fisionya
DESCRIPTION
fisionyaTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIBADAN LAYANAN UMUM DAERAHRUMAH SAKIT SEKARWANGIINSTALASI RAWAT JALANJl.Siliwangi No.49 telp. 0266 531117, 531261, 536596 Fax.0266-531646 Cibadak Sukabumi
NRM :
Nama Pasien :
TTL :
BB : Kg: TB : cm
Status :
ESESMEN FISIOTERAPI-BELLS PALSYAlamat :
Fisiotherapis :
Dokter Perujuk :Telp : HP :
Diagnosa Medis :E-Mail :
Kontak Terdekat :
ESESMENHari: Tanggal: / /
Mohon diisi dengan tanda(v )1.KONDISI UMUM :
2.INSPEKSI
Simetri Wajah :
. Alis mataKanan lebih tinggi ( )Kiri lebih tinggi ( )Simetris ( )
. Kelopak mata
. Cuping hidung
. Sudut Mulut
Miring ke kanan ( )Miring ke kiri ( )Simetris ( )
Air mata menetesYa ( )
Air liur menetesYa ( )
Gerakan involunter tick facialYa ( )
3.PALPASI
Nyeri tekan
Spasme otot wajah
4.TES KHUSUS
Tes Sensorik
Tes Motorik : Skala UGO FISCH *Mohon diisi dengan tanda( v)*
Lima (5) posisi pemeriksaanDiam = 20 ( )Mengerutkan dahi = 10 ( )Menutup mata = 30 ( )Tersenyum = 30 ( )Bersiul = 10 ( )
Empat (4) skala penilaian0% = Nol, asimetri komplit, tak ada gerak volunteer ( )30% = Buruk, kesembuhan ke arah asimetri ( )70% = Cukup, kesembuhan parsial ke arah simetri ( )100% = Normal, simetris komplit ( )
Kesimpulan nilai akhir (jumlah skor dari 5 aspek penilaian) :
5. HASIL PERIKSAAN PENUNJANG
6. URUTAN MASALAH FISIOTERAPI
7.PROGRAM FISIOTERAPI
8.CATATAN
NRM :
Nama Pasien :
TTL :
BB : Kg: TB : cm
Status :
ESESMEN FISIOTERAPI-BELLS PALSYAlamat :
Fisiotherapis :
Dokter Perujuk :Telp : HP :
Diagnosa Medis :E-Mail :
Kontak Terdekat :
Hari: Tanggal: / /
Mohon diisi dengan tanda(v )1.KONDISI UMUM :
2.INSPEKSI
Tes Sensorik
Tes Motorik : Skala UGO FISCH
Lima (5) posisi pemeriksaanDiam = 20 ( )Mengerutkan dahi = 10 ( )Menutup mata = 30 ( )Tersenyum = 30 ( )Bersiul = 10 ( )
Empat (4) skala penilaian0% = Nol, asimetri komplit, tak ada gerak volunteer ( )30% = Buruk, kesembuhan ke arah asimetri ( )70% = Cukup, kesembuhan parsial ke arah simetri ( )100% = Normal, simetris komplit ( )
Kesimpulan nilai akhir (jumlah skor dari 5 aspek penilaian) :
3.URUTAN MASALAH FISIOTERAPI
4.PROGRAM FISIOTERAPI
5.KESIMPULAN HASIL FISIOTERAPI
KEMBALI KE DOKTER :
YA ( )
TIDAK ( )
NRM :
Nama Pasien :
TTL :
BB : Kg: TB : cm
Status :
ESESMEN FISIOTERAPI-MANAJEMEN NYERIAlamat :
Fisiotherapis :
Dokter Perujuk :Telp : HP :
Diagnosa Medis :E-Mail :
Kontak Terdekat :
ESESMENHari: Tanggal: / /
Level of principal dermatomes
C5 ClaviclesT10 Level of umbilicusC5, 6, 7 Lateral parts of upper limbsT12 Inguinal or groin regions C8, 11 Media sidesof upper limbL1,2,3,4 Anterior and inner surfaces of lower limbs C6 ThumbL4,5, S1 FootC6, 7, 8 HandL4 Medial side of great toeC8 Ring and little figersS1,2 L5 Posteror and outer surfaces of lower limbsT4 Level of nipplesS2,3,4 Perineum 1.KONDISI UMUM
2.INSPEKSI
3.PALPASI
SENDIGERAKANLGS AktifLGS PasifMMTsinMMTdxNyeri GerakAkhir Gerak
sindxsindxsindxsindx
5.TES KHUSUS
6.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
7.URUTAN MASALAH FISIOTERAPI
8.PROGRAM FISIOTERAPI
9.CATATAN
NRM :
Nama Pasien :
TTL :
BB : Kg: TB : cm
Status :
ESESMEN FISIOTERAPI-BELLS PALSYAlamat :
Fisiotherapis :
Dokter Perujuk :Telp : HP :
Diagnosa Medis :E-Mail :
Kontak Terdekat :
Hari: Tanggal: / /
Mohon diisi dengan tanda(v )1.KONDISI UMUM :
2.ESESMEN
Nyeri Nilai Skala VAS
LGS Hasil Pengukuran dengan Goniometer
Kekuatan otot Nilai MMT
3.TES KHUSUS
Test Laseque (+) (-)
Test 3 Dimensi (+) (-)
Tes Provokasi
Kompresi (+) (-) Traksi (+) (-)
3.URUTAN MASALAH FISIOTERAPI
4.PROGRAM FISIOTERAPI
5.KESIMPULAN HASIL FISIOTERAPI
KEMBALI KE DOKTER :
YA ( )
TIDAK ( )
NRM :
Nama Pasien :
TTL :
BB : Kg: TB : cm
Status :
ESESMEN FISIOTERAPI-BELLS PALSYAlamat :
Fisiotherapis :
Dokter Perujuk :Telp : HP :
Diagnosa Medis :E-Mail :
Kontak Terdekat :
ESESMEN
Hari: Tanggal: / /
Mohon diisi dengan tanda(v )1.KONDISI UMUM :
2.INSPEKSI- Mohon diisi dengan tanda ( )
Warna KulitNormal ( ) Pucat ( ) Kebiruan / Sianosis ( )
Pola NapasNormal ( ) Cepat dangkal ( ) Lambat- dangkal ( ) Lambat dalam ( )
RR Kali / menit
Postur
Bentuk DadaNormal ( ) Pectus Excavatum ( ) pectus Carinatum ( )
Produktifitas BatukYa ( ) Tidak ( ) Tidak dapat dinilai ( )
Warna Sputum
Menggunakan otot bantu pernapasanYa ( ) Tidak ( )
Wheezing ( ) Ronkhi ( )
3.Palpasi
Nyeri
Fremitus
Spasme
4.TES KHUSUS
Auskultasi
Spirometri
5.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN :
6.URUTAN MASALAH FISIOTERAPI
7.PROGRAM FISIOTERAPI
8.CATATAN
NRM :
Nama Pasien :
TTL :
BB : Kg: TB : cm
Status :
ESESMEN FISIOTERAPI-BELLS PALSYAlamat :
Fisiotherapis :
Dokter Perujuk :Telp : HP :
Diagnosa Medis :E-Mail :
Kontak Terdekat :
Hari: Tanggal: / /Mohon diisi dengan tanda (v )1.KONDISI UMUM :
2.ESESMEN
Pola napasNormal ( ) Cepat dangkal ( ) Lambat dangkal ( ) Lambat dalam ( )
RR Kali/ menit
Produktifitas BatukYa ( ) Tidak ( ) Tidak dapat di nilai ( )
Menggunakan otot bantu pernapasan
Wheezing ( ) Ronkhi ( )Ya ( ) Tidak ( )
Fremitus
3.TES KHUSUS
Auskultasi
Spirometri
3.URUTAN MASALAH FISIOTERAPI
4.PROGRAM FISIOTERAPI
5.KESIMPULAN HASIL FISIOTERAPI
KEMBALI KE DOKTER :
YA ( )
TIDAK ( )
ASUHAN KEBIDAANAN
A. PENGKAJIAN
Nama Ibu / Suami :NOMOR REKAM MEDIKTanggal Pengkajian:
Umur Ibu / Suami :Jam :
Pekerjaan :Nama Bidan :
Alamat :Poliklinik KEBIDANANParaf :
1. Keluhan Utama Waktu MasukDikirim Oleh : Dengan Keterangan / Surat :
Keluhan Utama : .................................................... ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Riwayat Menstruasi Dan Konstrasepsi
Menarche: Sirkulasi Haid: hari, Lama: hari, Disminorrhoe
HPHT: TP:
Kontra sepsi yang lalu: Jenis: Lama:
3. Riwayat
NoKehamilanJenis PersalinanTempatPenolongNifasAnakKet
JKBBUmur
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Umur Kehamilan: mg ANC di Berapoa Kali:
Imunisasi TT: Kali Keluhan Selama Kehamilan:
5. Riwayat Penyakit yang Diderita Klien Atau Keluarga
6. Riwayat Psikososial