TUTORIAL KLINIK I

I. IDENTITAS

Nama : Tn. HW

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Salaman, Magelang

Tanggal Masuk ICU : 27 Juli 2015

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis tanggal 27 Juli 2015

Keluhan Utama : Nafas sesak dan berdebar - debar

Keluhan Tambahan : Perut kembung, kedua kaki bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RST dengan keluhan nafas sesak dan berdebar – debar sejak

10 hari SMRS. Sesak dada disertai sulit berkomunikasi sejak 10 hari smrs. Keluhan

nafas sesak ini terutama sehabis beraktivitas seperti sehabis mandi atau berjalan, dan

membaik dengan istirahat. Sesak napas sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu

namun belum mengganggu aktivitas sehingga belum kontrol ke dokter. Saat itu sesak

napasnya hilang timbul, paling lama muncul sekitar 15 menit lalu hilang dan kembali

muncul. Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah, dan sering terbangun pada

malam hari karena sesak. Untuk itu pasien tidur dengan diganjal 2 bantal.

Pasien juga mengeluhkan sesak dada disertai nyeri dada dengan skala 6,

pasien juga sering merasa jantung berdebar 3 tahun yang lalu yang dapat timbul saat

pasien beristirahat yang disertai mandi keringat, Terkadang pasien pusing dan

berjalan sempoyongan. Pasien juga mengeluhkan ada warna plak putih pada lidah dan

tenggorokannya sejak 1,5 bulan yang lalu. Sejak 1 minggu yang lalu pasien

1

merasakan kakinya bengkak dan bengkak tersebut tidak nyeri dan tidak kembali pada

penekanan. Tidak ada nyeri saat BAK, namun air kencing yg keluar sangat sedikit.

Saat ini pasien batuk tidak berdahak dirasakan  ±  sudah 3 minggu. Saat ini keluhan

sesak napas dirasakan hampir tiap hari, lamanya waktu saat kambuh adalah 45 menit

sehingga mengganggu pekerjaan berdagangnya pasien di warung dengan lamnanya

45 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Tekanan Darah tinggi (+) sejak 3 tahun yang lalu, Riwayat Infeksi

jamur di tenggorokan (+) sejak 1,5 bulan yang lalu , Riwayat Penyakit paru (+) sejak

1 tahun yang lalu.

Riwayat Sosial : Merokok sejak SMP dan sering minum alkohol sejak SMA

Riwayat Penggunaan Obat : Riwayat penggunaan ketokonazol, ranitidin, asam

mefenamat dan meloksikam.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu kandung meninggal terkena serangan jantung saat

umur 45 tahun.

III. PEMERIKSAAN FISIK

BB : 49 kg

TB : 160 cm

BMI : 19 (normoweight)

BREATHING (B1)

• Teeth : prostesis (-), gigi tonggos (-)

• Tongue : tampak oral thrush/plak putih, edema (-), hiperemis (-)

• Tumor : tidak ada

• Tonsil : T1- T1

• Trakea : letak ditengah

• Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran simetris, NT (-)

• Tempuro Mandibula Joint: mulut dapat dibuka sampai 4 jari

• Tortikolis vertebrae : (-)

• Malampati II: tampak palatum mole dan sebagian uvula

• Faring hiperemis (-)

2

• Laju Pernapasan : 40 x/menit cepat dan dangkal, Batuk (+), sesak (+),

nafas cuping hidung (+/+) oxygen rebreathing mask 8 lpm, Sp02 93%

• Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris statis dan dinamis,

retraksi intercostal (+/+)

• Palpasi : taktil fremitus kedua paru menurun, chest expansion simetris,

nyeri tekan (-), massa (-)

• Perkusi : sonor pada kedua paru

• Auskultasi : ronkhi +/+ di basal paru kanan kiri, vesikuler -/-, wheezing -/-

BLOOD (B2)

Tekanan Darah : 80/70 mmHg Nadi: 128x/menit

Mata : Konjungtiva anemis +/+ ; sklera ikterik -/-.

Peningkatan JVP : 5±3 cmH2O

Jantung

• Inspeksi : iktus cordis tampak

• Palpasi : iktus cordis kuat angkat

• Perkusi : ada pelebaran batas jantung (+)

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra (n: ICS II linea

parasternal dextra)

Batas kiri ICS : ICS VI linea axila anterior sinistra (n: ICS V kiri agak ke

medial linea midklavikularis kiri)

Batas kanan ICS : ICS V linea parasternal dextra (n: ICS III-IV kanan, linea

parasternalis dextra)

• Auskultasi : bunyi jantung S1 > S2 ireguler, gallop S3 (+), murmur (-).

Px.Lab (-)

BRAIN (B3)

• Kejang (-)

• Nistagmus (-), tes keseimbangan (-), tes pendengaran(-)

• Pemeriksaan fungsi luhur: GCS E4M6V5

3

• N. Cranialis (N.I, N.III, N.IV, N.VII, N.VIII, N.IX, N.X, N.XI, N.XII dalam batas

normal)

• N.II : pupil besar isokor ukuran 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya + / +

• N.V : sensasi nyeri (+), refleks kornea + / +, gerakan mengunyah (+)

• N.VI: Nistagmus - / -

• Refleks-refleks

Patologis

• Babinski (-)

• Chaddok (-)

Fisiologis

• Patella (+)

• Brachioradialis (+)

Meningeal sign

• Kaku kuduk (-)

BLADDER (B4)

• Terpasang kateter urin namun belum ada urin yang keluar

• Px. Lab (-)

BOWEL (B5)

• Mual (+), muntah (+)

• NGT (-)

• Pemeriksaan abdomen:

Inspeksi : tampak asites, dilatasi vena (-)

Palpasi : Hepar dan lien teraba.

Teraba hepar 4 jari dibawah arkus costae.

Terabal lien di scuffner 4

Perkusi : timpani (+). Redup di samping kanan dan kiri

abdomen.

Shifting dullness (+)

Auskultasi : BU (+) normal

4

• Px. Lab (-)

BONES (B6)

Ekstremitas Superior :

T : 36,2 Celcius

Akral dingin, kering, pucat

Capillary Refill Time : < 2 detik

Fraktur (-)

Deformitas (-)

Ekstremitas Inferior :

Pitting oedem ekstremitas inferior dextra sinistra (+)

T : 35,9 Celcius

Akral Dingin, Kering, Pucat

Capillary Refill Time : < 2 detik

Fraktur (-)

Deformitas (-)

IV. ASSESSMENT

Diagnosis : Observasi dispneu e.c Gagal Jantung Kongestif

Diagnosis Banding :

1. Jantung : Syok Kardiogenik, Gagal Jantung Kongestif, Infark Miocard

Akut, Penyakit Katup Jantung

2. Paru : Efusi Pleura, Bronkiektasis, Asma, Pneumonia, Pneumothorax,

PPOK

3. Penyakit Endokrin : Asidosis Metabolik

4. Psikiatri : Gangguan Panik, Psikosomatis

5. Upper airway obstruction : laryngeal disease, tracheal stenosis

5

V. PLANNING

B1 :

- Pertahankan oxygen rebreathing mask 8 lpm, monitor SpO2 & RR

- Posisi Head up 90 Derajat

B2 :

- Furosemid : 3 x 80 mg i.v

- Digoksin : 2 x 1,5 mg i.v

- captopril : 2 x 6,25 mg i.v

- Flukonazol : 2 x 2 mg i.v

- Ceftazidime : 3 x 1 gram i.v

- Ringer laktat 500 ml, 14 tpm

- Monitoring TD dan Nadi

- Rencana pemeriksaan darah lengkap, GDS

B3 :

- Monitoring GCS

B4 :

- Pertahankan DC, monitoring balance cairan dan urine, Rencana

periksa ureum, kreatinin.

B5 :

- Panzoprazole : 1 x 40 mg i.v

B6 :

- (-)

TUTORIAL KLINIK II6

Alloanamnesis tanggal 28 Juli 2015

Keluhan Utama : Nafas sesak dan berdebar - debar

Keluhan Tambahan : Perut kembung, kedua kaki bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RST dengan keluhan nafas sesak dan berdebar – debar sejak

10 hari SMRS. Sesak dada disertai sulit berkomunikasi sejak 10 hari smrs. Keluhan

nafas sesak ini terutama sehabis beraktivitas seperti sehabis mandi atau berjalan, dan

membaik dengan istirahat. Sesak napas sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu

namun belum mengganggu aktivitas sehingga belum kontrol ke dokter. Saat itu sesak

napasnya hilang timbul, paling lama muncul sekitar 15 menit lalu hilang dan kembali

muncul. Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah, dan sering terbangun pada

malam hari karena sesak. Untuk itu pasien tidur dengan diganjal 2 bantal.

Pasien juga mengeluhkan sesak dada disertai nyeri dada dengan skala 6,

pasien juga sering merasa jantung berdebar 3 tahun yang lalu yang dapat timbul saat

pasien beristirahat yang disertai mandi keringat, Terkadang pasien pusing dan

berjalan sempoyongan. Pasien juga mengeluhkan ada warna plak putih pada lidah dan

tenggorokannya sejak 1,5 bulan yang lalu. Sejak 1 minggu yang lalu pasien

merasakan kakinya bengkak dan bengkak tersebut tidak nyeri dan tidak kembali pada

penekanan. Tidak ada nyeri saat BAK, namun air kencing yg keluar sangat sedikit.

Saat ini pasien batuk tidak berdahak dirasakan  ±  sudah 3 minggu. Saat ini keluhan

sesak napas dirasakan hampir tiap hari, lamanya waktu saat kambuh adalah 45 menit

sehingga mengganggu pekerjaan berdagangnya pasien di warung dengan lamnanya

45 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Tekanan Darah tinggi (+) sejak 3 tahun yang lalu, Riwayat Infeksi

jamur di tenggorokan (+) sejak 1,5 bulan yang lalu , Riwayat Penyakit paru (+) sejak

1 tahun yang lalu.

Riwayat Sosial : Merokok sejak SMP dan sering minum alkohol sejak SMA

7

Riwayat Penggunaan Obat : Riwayat penggunaan ketokonazol, ranitidin, asam

mefenamat dan meloksikam.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu kandung meninggal terkena serangan jantung saat

umur 45 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

BB : 49 kg

TB : 160 cm

BMI : 19 (normoweight)

BREATHING (B1)

• Teeth : prostesis (-), gigi tonggos (-)

• Tongue : tampak oral thrush/plak putih, edema (-), hiperemis (-)

• Tumor : tidak ada

• Tonsil : T1- T1

• Trakea : letak ditengah

• Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran simetris, NT (-)

• Tempuro Mandibula Joint: mulut dapat dibuka sampai 4 jari

• Tortikolis vertebrae : (-)

• Malampati II: tampak palatum mole dan sebagian uvula

• Faring hiperemis (-)

• Laju Pernapasan : 50 x/menit cepat dan dangkal , Batuk (+), sesak (+),

nafas cuping hidung (+/+) oxygen rebreathing mask 8 lpm, Sp02 83%

• Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris statis dan dinamis,

retraksi intercostal (+/+)

• Palpasi : taktil fremitus kedua paru menurun, chest expansion simetris,

nyeri tekan (-), massa (-)

• Perkusi : sonor pada kedua paru

• Auskultasi : ronkhi +/+ di basal paru kanan kiri, vesikuler -/-, wheezing -/-

8

BLOOD (B2)

Tekanan Darah : 80/765 mmHg Nadi: 130x/menit

Mata : Konjungtiva anemis +/+ ; sklera ikterik -/-.

Peningkatan JVP : 5±3 cmH2O

Jantung

• Inspeksi : iktus cordis tampak

• Palpasi : iktus cordis kuat angkat

• Perkusi : ada pelebaran batas jantung (+)

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra (n: ICS II linea

parasternal dextra)

Batas kiri ICS : ICS VI linea axila anterior sinistra (n: ICS V kiri agak ke

medial linea midklavikularis kiri)

Batas kanan ICS : ICS V linea parasternal dextra (n: ICS III-IV kanan, linea

parasternalis dextra)

• Auskultasi : bunyi jantung S1 > S2 ireguler, gallop S3 (+), murmur (-).

• Hasil lab darah lengkap :

Limfosit : 0.6 K/uL (n: 1.0 K/uL)

MPV : 6.6 fL (n : 7.0 fL)

MCH : 34.1 pg (n : 26.0 pg)

MCV : 103.2 fL(n: 80.0 fL)

Hb : 9.3 g/dL (n : 9.3 d/L)

HCT : 28.2 % (n: 35.0%)

RBC : 2.73 M/uL (n : 4.00 M/uL)

Hasil EKG :

Suspected right ventrikel hypertrophy

Occasional premature ventricular complexes

Atrial fibrillation

Tachycardia

Right axis deviation

9

Slightly depressed ST segment (inferior)

Significant ST-segment depression (anterior)

Negative T-Wave (inferior, anterior)

BRAIN (B3)

• Kejang (-)

• Nistagmus (-), tes keseimbangan (-), tes pendengaran(-)

• Pemeriksaan fungsi luhur: GCS E4M6V5

• N. Cranialis (N.I, N.III, N.IV, N.VII, N.VIII, N.IX, N.X, N.XI, N.XII dalam batas

normal)

• N.II : pupil besar isokor ukuran 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya + / +

• N.V : sensasi nyeri (+), refleks kornea + / +, gerakan mengunyah (+)

• N.VI: Nistagmus - / -

• Refleks-refleks

Patologis

• Babinski (-)

• Chaddok (-)

Fisiologis

• Patella (+)

• Brachioradialis (+)

Meningeal sign

• Kaku kuduk (-)

BLADDER (B4)

• Terpasang kateter, volume urin 10 cc, kuning pekat

• Hasil lab:

- Ureum : 141 mg/dL (n: 8 – 50)

- Kreatinin : 3.9 mg/dL (n: 0 – 1.3)

BOWEL (B5)

• Mual (+), muntah (+)

• NGT (-)

10

• Pemeriksaan abdomen:

Inspeksi : tampak asites, dilatasi vena (-)

Palpasi : Hepar dan lien teraba.

Teraba hepar 4 jari dibawah arkus costae.

Terabal lien di scuffner 4

Perkusi : timpani (+). Redup di samping kanan dan kiri

abdomen.

Shifting dullness (+)

Auskultasi : BU (+) normal

BONES (B6)

Ekstremitas Superior :

T : 36,0 Celcius

Akral dingin, kering, pucat

Capillary Refill Time : < 2 detik

Fraktur (-)

Deformitas (-)

Ekstremitas Inferior :

Pitting oedem ekstremitas inferior dextra sinistra (+)

T : 36 Celcius

Akral Dingin, Kering, Pucat

Capillary Refill Time : < 2 detik

Fraktur (-)

Deformitas (-)

ASSESSMENT

Diagnosis : Syok Kardiogenik ec CHF

Diagnosis Banding :

Jantung : Infark Miocard Akut, Penyakit Katup Jantung

11

Paru : Efusi Pleura, Bronkiektasis, Asma, Pneumonia, Pneumothorax,

PPOK

Penyakit Endokrin : Asidosis Metabolik

Psikiatri : Gangguan Panik, Psikosomatis

Upper airway obstruction : laryngeal disease, tracheal stenosis

PLANNING

B1 :

- Pertahankan oxygen rebreathing mask 8 lpm, monitor SpO2 & RR

- Posisi Head up 90 Derajat

B2 :

- Furosemid : 3 x 80 mg i.v

- Digoksin : 2 x 1,5 mg i.v

- captopril : 2 x 6,25 mg i.v

- Flukonazol : 2 x 2 mg i.v

- Ceftazidime : 3 x 1 gram i.v

- Ringer laktat 500 ml, 14 tpm

- Monitoring TD dan Nadi

B3 :

- Monitoring GCS

B4 :

- Pertahankan DC, monitoring balance cairan dan urine

B5 :

- Panzoprazole : 1 x 40 mg i.v

B6 :

- (-)

Pada 28 Juli jam 10.00 Pasien mengalami cardiac arrest, telah dilakukan RJP 5 siklus

namun tidak berespon dan dinyatakan meninggal oleh dokter IGD.

12