Erupsi Obat Alergi

A. DefinisiErupsi obat alergi adalah manifestasi reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya secara sistemik. Yang dimaksud dengan obat adalah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, profilaksis, dan pengobatan.B. ImunopatogenesisReaksi kulit terhadap obat dapat terjadi secara imunologik maupun non-imunologik. Yang dimaksud dengan Erupsi Obat Alergi (EOA) adalah alergi terhadap obat yang terjadi melalui mekanisme imunologik. Hal ini terjadi setelah pemberian obat kepada penderita yang sudah memiliki hipersensitivitas terhadap obat tersebut. Biasanya obat itu berperan pada mulanya sebagai antigen yang tidak lengkap atau hapten disebabkan oleh berat molekulnya yang rendah.Terjadinya reaksi hipersensitivitas karena obat harus dimetabolisme terlebih dahulu menjadi produk yang secara kimia sifatnya reaktif. Secara umum metabolisme obat dapat dianggap sebagai satu bentuk proses detoksifikasi: yaitu obat dikonversi menjadi zat yang larut dalam air dan non polar sehingga mudah diekskresi.C. Klasifikasi1) Tipe IReaksi ini penting dan sering dijumpai. Pajanan pertama kali terhadap obat tidak menimbulkan reaksi yang merugikan, tetapi pajanan selanjutnya dapat menimbulkan reaksi. Antibodi yang terbentuk adalah IgE yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap sel mast dan basofil. Pada pemberian obat yang sama, antigen dapat menimbulkan perubahan berupa degranulasi sel mast dan basofil dengan dilepaskannya mediator-mediator antara lain histamin, serotonin, bradikidin, heparin, dan SRSA. Mediator-mediator ini mengakibatkan bermacam efek antara lain urtikaria hingga angioedema. Yang paling berbahaya adalah terjadinya syok anafilaktik. Penisilin merupakan contoh penyebab utama erupsi obat hipersensitivitas tipe cepat yang IgE-dependent.2) Tipe IIReaksi tipe ini disebabkan oleh obat (antigen) yang memerlukan penggabungan antara IgG dan IgM di permukaan sel. Hal ini menyebabkan efek sitolitik atau sitotoksik oleh sel efektor yang diperantarai komplemen. EOA yang berhubungan dengan tipe ini adalah purpura, bila sel sasarannya trombosit. Obat lain yang menyebabkan alergi tipe ini adalah penisilin, sefalosporin, strptomisin, klorpromazin, sulfonamida, analgesik, dan antipiretik.3) Tipe IIIReaksi ini ditandai oleh pembentukan kompleks antigen, antibodi (IgG dan IgM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen. Komplemen yang ddiaktifkan kemudian melepaskan berbagai mediator diantaranya enzim yang dapat merusak jaringan. Contohnya adalah penisilin, eritromisin, sulfonamid, salisilat, dan isoniazid.4) Tipe IVReaksi ini melibatkan limfosit, APC dan sel langerhans yang mempresentasikan antigen kepada limfosit T. Limfosit T yang tersensitisasi mengadakan reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat yaitu terjadi 12-48 jam setelah pajanan terhadap antigen. Contoh reaksi tipe ini adalah dermatitis kontak alergik.

D. DiagnosisDasar diagnosis erupsi obat alergik adalah sebagai berikut:1) Anamnesis yang teliti mengenai: Obat-obat yang didapat, jangan lupa menanyakan tentang jamu. Kelainan yang timbul secara akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat. Rasa gatal yang dapat disertai demam yang biasanya subfebris.2) Kelainan kulit yang ditemukan: Distribusi menyebar dan simetris, atau setempat. Bentuk kelainan yang timbul: eritema, urtikaria, purpura, eksantema, papul, eritrodermia, eritema nodusum.E. Gambaran KlinisGambaran klinis yang dapat muncul akibat eruspi obat alergik dapat bermacam-macam antara lain: Erupsi makulapapular atau morbiliformis Urtikaria dan angioedema Fixed Drug Eruption (FDE) Eritroderma (dermatitis eksfoliativa) Purpura Vaskulitis Reaksi fotoalergik Pustulosis eksantematosa generalisata akutF. Pengobatan1) Pengobatan secara sistemik KortikosteroidPemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan di RSCM FKUI adalah tablet prednison (5 mg). pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medika mentosa, purpura, eritema nodusum, eksantema fiksum, dan PEGA karena alergi obat, dosis standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10 mg prednison sehari. AntihistaminAntihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid.2) Pengobatan secara topikalPengobatan topika bergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Jika keadaan kering seperti pada eritema dan urtikaria dapat diberikan bedak,obat antipruritus, misalnya mentol 0,5-1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika keadaan membasah seperti pada dermatitis medikamentosa, perlu digunakan kompres, misalnya dengan larutan asam salisilat 1%.Pada bentuk purpura dan eritema nodusum tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum jika kelainan membasah dapati dikompres dan jika kering dapat diberi krim kortikosteroid. Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema menyeluruh dan skuamasi, dapat diberi salap lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.

Fixed Drug EruptionA. DefinisiFixed Drug Eruption (FDE) merupakan kelainan kulit yang ditandai oleh adanya satu atau lebih lesi eritema yang berbentuk bulat atau lonjong, berbatas tegas, biasanya disertai makula, papul, plak, patch, vesikel atau bula yang kemudian akan berubah meninggalkan penampakan hiperpigmentasi.Lesi yang terdapat pada FDE akan muncul ditempat yang sama jika terjadi paparan antigen untuk kali keberikutnya (mengkonsumsi obat yang menjadi penyebab untuk kali berikutnya). B. PatogenesisPada kelainan kulit Fixed Drug Eruption (FDE) terdapat suatu ciri yang khas yaitu lesi yang muncul adalah hasil dari reaktivasi dari lesi yang terdahulu pernah muncul, ditempat yang sama saat lesi tersebut muncul pertama kali. Patogenesis tentang terjadinya FDE sebenarnya belum jelas, ada banyak pemahaman yang berbeda untuk menjelaskan terjadinya FDE. Namun yang diyakini terlibat dalam proses patofisiologi FDE adalah sistem imunitas humoral.Penelitian terbaru menunjukkan bahwa sel T-memori (CD8) intra-epidermal menetap pada lesi dan akan bertahan sampai pada terjadinya re-aktivasi oleh paparan antigen (obat) berikutnya. Pada paparan berikutnya oleh antigen (obat) akan terjadi reaktivasi pada sel T epidermal yang akan menyebabkan reaksi dan menyebabkan kerusakan lapisan epidermis.

Gambar 1. Siklus pada reaksi obat yang menyebabkan lesi di kulitC. EtiologiPenyebab terjadinya Fixed Drug Eruption adalah obat yang dikonsumsi pasien sebelumnya. Awalnya FDE hanya disebabkan oleh sulfonamid, phenazone, dan tetrasiklin, namun seiring dengan perkembangan maka ditemuakan bahwa obat-obat lain juga terindikasi menyebabkan FDE. Jenis-jenis obat yang sering menjadi penyebab terjadinya FDE diantaranya adalah trimetoprim, furosemid, tetrasiklin, minosiklin, nistatin, barbiturat, pil kontrasepsi, natrium diklofenak, ciprofloxacin, ibuprofen, piroksikam, metronidazole, norfloxacin, nimesulide dan aspirin. Beberapa obat yang lain juga dapat menyebabkan terjadinya FDE.

Tabel 1. Obat yang dapat menyebabkan terjadinya Fixed Drug Eruption (FDE)

Tabel 1. Etiologi penyebab Fixed Drug EruptionD. Gambaran KlinisKelainan atau gambaran klinis yang mucul pada Fixed Drug Eruption (FDE) biasanya adalah berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular. Kemudian lesi ini akan meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama baru akan hilang, bahkan sering menetap. Dari namanya dapat pula disimpulkan bahwa kelainan akan timbul berkali-kali di tempat yang sama. Predileksi terjadinya lesi FDE adalah pada sekitar mulut, daerah bibir, dan di daerah penis pada laki-laki sehingga disangkan penyakit kelamin karena berupa erosi yang kadang-kadang cukup luas disertai eritema, dan rasa panas setempat.

FDE pada pengguna piroksikamPiroksikam merupakan salah satu obat Non Steroid Anti-Inflammation Drug (NSAID) dari golongan oksikam yang memiliki efek anti inflamasi, analgesik, antipiretik, antiplatelet. Piroksikam adalah inhibitor prostaglandin yang poten, namun juga dapat memberikan efek samping pada tubuh secara sistemik. Salah satu efek pada kulit akibat penggunaan piroksikam adalah terjadinya FDE. Gambaran pasien yang mengalami FDE akibat piroksikam misalnya dengan adanya lesi plak eritema, edema pada lidah, glans penis, dan pada kedua lengan.

Gambar 2. Lesi pada kedua lengan dan lidah pada pasien FDE akibat piroksikam FDE pada pengguna siprofloksasinSiprofloksasin adalah antibiotik spektrum luas yang merupakan golongan kuinolon. Siprofloksasin juga dapat menyebabkan terjadinya Fixed Drug Eruption (FDE). Pada kasus ditemukan lesi kulit plak/patch eritem akibat penggunaan Siprofloksasin.

Gambar 3. Lesi kulit pada FDE akibat penggunaan Ciprofloxacin

FDE pada pengguna nimesulideNimesulide adalah inhibitor COX yang sangat selektif terhadap COX-2. Obat ini sudah digunakan secara luas sebagai analgetik maupun antipiretik. Efek samping yang ditimbulkan obat ini biasanya berupa gangguan sistem gastrointestinal. Efek pada kulit juga ditemukan pada penggunaan nimesulide.12 Gambar 4. Lesi kulit pada Fixed Drug Eruption (FDE) akibat penggunaan Nimesulide

E. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergi adalah:1) Pemeriksaan in vivo Uji tempel (patch test) Uji tusuk (prick/scratch test) Uji provokasi (exposure test) 2) Pemeriksaan in vitro a. Yang diperantarai antibodi: Hemaglutinasi pasif Radio immunoassay Degranulasi basofil Tes fiksasi komplemen b. Yang diperantarai sel: Tes transformasi limfosit Leucocyte migration inhibition test Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis yang mendasari erupsi obat. Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya. Uji provokasi (exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat yang dicurigai adalah yang paling membantu untuk saat ini. Tetapi, risiko dari timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini harus dilakukan dengan cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko legalnya.F. DiagnosisDiagnosis dari Fixed Drug Eruption (FDE) dapat ditegakkan berdasarkan penampakan klinis yang ada pada pasien, perjalanan penyakit dan adanya reaktivasi lesi yang muncul saat mengkonsumsi obat yang diduga penyebab FDE pada pasien tersebut. Pada beberapa kasus dilakukan provokasi oral untuk menunjang diagnosis FDE namun banyak yang tidak mendukung provokasi oral karena berisiko menimbulkan reaksi obat yang serius. Patch testing adalah salah satu pemeriksaan alternatif yang disarankan, namun hanya hasil yang positif yang menunjang diagnosis FDE.Patch testing harus dilakukan dengan sangat memperhatikan hal berikut ini agar hasil yang ditunjukkan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis FDE. Pertama, patch testing harus dilakukan pada lesi, karena jika dilakukan bukan pada tempat munculnya lesi kemungkinan akan menunjukkan hasil negatif. Kedua, waktu pemeriksaan patch testing ini harus paling tidak 2 minggu setelah resolusi lesi. Ketiga, patch testing direkomendasikan menggunakan obat asli/original dan bukan obat komersial karena memungkinkan diperoleh hasil yang negatif jika menggunakan obat komersial/paten. Keempat, hasil negatif palsu jga dapat ditemukan pada patch testing yang menggunakan obat dengan konsentrasi yang terlalu rendah. Umumnya obat akan dicampur dengan petrolatum (10-20%) atau dilarutkan dengan air pada konsentrasi yang sama.Saat obat yang dicurigai sebagai penyebab FDE kemudian telah di periksa dengan patch testing dan diperoleh hasil positif, kemudian adanya lesi yang berulang di tempat yang sama dirasakan telah cukup menjadi bukti untuk menyatakan Fixed Drug Eruption (FDE).G. Diagnosis BandingAda beberapa penyakit yang menunjukkan gejala yang mirip dengan FDE. Pada lesi di area genital maka penting untuk membedakan FDE dengan reaktivasi lesi herpes, dan reaksi akibat sengatan arthropoda. Gambaran lesi yang multipel perlu dibedakan dengan sindrom Steven-Johnson, toxic epidermal necrolysis. Sedangkan lesi pada oral penting untuk dibedakan dengan stomatitis dan eritema multiformis.H. PengobatanDasar pengobatan Fixed Drug Eruption (FDE) adalah sama untuk pengobatan Erupsi Obat Alergik (EOA). Dapat melalui cara sistemik maupun topikal. Pada pengobatan secara sistemik, dapat menggunakan kortikosteroid dan antihistamin. Sedangkan secara topikal dapat menggunakan bedak salisilat 2% untuk keadaan yang kering ataupun kompres dengan larutan asam salisilat 1% untuk keadaan yang basah.Pada FDE bisa terdapat lesi yang erosif maupun yang tidak erosif. Pada lesiyang tidak erosif dapat digunakan preparat kortikosteroid topikal. Sedangkan pada lesi yang erosif dapat digunakan fucidic acid (Fusidin) atau mupirocin (Bactroban) dan ditutup hingga terjadi re-epitelisasi. Bercak hiperpigmentasi yang ditinggalkan lesi akan lama untuk hilang oleh karena itu perlu edukasi untuk mencegah terpapar sinar matahari secara berlebihan dan penggunaan sun-block.I. PrognosisPada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya diketahui dan disingkirkan. Namun bercak hiperpigmentasi akibat lesi yang sulit untuk hilang.

RESEPR/ cetirizine X S 1 dd 1R/ metil prednisolon 4mg X S 2 dd 1R/ fusone I Innerson 1 2x1