dan Walton (2009) serta Shetty (2005) antara lain:1. Diagnosis yang tepat Mengenali dengan benar gigi mana yang menyebabkan rasa sakit Memastikan gigi tersebut vital atau non vital Mengetahui adanya keterkaitan gigi dengan lesi periapikal2. Prosedur perawatan yang baik dan tepat Menentukan panjang kerja dengan tepat: dengan radiograf atauapex locaters Menggunakan larutan anestesi yang bekerja dalam jangka waktu yang cukup lama Ekstirpasi pulpa vital secara sempurna Irigasi lebih baik dilakukan menggunakan kombinasi bahan irigan sodium hipoklorit dengan klorheksidin Memberi medikamen intrakanal3. Pemberian instruksi verbalPasien sebaiknya diberitahu bahwa timbulnya rasa tidak nyaman sangat mungkin/wajar terjadi dan ketidaknyamanan tersebut biasanya akan reda dalam satu atau dua hari. Pasien terkadang perlu menghubungi atau melakukan kunjungan ke klinik terkait dengan peningkatan rasa sakit, pembengkakan, atau tanda-tanda yang lain.4. Pemberian obat-obatan profilaksisPemberian obat analgesik ringan, NSAID, dan antibiotik dapat mengurangi gejala pasca perawatan endodontik.

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinyakasus flare-up sebagai berikut: 1. Pemilihan teknik instrumentasi dan pengambilan jaringan debris pada apikal yang adekuat.2. Penyelesaian prosedur kemo mekanis satu kali kunjungan.3. Penggunaan antimikroba intrakanal antar kunjungan.4. Tidak meninggalkan gigi terbuka untuk drainase. 5. Mempertahankan rantai aseptik selama prosedur intrakanal.

Kondisi klinis yang berhubungan denganFlare Up, diantaranya yaitu:a. Periodontitis apikal sekunder karena perawatanPeriodontitis apikal sekunder karena perawatan ini bisa terjadi pada gigi asimptomatik pada saat fase awal perawatan endodontik tapi gigi tersebut kemudian menjadi sensitif terhadap perkusi selama perawatan dilakukan. Penyebab utama yang paling sering terjadi dari kondisi ini yaitu karenaover instrumentationatauover medication,bisa juga dikarenakan ada debris yang tertekan masuk ke dalam jaringan periapikal.b. Pengambilan jaringan pulpa yang tidak sempurna pada kunjungan awalPada beberapa perawatan endodontik yang instan ataupun yang terburu-buru kemungkinan terjadi pulpektomi yang tidak sempurna sangat besar.Kondisi ini pada umumnya terjadi ketika jaringan pulpa sudah terinflamasi sebelumnya.c. Timbulnya periodontitis apikal kronis baru (phoenix abscess)Phoenix abscessadalah suatu kondisi yang terjadi pada gigi dengan pulpa yang sudah nekrosis serta terdapat lesi apikal yang asimptomatik.Penyebab dari kejadian ini diperkirakan karena adanya alterasi saluran akar selama intrumentasi dimana banyak bakteri yang aktif.Tanda dan gejala yang sering terjadi dari abses ini yaitu adanya mobilitas,tenderness, dan pembengkakan.d. Abses periapikal rekuren (kambuhan)Ini merupakan kondisi dimana sebuah gigi kembali mengalami abses periapikal akut setelah dilakukan perawatan gawat darurat. Pada beberapa kasus abses ini dapat kambuh lebih dari 1 kali, tergantung dari tingkat virulensi mikroorganisme dan juga tingkat resistensi tubuh pasien.

SistemPenegakanDiagnosisPasien yang dalam keadaan sakit akan memberikan informasi dan respons serba berlebihan dan tidak tepat. Mereka cenderung bingung dan cemas. Oleh karena itu,seorang dokter gigi harus tetap berpegang pada prinsip-prinsip dasar dan pendekatan yang sistematik agar diagnosis akurat. Agar sampai pada diagnosis yang tepat dan dapat menentukan sumber nyerinya, maka klinisi harus mendapatkan informasi yang tepat mengenai riwayat medis dan riwayat giginya; mengajukan pertanyaan mengenai riwayat, lokasi, keparahan, durasi, karakter dan stimuli yang menyebabkan timbulnya nyeri; melakukan pemeriksaan visual pada wajah, jaringan keras dan lunak rongga mulut; melakukan pemeriksaan intraoral; melakukan pengetesan pulpa; melakukan tes palpasi, tes perkusi dan melakukan pemeriksaan radiograf (Weine, 1996; Walton and Torabinejad, 2002).1. Riwayat Medis dan GigiSebelum memulai prosedur yang berkaitan dengan masalah yang harus ditanggulangi segera, riwayat medis dan giginya harus ditinjau terlebih dahulu. Jika pasien sudah pernah datang sebelumnya, riwayat medisnya sudah ada dan hanya perlu diperbaharui saja. Jika pasien baru, buatlah riwayat standarnya dengan lengkap. Riwayat gigi dapat dibuat lengkap atau seperlunya dulu yang meliputi pengumpulan data prosedur gigi yang telah dilakukan, kronologis gejala, dan menanyakan kepada pasien bagaimana komentar dokter gigi terakhir yang dikunjunginya (Ingle, 1985; Walton and Torabinejad, 2002).2. Pemeriksaan SubyektifPemeriksaan subyektif dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan riwayat penyakit, lokasi, keparahan, durasi, karakter dan stimulus yang menimbulkan nyeri. Nyeri yang timbul karena stimulus suhu dan menyebar, besar kemungkinan berasal dari pulpa. Nyeri yang terjadi pada waktu mastikasi atau ketika gigi berkontak dan jelas batasnya mungkin berasal dari periaspeks. Tiga faktor penting yang membentuk kualitas dan kuantitas nyeri adalah spontanitas, intensitas dan durasinya. Jika pasien mengeluhkan salah satu gejala ini, besar kemungkinan terdapat kelainan yang cukup signifikan. Pertanyaan yang hati-hati dan tajam akan mengorek informasi seputar sumber nyeri yang bisa berasal dari pulpa atau periradikuler. Seorang klinisi yang pandai akan mampu menetapkan diagnosissementara melalui pemeriksaan subyektif yang teliti sedangkan pemeriksaan obyektif dan radiograf digunakan untuk konfirmasi (Cohen and Burn, 1994; Weine, 1996; Walton and Torabinejad, 2002).3. Pemeriksaan ObyektifTes obyektif meliputi pemeriksaan wajah, jaringan keras dan lunak rongga mulut. Pemeriksaan visual meliputi observasi pembengkakan, pemeriksaan dengan kaca mulut dan sonde untuk melihat karies, ada tidaknya kerusakan restorasi, mahkota yang berubah warna, karies sekunder atau adanya fraktur. Tes periradikuler membantu mengidentifikasi inflamasi periradikuler sebagai asal nyeri, meliputi palpasi diatas apeks; tekanan dengan jari atau menggoyangkan gigi dan perkusi ringan dengan ujung gagang kaca mulut. Tes vitalitas pulpa tidak begitu bermanfaat pada pasien yang sedang menderita sakit akut karena dapat menimbulkan kembali rasa sakit yang dikeluhkan. Tes dingin, panas, elektrik dilakukan untuk memeriksa apakah gigi masih vital atau nekrosis (Cohen ang Burn, 1994; Walton and Torabinejad, 2002).4. Pemeriksaan PeriodontiumPemeriksaan jaringan periodontium perlu dilakukan dengan sonde periodontium (periodontal probe)untuk membedakan kasus endodontik atau periodontik. Abses periodontium dapat menstimuli gejala suatu abses apikalis akut. Pada abses periodontium lokal, pulpa biasanya masih vital dan terdapat poket yang terdeteksi. Sebaliknya, abses apikalis akut disebabkan oleh pulpa nekrosis. Abses-abses ini kadang-kadang berhubungan dengan sulkus sehingga sulkus menjadi dalam. Jika diagnosis bandingnya sukar ditentukan, tes kavitas mungkin dapat membantu mengidentifikasi status pulpa (Cohen and Burn, 1994; Walton and Torabinejad, 2002).5. Pemeriksaan RadiografPemeriksaan radiograf berguna dalam menentukan perawatan darurat yang tepat, memberikan banyak informasi mengenai ukuran, bentuk dan konfigurasi sistem saluran akar. Pemeriksaan radiograf mempunyai keterbatasan, penting diperhatikan bahwa lesi periradikuler mungkin ada, tetapi tidak terlihat pada gambar radiograf karena kepadatan tulang kortikal, struktur jaringan sekitarnya atau angulasi film. Demikian pula lesi yang terlihat pada film, ukuran radiolusensinya hanya sebagian dari ukuran kerusakan tulang sebenarnya (Bence, 1990, Cohen and Burn, 1994).

PerawatanFlare upKetika terjadiflare-up, cara mengatasinya adalah ,melalui 3 fase, yaitu: 1) secara psikologis, 2) perawatan terlokalisir, dan 3) farmakoterapi.1. Manajemen secara psikologisPasien sangat dimungkinkan dan dapat dimengerti akan kecewa dan terkejut dengan serangan nyeri atau pembengkakan yang dating tiba-tiba.Reassuranceadalah sebuah aspek yang sangat kritis bahkan mungkin yang terpenting dari perawatan ini. Pasien akan khawatir dan bahkan berasumsi bahwa perawatan telah gagal dan diperlukan ekstraksi. Dokter gigi harus menjelaskan bahwaflare-upmemang dapat terjadi dan dapat dirawat dengan baik. Kemudian, pasien harus dibuat nyaman dengan memutus rantai nyeri. Anestesi lokal yang baik juga merupakan salah satu hal yang penting dalam manajemen psikologis pasien.

2. Perawatan terlokalisirPenatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Vital dan Debridemen SempurnaKasus ini biasanya disebabkan oleh instrumentasi melebihi apeks akar (overinstrumentasi) yang mengakibatkan adanya trauma pada jaringan periapikal atau adanya debris yang terdorong ke dalam jaringan periapikaldaniritasi kimiawi dari larutan irigasi atau medikamen intrakanal. Pada kasus ini biasanya pasien merasa peka waktu mengunyah (Grossman; 1988; Walton and Torabinejad, 2002).Kasus ini mungkin bukan suatuflare-upmurni, yang dibutuhkan biasanya hanyalah menenangkan pasien dan memberikan resep analgetik ringan sampai sedang.Selain itu,saluran akar harus dibersihkan kembali secara hati-hati dengan irigasi berulang kali. Sebuahcotton pelletkering diletakkan yang kemudian diikuti dengan restorasi sementara. Rasa nyeri biasanya akan segera berkurang dengan cepat.Pada umumnya pembukaan gigi tidak akan menghasilkan apa-apa, nyeri akan menurun secara spontan.Flare-uptidak akan tercegah dengan kortikosteroid, baik diberikan secara intrakanal atau secara sistemis (Walton and Torabinejad, 2002).

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Vital dan Debridemen Tidak Sempurna.Debridenmen yang tidak sempurna akan meninggalkan jaringan yang kemudian terinflamasi dan menjadi iritan utama. Panjang kerja harus diperiksa ulang dan ditentukan kembali, kemudian saluran akar dibersihkan hati-hati dan lakukan irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit yang banyak. Keringkan saluran akar denganpaper pointkemudian diisi pasta kalsium hidroksida lalu tambal sementara. Bila perlu boleh diberi resep analgetik ringan atau sedang (Ingle, 1985; Walton and Torabinejad, 2002).

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Nekrosis tanpa PembengkakanGigi-geligi ini dapat mengalami abses apikal akut (flare-up) setelah kunjungan. Abses terbatas pada tulang dan biasanya sangat nyeri. Pasien dapat asimptomatik (jarang) atau simptomatik (sering) pada kunjungan sekarang. Pada kunjugan kegawatdaruratanflare-up, prosedur perawatan yang sama dilakukan.Gigi dibuka dan saluran akar dibersihkan kembali dan diirigasi dengan larutan natrium hipokhlorit. Saluran akar dikeringkan denganpaper point, kemudian diisi bahan medikasi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditutup tambalan sementara. Setelah kunjungan yang banyak, cenderung menjadi abses apikalis akut, pada kasus ini harus dilakukan drainasemelalui gigi. Drainase tersebut harus terus dilakukan sampai selesai. Kemudian saluran akardiirigasi dengan larutan natrium hipokhlorit. Biarkanrubber damdi tempatnya dan gigi tetap dalam keadaan terbuka, pasien dibiarkan istirahat tanpa nyeri selama 30 menit atau sampai drainasenya berhenti. Setelah itu keringkan saluran akar, letakkan pasta kalsium hidroksida dan tutup dengan tambalan sementara (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002).Jika tidak dilakukan drainase, saluran akar harus dibersihkan kembali, diirigasi, dimedikasi, dan ditutup.

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Nekrosis dengan PembengkakanGigi harus dibuka dan saluran akar harus dibersihkan kembali dan kemudian ditutup.Pada kasusdengan pembengkakan,paling baik ditangani dengan drainase, saluran akar harus dibersihkan dengan baik. Jika drainase melalui saluran akar tidak mencukupi, maka dilakukan insisi pada jaringan yang lunak dan berfluktuasi. Saluran akar harus dibiarkan terbuka dan lakukan debridemen, kemudian beri pasta kalsium hidroksida dan tutup tambalan sementara. Sebaiknya diberi resep antibiotik dan analgetik (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002).Pembengkakan yang tidak terlokalisir yang cepat menyebar ke dalam ruangan-ruangan dan pasien dengan infeksi sistemik memerlukan parameter tambahan. Perawatan mereka mungkin paling baik dilakukan oleh dokter gigi bedah mulut dan maksilofasial yang akan melakukan drainase ekstraoral dan bahkan mungkin menetapkan pasien untuk mondok.

3. Farmakoterapi Medikamen intrakanalTidak ada keuntungan yang diketahui dari meletakkan medikamen atau substansi lain dalam saluran akar untuk membantu menyembuhkanflare-up.Obat-obatan yang biasa digunakan umumnya berupa obat sistemik atau lokal. Medikasi intrakanal golongan fenol yang biasa digunakan adalah formokresol, CMCP, kresatin dan eugenol. Obat yang lain adalah kombinasi steroid dan kalsium hidroksida, tetapi tidak satupun obat-obat diatas dapat mencegah terjadinyaflare-upatau meredakan gejalaflare-up(Armilia, 2007). Anestesi lokalMemblok saraf sensoris untuk menghentikan rantai nyeri sangatlah penting. Anestesi lokal yang biasa digunakan adalah anestesi lokal yang kerjanya lama seperti etidokain atau bupivakain yang merupakan agen yang menghasilkan efek analgesik yang lebih lama. Pengobatan sistemikObat-obatan sistemik yang digunakan adalah analgesik, steroid, dan antibiotik.Golongan nonsteroid diindikasikan jika diinginkan adanya efek anti inflamasi atau analgetik. Golongan narkotik bermafaat dalam menimbulkan analgesia dan sedasi. Kombinasi suatu opioid dan bahan non steroid paling efektif bagi nyeri yang parah. Pembengkakan yang terlokalisasi tidak mengindikasikan kebutuhan antibiotik, yang diperlukan adalah drainase dengan insisi atau melalui saluran akar dandebridementyang sempurna dari saluran akar (Torabinejad dan Walton, 2002).NSAID menyediakan analgesik tapi mungkin lebih sedikit daripada efek antiinflamasinya pada kondisi akut ini. Untuk nyeri yang berat, pendekatan kombinasi adalah yang paling efektif. Sebuah opioid seperti tramadol,codeineatauoxycodone, dan sebuah agen non-steroidal bekerja beriringan. Sebuah kombinasi,flurbiprofen(100mg mengandung50mg tiap 6jam) dan tramadol (100mg tiap 6jam) terbukti efektif dalam mengatasi nyeri pada pasien kegawatdaruratan.Steroid, yang diminum dengan dosis tunggal (46mgdexamethasone) juga dapat berguna. Obat ini dapat mengontrol reaksi hipersensitivitas terkait imun. Pemberian antibiotik dapat membantu jika terdapat selulitis yang difus dan cepat menyebar ke dalam ruangan-ruangan wajah.

Manajemen penanganan kasus flare-up terdiri atas: 1) Instrumentasi ulangPanjang kerja harus diukur kembali untuk menyesuaikan panjang kerja yang sudah diukur sebelumnya, penetapan foramen apikal, dan membuang atau membersihkan debris, sisa jaringan dengan irigasi.2) Trepanasi kortikalTrepanasi diartikan sebagai tindakan penembusan tulang alveolar untuk melepaskan eksudat jaringan yang bermasalah, akan tetapi efektivitas dari prosedur ini masih kontroversial.3) Insisi dan DrainaseInsisi adalah pengirisan abses bagian paling terendah untuk pembuatan drainase. Prosedur insisi dan drainase ini dimaksudkan untuk membersihkan nanah, mikroorganisme dan produk-produk beracun dari jaringan periradikuler, selain itu untuk memungkinkan dekompresi terkait peningkatan tekanan jaringan.4) Obat-obatan intrakanalPenggunaan steroid intrakanal, obat anti-inflamasi non-steroid atau senyawa kortikosteroid-antibiotik telah terbukti mengurangi nyeri pasca pengobatan.5) Pengurangan oklusalGigi dengan rasa sakit pada saat menggigit dapat ditangani secara efektif dengan pengurangan oklusal sehingga dapat mengurangi nyeri pasca operasi.6) AntibiotikAntibiotik secara sistemik harus dibatasi untuk pasien yang menunjukkan tanda-tanda sistemik, seperti selulitis, demam, malaise, dan toksemia, contoh penicillin dan formokresol.7) Analgesik dan anti-inflamasiNon-Steroid Anti Inflamatory Drugs (NSAID) dan acetominophen telah terbukti sangat efektif untuk menghilangkan rasa sakit pada pulpa dan jaringan periradikuler.Contoh NSAID adalah Asam mefenamat dan Meklofenamat, Diklofenak, Ibuprofen, Fenbufen, Indometasin, Piroksisam dan Meloksisam.

Tindak Lanjut Perawatan PasienFlare UpPasienflare-upharus dikontak setiap hari sampai gejalanya hilang. Kontak dapat dilakukan melalui telepon. Pada pasien dengan masalah yang lebih serius atau pasien yang tidak sembuh, harus kembali ke dokter gigi lagi. Jika gejala timbul kembali dan tidak dapat dikendalikan, maka perlu dipertimbangan untuk merujuknya. Perawatan akhir dilakukan oleh spesialis mungkin meliputi obturasi yang diikuti dengan bedah apikal (Torabinejad dan Walton, 2009).

DAFTAR PUSTAKA

1. Howard LC and Captain Carol. Endodontic flare-up : incidence, etiology, prevention, diagnosis, and treatment. Clinical Update : NP dental school.2009 ; 31(8)2. Mittal R. Endodontic Flare Ups : an over view. J Oral Health Comm Dent 2010;4(3):67-713. Walton RE. 2002. Interappointment flare-ups: Incidence, Related Factors, Prevention, and Management.Endodontic Topics3: 67-76.4. Walton, R. and Torabinejad, M., 2002,Principle and Practice of Endodontics,2nded., Philadelphia : W.B. Saunders Co.weine, F.S., 1996,Endodontic Therapy5thed., St. Louis : Mosby Year Book. Inc.5. Bence R. 1990.Buku Pedoman Endodontik Klinik(terj.), 1sted. Universitas UI-press.Jakarta.6. Siqueira, J.F., Isabela N.R., Amauri F.,Andreia G. M., Sergio M. G., Julio C.M.O., 2002, Incidence of post operative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy,J Endod, 28, 457-460.7. Carrotte P. 2004. Endodontic Part 3. Treatment of Endodontic Emergenies.BDJ197:299-305.8. Grossman LI, OlietS,Del Rio CE. 1988.Endodontics Practice,11thed. Lea & Febiger. Philadelphia.9. Guttman JL. 1992.Problem Solving in Endodontics, Prevention, Identification and Management,2nded. Mosby Year Book. St Louis.10. Ingle JLdanBakland LK. 1985.Endodontics,3rded.Lea & Febiger. Philadelphia.11. Mardewi SKSA. 2003.Endodontologi, Kumpulan Naskah,Cetakan I. Hafizh.Jakarta.12. Milly A. 2007. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Endodontik,Makalah, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Bandung.13. Mor C, Rotstein I, Friedman S. 1992. Incidence of Interappointment Emergency Associated with Endodontic Therapy.J Endod;18:10, 509-511.14. Tarigan R..1994.Perawatan Pulpa Gigi (endodoti),Cetakan I, Jakarta : Widya Medika.15. Torabinejad,M., Walton,R.E., 2002,Endodontics: Principle and Practice, Saunders Elsevier, Missouri.