Fisiologi PostPartumBAB II

PEMBAHASANA.    Sistem Reproduksi1.      Uterus

  Proses involusiProses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut

involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.

Pada akhir tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm di bawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama iengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu (kira-kira sebesar grapefruit (jeruk asam) dan beratnya kira-kira 1000 g.

Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kmang lebih 1 cm di atas umbilikus. Dalam reberapa hari kemudian, perubahan involusi berlangsung dengan cepat. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari pascapartum keenam fundus normal akan berada di pertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis. Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9 pascapartum.

Uterus, yang pada waktu hamil penuh beratnya 11 kali berat sebelum hamil, berinvolusi menjadi kira-kira 500 g (1 lb) 1 minggu setelah melahirkan dan 350 g (11 sampai 12 ons) 2 minggu setelah lahir. Seminggu setelah melahirkan uterus berada di dalam panggul sejati lagi. Pada minggu keenam, beratnya menjadi 50 sampai 60 g.

Peningkatan kadar estrogen dan progesteron bertanggung jawab untuk pertumbuhan masif uterus selama masa hamil. Pertumbuhan uterus prenatal tergantung pada hiperplasia, peningkatan jumlah sel-sel otot, dan hipertrofi, pembesaran sel-sel yang sudah ada. Pada masa pascapartum penurunan kadar hormon-hormon ini menyebabkan terjadinya autolisis, perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil menetap. Inilah penyebab ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil.

Subinvolusi ialah kegagalan uterus untuk kembali pada keadaan tidak hamil. Penyebab subinvolusi yang paling sering ialah tertahannya fragmen plasenta dan infeksi.

  KontraksiIntensitas kontraksi uterus meningkat secara ber-makna segera setelah bayi lahir,

diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hemostasis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh darah intramio-metrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pemben-tukan bekuan. Hormon oksigen yang dilepas dan kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah, dan membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin (Pitosin) secara intravena atau intramuskular diberikan segera setelah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya, dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin.

  Tempat Plasenta

Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, konstriksi vaskular dan trombosis menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur. Pertumbuhan endometrium ke atas menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik dan mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuhan luka. Proses penyem-buhan yang unik ini memampukan endometriummenjalankan siklusnya seperti biasa dan memungkin-kan implantasi dan plasentasi untuk kehamilari di masa yang akan datang. Regenerasi endometrium selesai pada akhir minggu ketiga masa pascapartum, kecuali pada bekas tempat plasenta. Regenerasi pada tempat ini biasanya tidak selesai sampai enam minggu setelah melahirkan.

  LokiaRabas uterus yang keluar setelah bayi lahir seringkali disebut lokia, mula-mula

berwarna merah, kemudian berubah menjadi merah tua atau merah coklat. Rabas ini dapat mengandung bekuan darah kecil. Selama dua jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar uterus tidak boleh lebih dari jumlah maksima! keluar selama menstruasi. Setelah waktu terserbut aliran lokia yang keluar harus semakin berkurang.

Lokia rubra terutama mengandung dan debris   desidua   serta   debris   trofoblastik. menyembur, menjadi merah muda atau coklat setelah 3 sampai 4 hari (lokia serosa). Lokia serosa terdiri dari darah lama (old blood), serum, leukosit dan debris jaringan. Sekitar 10 hari setelah bayi, lahir warna cairan ini menjadi kuning sampai putih (lokia alba) mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum, dan bakteri. Lokia alba bisa bertahan selama dua sampai enam minggu setelah bayi lahir.

Pengkajian   jumlah   aliran   lokia   berdasarkanobservasi tampon perineum sulit dilakukan. Jacobson(1985) menganjurkan suatu metode untuk memperkirakan   kehilangan   darah   pascapartum   secarasubjektif dengan  mengkaji jumlah  cairan  yangmenodai tampon perineum. Caramengukur lokia yang obyektif ialah dengan menimbang tampon perineum sebelum dipakai dan setelahdi lepas. Setiap peningkatan berat sebesar satu gramsetara dengan sekitar satu mililiter darah. Seluruhperkiraan cairan lokia tidak akurat bila faktor waktu tidak    dipertimbangkan.    Seorang   wanita   yangmengganti satu tampon perineum dalam waktu satu jam atau kurang mengeluarkan lebih banyak darahdaripada wanita yang mengganti tampon setelah 8 jam.

Apabila wanita mendapat pengobatan oksitosin,tanpa memandang cara pemberiannya, lokia yangmengalir biasanya sedikit sampai efek obat hilang.Setelah operasi sesaria, jumlah lokia yang keluarbiasanva lebih sedikit. Cairan lokia biasanya meningkat jika klien melakukan ambulasi dan menyusui.Setelah berbaring di tempat tidur selama kurun waktuyang lama, wanita dapat mengeluarkan semburandari saat ia berdiri, tetapi hal ini tidak sama denganperdarahan.

Lokia rubra yang menetap pada awal periode pascapartum menunjukkan perdarahan berlanjut sebagai akibat fragmen plasenta atau membran yang tertinggal. Terjadinya perdarahan ulang setelah hari ke 10 pascapartum menandakan adanya perdarahan padabekas tempat plasenta yang mulai memulih. Namun, setelah 3 sampai 4 minggu, perdarahan mungkin disebabkan oleh infeksi atau subinvolusi. Lokia serosa atau lokia alba yang berlanjut bisa menandakan endometritis, terutama jika disertai demam, rasa sakit, atau nyeri tekan pada abdomen yang dihubungkan dengan pengeluaran cairan. Bau lokia menyerupai bau cairan menstruasi; bau yang tidak sedap biasanya menandakan infeksi.

Perlu diingat bahwa tidak semua perdarahan pervaginam pascapartum adalah lokia. Sumber umum lain ialah laserasi vagina atau serviks yang tidak diperbaiki dan perdarahan bukan lokia.

2.      ServiksServiks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. Delapanbelas (18) jam

pascapartum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis, dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan. Ektoserviks (bagian serviks yang menonjol ke vagina) terlihat memar dan ada sedikit laserasi kecil-kondisi yang optimal untuk perkembangan infeksi. Muara serviks, yang berdila-tasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. Dua jari mungkin masih dapat dimasukkan ke dalam muara serviks pada hari ke-4 sampai ke-6 pascapartum, tetapi hanya tangkai kuret terkecil yang dapat dimasukkan pada akhir minggu ke-2. Muara serviks eksterna tidak akan berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang seperti suatu celah, sering disebut seperti mulut ikan. Laktasi menunda produksi estrogen yang mempengaruhi mukus dan mukosa.

Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak pernah kembali keadaan sebelum hamil (nulipara) yang berupa lubang kecil seperti mata jarum; serviks hanya kembali pada keadaan tidak-hamil yang berupa lubang yang sudah sembuh, tertutup tapi berbentuk celah. Dengan demikian, os servisis wanita yang sudah pernah melahirkan merupakan salah satu tanda yang menunjukkan riwayat kelahiran bayi lewat vagina.

3.      Vulva dan vaginaVulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar

selamaproses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak-hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

Himen mengalami ruptur pada saat melahirkan bayi per vaginam dan yang ter-sisa hanya sisa-sisa kulit yang disebut karunkulae mirtiformis.

Orifisium vagina biasanya tetap sedikit membuka setelah wanita tersebut melahirkan anak.

4.      PerineumSegera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang

oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada postnatal hari ke-5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum melahirkan (nulipara.)

Relaksasi dasar panggul dan otot-otot abdomen juga dapat bertahan.

5.      Topangan Otot PanggulStruktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan

masalah ginekologi dapat timbul di kemudian hari. Jaringan penopang dasar panggul yang terobek atau teregang saat ibu melahirkan memerlukan waktu sampai enam bulan untuk kembali ke tonus semula. Istilah relaksasi panggul berhubungan dengan pemanjangan dan melemahnya topangan permukaan struktur panggul. Struktur ini terdiri atas uterus, dinding vagina posterior atas, uretra, kandung kemih, dan rektum. Walaupun relaksasi dapat terjadi pada setiap wanita, tetapi biasanya merupakan komplikasi langsung yang timbul terlambat akibat melahirkan

B.     Sistem Endokrin1.      Hormon plasenta

Selama  periode  pascapartum,  terjadi  perubahan hormon yang besar. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon-hormon  vane diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon human placental lactogen (hPL), estrogen, dan kortissol,sertaplacental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga   kadar gula darah menurun secara yang bermakna pada masa puerperium Ibu diabetik biasanya membutuhkan insulin dalam jumlah yang jauh lebih kecil selama beberapa hari Karena perubahan hormon normal ini membuat masa puerperium menjadi suatu periode transisi untuk metabolisme karbohidrat, interpretasi tes toleransi glukosa lebih sulit pada saat ini.

Kadar estrogen dan progesteron menurun secaramencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya dicapai kira-kira satu minggu pascapartum. Penurunan kadar estrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstraseluler berlebih yang terakumulasi selama masa hamil. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkar dan lebih tinggi daripada wanita yang menvusui pada pascapartum hari ke-17 (Bowes, 1991).

2.      Hormon hipofisis dan fungsi ovariumWaktu dimulainya  ovulasi  dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak menyusui

berbeda. Kadarprolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Karena kadar follicle-stimulating hormone (FSH) terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui, disimpulkan ovarium tidak berespons terhadap stimuli -FSH ketika kadar prolaktin meningkat (Bowes, 1991)

Kadar   prolaktin   meningkat   secara   progresif  sepanjang masa hamil. Pada wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan (Bowes, 1991). Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan tambahan yang    diberikan.    Perbedaan    individual    dalamkekuatan   mengisap    kemungkinan   juga    mempengaruhi kadar prolaktin. Hal ini memperjelas bukti bahwa menyusui bukanlah bentuk KB  (Kelurga Berencana) yang baik. Setelah melahirkan, wanita tidak menyusui mengalami penurunan kadar prolaktif  mencapai rentang sebelum hamil dalam dua minggu.

Pada wanita tidak menyusui, ovulasi terjadi dini yakni dalam 27 hari setelah melahirkan, dengan waktu rata-rata 70 sampai 75 hari.  Pada wanita menyusui, waktu rata-rata terjadinya ovulasi sekitar 190  hari  (Bowes,   1991).   Di  antara  wanita yang menyusui, 15% mengalami menstruasi dalam enam ninggu dan 45% dalam 12 minggu. Di antara wanita yang tidak menyusui, 40% mengalami menstruasi dalam enam minggu, 65% dalam 12 minggu, dan 90% dalam 24 minggu. Pada wanita menyusui, 80% siklus menstruasi pertama tidak mengandung ovum (anovulatory). Pada wanita tidak menyusui, 50% siklus pertama tidak mengandung ovum (Scott, dkk; 1990).

Cairan menstruasi pertama setelah melahirkan biasanya lebih banyak daripada normal. Dalam tiga sampai empat siklus, jumlah cairan menstruasi wanita kembali seperti sebelum hamil.

C.    AbdomenApabila wanita  berdiri  di  hari  pertama  setelahmelahirkan, abdomennya akan

menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil.Dalam dua minggu setelah melahirkan, dinding abdomen wanita itu akan rileks. Diperlukan sekitar enam minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaansebelum hamil. Kulit memperoleh kembali

elastisitasnya tetapi sejumlah kecil stria menetap. Pengembalian tonus otot bergantung kepada kondisi tonussebelum hamil, latihan fisik yang tepat, dan jumlahdan jaringan lemak. Pada keadaan tertentu, dengan atautanpa ketegangan yang berlebihan, seperti bayi besar atau hamil  kembar,   otot-otot  dinding  abdomen memisah, suatu keadaan yang dinamai diastasis rekti abdominis. Apabila menetap, defek ini dapat dirasa mengganggu pada wanita, tetapi penanganan melalui upaya bedah jarang dibutuhkan. Seiring perjalanan waktu, defek tersebut menjadi kurang terlihat.

D.    Sistem UrinariusPerubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan

peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira-kira dua sampai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil (Cunningham, dkk; 1993). Pada sebagian kecil wanita, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

1.      Komponen urin

Glikosuria ginjal yang diinduksi oleh kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu menyusui merupakan hal yang normal. BUN (blood urea nitrogen), yang meningkat selama masa pascapartum, merupa kan akibat otolisis uterus yang berinvolusi Pemecahan kelebihan protein di dalam sel otot uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (+1) selama satu sampai dua hari setelah wanita melahirkan. Hal ini terjadi pada sekitar 50% wanita. Asetonuria bisa terjadi pada wanita yang tidak mengalami komplikasi persalinan atau setelah suatu persalinan yang lama dan disertai dehidrasi.

2.      Diuresis pascapartum

Dalam 12 jam setelah melahirkan, ibu mulai mem-buang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama ia hamil. Salah satu mekanisme untuk mengu-rangi cairan yang teretensi selama masa hamil ialah diaforesis luas, terutama pada malam hari, selama dua sampai tiga hari pertama setelah melahirkan. Diuresis pascapartum, yang disebabkan oleh penu-runan kadar estrogen, hilangnya peningkatan te-kanan vena pada tungkai bawah, dan hilangnya penmgkatan volume darah akibat kehamilan, meru-pakan mekanisme lain tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urine menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama masa pascapartum. Pengeluaran kelebihan cairan yang tertimbun selama hamil kadang-kadang disebut kebalikan metabolisme air pada masa hamil(reversal of the water metabolism of pregnancy).

3.      Uretra dan kandung kemih

Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali disertai daerah-daerah kecil hemoragi. Pengambilan urine dengan cara bersih atau melalui kateter sering menun-jukkan adanya trauma pada kandung kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema.

Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anestesi menyebabkan keinginan untuk ber-kemih menurun. Selain itu, rasa nyeri pada panggul yang hmbul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi vagina, atau episiotomi menurunkan atau mengubah refleks berkemih. Penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum, bisa menyebabkan distensi kandung kemih. Distensi kandung

kemih yang muncul segera setelah wanita melahirkan dapat menyebabkan per-darahan berlebih karena keadaan ini bisa meng-hambat uterus berkontraksi dengan baik. Pada masa pascapartum tahap lanjut, distensi yang berlebihan mi dapat menyebabkan kandung kemih lebih peka terhadap infeksi sehingga mengganggu proses berkemih normal (Cunningham, dkk, 1993)..Apabila terjadi distensi berlebih pada kandung kemih dalam jangka waktu lama, dinding kandung kemih dapat mengalami kerusakan lebih lanjut (atoni). Dengan mengosongkan kandung kemih secara adekuat, tonus kandung kemih biasanya akan pulih kembali dalam lima sampai tujuh hari setelah bayi lahir.

E.     Sistem Pencernaan

1.      Nafsu makanIbu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengonsumsi

makanan ringan! Setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anes-tesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah yang biasa dikonsumsi disertai konsumsi camilan yang sering sering ditemukan.

2.      MotilitasSecara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu

yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anestesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal

3.      DefekasiBuang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu

melahirkan. Keadaan mi bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi. Ibu seringkali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya di perineum akibat episiotomi laserasi, atau hemoroid. Kebiasaan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali ke normal

F.     PayudaraKonsentrasi hormon yang menstimulasi perkem-bangan payudara selama wanita

hamil (estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, prolaktin, krotisol, dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Waktu yang dibutuhkan hormon-hormon ini untuk kembali ke kadar sebelum hamil sebagian ditentukan oleh apakah ibu menyusui atau tidak.

1.      Ibu tidak menyusuiPayudara biasanya teraba nodular (pada wanita tidak hamil teraba granular).

Nodularitasnya bersifat bilateral dan difus.Apabila wanita memilih untuk tidak menyusui dan tidak menggunakan obat

antilaktogenik, kadar prolaktin akan turun dengan cepat. Sekresi dan ekskresi kolostrum menetap selama beberapa hari pertama setelah wanita melahirkan. Pada jaringan payudara beberapa wanita, saat palpasi dilakukan pada hari kedua dan ketiga, dapat ditemukan adanya nyeri seiring dimulainya produksi susu. Pada hari ketiga atau keempat pascapartum bisa terjadi pembengkakan (engorgement). Payudara teregang (bengkak), keras, nyeri bila ditekan, dan hangat jika diraba (kongesti pembuluh darah menimbulkan rasa hangat). Distensi payudara terutama disebabkan oleh kongesti sementara vena dan pembuluh limfatik, bukan akibat penimbunan air susu. Air susu dapat dikeluarkan dari puting. Jaringan payudara di aksila (tail of Spence) dan jaringan payudara atau puting tambahan juga bisa terlibat. Pembengkakan dapat hilang dengan sendirinya dan rasa tidak nyaman biasanya berkurang dalam 24 sampai 36 jam. Apabila bayi belum mengisap (atau dihentikan), laktasi ber-henti dalam beberapa hari sampai satu minggu.

2.      Ibu yang menyusui

Ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan), tetapi kantong susu yang terisi berubah posisi dari hari ke hari. Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan, yakni kolostrum, dikeluarkan dari payudara. Setelah laktasi dimulai, payudara teraba hangat dan keras ketika disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama sekitar 48 jam. Susu putih kebiruan (tampak seperti susu skim) dapat dikeluarkan dari puting susu. Puting susu harus diperiksa untuk dikaji erektilitasnya, sebagai kebalikan dari inversi, dan untuk menemukan apakah ada fisura atau keretakan.

G.    Sistem Kardiovaskuler1.      Volume darah

Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (edema fisiologis). Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum hamil.

Hipervolemia yang diakibatkan kehamilan (peningkatan sekurang-kurangnya 40% lebih dari volume tidak hamil) menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi kehilangan darah saat melahirkan. Banyak ibu kehilangan 300 sampai 400 ml darah sewaktu melahirkan bayi tunggal pervaginam atau sekitar dua kali lipat jumlah ini pada saat operasi sesaria.

Penyesuaian pembuluh darah maternal setelah melahirkan berlangsung dramatis dan cepat. Respons wanita dalam menghadapi kehilangan darah selama masa pascapartum dini berbeda dari respons wanita tidak hamil. Tiga perubahan fisiologis pascapartum yang melindungi wanita: (1) hilangnya sirkulasi uteroplasenta yang mengurangi ukuran pembuluh darah maternal 10% sampai 15%, (2) hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus vasodilatasi, dan (3) terjadinya mobilisasi air ekstra-vaskular yang disimpan selama wanita hamil. Oleh karena itu, syok hipovolemik biasanya tidak terjadi pada kehilangan darah normal.

2.      Curah jantungDenyut jantung, volume sekuncup, dan curah jantung meningkat sepanjang masa

hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30 sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum. Nilai ini meningkat pada semua jenis kelahiran atau semua pema-kaian konduksi anestesia (Bowes, 1991). Data mengenai kembalinya hemodinamika jantung secara pasti ke kadar normal tidak tersedia, tetapi nilai curah jantung normal ditemukan, bila pemeriksaan dilakukan 8 sampai 10 minggu setelah wanita melahirkan (Bowes, 1991).

3.      Tanda-tanda vitalBeberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat, jika wanita dalam keadaan normal.

Peningkatan kecil sementara, baik peningkatan tekanan darah sistol maupun diastol dapat timbul dan berlangsung selama sekitar empat hari setelah wanita melahirkan (Bowes, 1991) (Tabel 16-2). Fungsi pernapasan kembali ke fungsi saat wanita tidak hamil pada bulan keenam setelah wanita melahirkan. Setelah rahim kosong, diafragma menurun, aksis jantung kembali normal dan impuls titik maksimum (point of maximum impulse [PM/jj dan EKG kembali normal.Tabel. Tanda Vital Setelah Melahirkan

Temuan Normal Deviasi dari Nilai dan Penyebab yang Mungkin

1.      TEMPERATURSelama 24 jam pertama dapat meningkat sampai 38 derajat Celsius sebagai akibat efek dehidrasi persalinan. Setelah 24 jam wanita harus tidak demam.

2.      DENYUT NADIDenyut nadi dan volume sekuncup serta curah jantung tetap tinggi selama jam pertama setelah bayi lahir. Kemudian mulai menurun dengan frekuensi yang tidak diketahui. Pada minggu ke-8 sampai ke-10 setelah melahirkan, denyut nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil.

3.      PERNAPASANPernapasan harus berada dalam rentang normal sebelum melahirkan

4.      TEKANAN  DARAHTekanan darah sedikit berubah atau menetap. Hipotensi ortostatik, yang diindikasikan oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera setelah berdiri, dapat timbul dalam 48 jam pertama. Hal ini merupakan akibat pembengkakan limpa yang terjadi setelah wanita melahirkan

Diagnosis sepsis puerperal baru dipikirkan, jika suhutubuh ibu meningkat sampai 38°C (100,4°F) setelah 24 jam pertama setelah bayi lahir dan terjadi lagi atau menetap selama dua hari. Kemungkinan lain ialah mastitis, endometritis, infeksi saluran kemih, dan infeksi sistemik.Frekuensi denyut nadi yang cepat atau semakin meningkat dapat menunjukkan hipovolemia akibat perdarahan.

Hipoventilasi bisa terjadi setelah blok subaraknoid tinggi yang tidak lazim.

Tekanan darah yang rendah atau menurun bisa menunjukkan hipovolemia akibat perdarahan. Akan tetapi, ini merupakan tanda yang lambat munculnya. Gejala lain perdarahan biasanya membuat staf waspada. Tekanan darah yang semakin meningkat bisa disebabkan pemakaian vasopresor atau bbat oksitoksik secara berlebihan. Karena hipertensi akibat kehamilan (PIH) dapat menetap atau timbul pertama kali pada pascapartum, evaluasi rutin tekanan darah perlu dilakukan.   Apabila wanita mengeluh nyeri kepala, penyebab hipertensi harus disingkirkan   sebelum wanita diberi analgesia. Apabila tekanan darah meningkat, wanita dianjurkan untuk tetap di tempat tidur dan dokter diberi tahu.

4.      Komponen darah

  Hematokrit dan hemoglobinSelama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih besar

daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada hari ketiga sampai hari ketujuh pascapartum. Tidak ada SDM yang rusak selama masa pascapartum, tetapi semua kelebihan SDM akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia SDM tersebut. Waktu yang pasti kapan volume SDM kembali ke nilai sebelum hamil tidak diketahui, tetapi volume ini berada dalam batas normal saat dikaji 8 minggu setelah melahirkan (Bowes, 1991).

  Hitung sel darah putih

Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Selama 10 sampai 12 hari pertama setelah bayi lahir, nilai leukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3 merupakan hal yang umum. Neutrofil merupakan sel darah putih yang paling banyak. Keberadaan leukositosis disertai peningkatan normal laju endap darah merah dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut selama waktu ini.

  Faktor koagulasiFaktor-faktor pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat selama masa hamil dan

tetap meningkat pada awal puerperium. Keadaan hiperkoagulasi, yang bisa diiringi kerusakan pembuluh darah dan imobilitas, mengakibatkan peningkatan risiko trom-boembolisme, terutama setelah wanita melahirkan secara sesaria. Aktivitas fibrinolitik juga meningkatselama beberapa hari pertama setelah bayi lahir (Bowes, 1991). Faktor I, II, VIII, IX, dan X menurun dalam beberapa hari untuk mencapai kadar sebelum hamil. Produk pemecahan fibrin, yang kemungkinan dilepaskan dari bekas tempat plasenta juga dapat ditemukan dalam darah maternal.

5.      Varises Varises di tungkai dan di sekitar anus (hemoroid) sering dijumpai pada wanita hamil.

Varises, bahkan varises vulva yang jarang dijumpai, akan mengecil dengan cepat setelah bayi lahir. Operasi varises tidak dipertimbangkan selama masa hamil. Regresi total atau mendekati total diharapkan terjadi setelah melahirkan.

H.    Sistem NeurologiPerubahan neurologis selama puerperium merupakan kebalikan adaptasi neurologis

yang terjadi saat wanita hamil dan disebabkan trauma yang dialami wanita saat bersalin dan melahirkan.

Rasa tidak nyaman neurologis yang diinduksi kehamilan akan menghilang setelah wanita melahirkan. Eliminasi edema fisiologis melalui diuresis setelah bayi lahir menghilangkan sindromcarpal tunnel dengan mengurangi kompresi saraf median. Rasa baal dan kesemutan (tingling)periodik pada jari yang dialami 5% wanita hamil biasanya hilang setelah anak lahir, kecuali jika mengangkat dan memindah-kan bayi memperburuk keadaan. Nyeri kepala memerlukan pemeriksaan yang cermat. Nyeri kepala pascapartum bisa disebabkan berbagai keadaan, termasuk hipertensi akibat kehamilan (PIH), stres, dan kebocoran cairan serebrospinalis ke dalam ruang ekstradural selama jarum epidural diletakkan di tulang punggung untuk anestesia. Lama nyeri kepala bervariasi dari satu sampai tiga hari sampai beberapa minggu, tergantung pada penyebab dan efektivitas pengobatan.

I.       Sistem MuskuloskeletalAdaptasi sistem muskuloskeletal ibu yang terjadi selama masa hamil berlangsung

secara terbalik pada masa pascapartum. Adaptasi ini mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu keenam sampai ke-8 setelah wanita melahirkan. Akan tetapi, walaupun semua sendi lain kembali ke keadaan normal sebelum hamil, kaki wanita tidak mengalami perubahan setelah melahirkan. Wanita yang baru menjadi ibu akan memerlukan sepatu yang ukuran-nya lebih besar

J.      Sistem IntegumenKloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang  saat   kehamilan 

berakhir. Hiperpig mentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Pada beberapa wanita, pigmentasi pada daerah tersebut akan menetap. Kulit yang

meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar, tetapi tidak hilang seluruhnya.

Kelainan pembuluh darah seperti spider angioma (nevi), eritema palmar, dan epulis biasanya berkurang sebagai respons terhadap penurunan kadar estrogen setelah kehamilan berakhir. Pada beberapa wanita spider nevi menetap.

Rambut halus yang tumbuh dengan lebat pada waktu hamil biasanya akan menghilang setelah wanita melahirkan, tetapi rambut kasar yang timbul sewaktu hamil biasanya akan menetap. Konsistensi dan kekuatan kuku akan kembali pada keadaan sebelum hamil.

Diaforesis  ialah perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumenK.    Perubahan Psikologis

Perubahan yang mendadak dan dramatis pada status hormonal menyebabkan ibu yang berada dalam masa nifas menjadi sen-sitifterhadap faktor-faktor yang dalam keadaan normal mampu diatasinya. Di samping perubahan hormonal, cadangan fisiknya sering sudah terkuras oleh tuntutan kehamil-an serta persalinan, keadaan kurang tidur, lingkungan yang asing baginya dan oleh kecemasannya akan bayi, suami atau anak-anaknya yang lain. Tubuhnya mungkin pula tidak memberikan respon yang baik terhadap obat-obat yang asing baginya seperti preparat analgesik narkotik yang diberikan pada persalinan.

Depresi ringan, yang dalam bahasa Inggris dikenal dengan istilah '4th day blues(kemurungan hari keempat),' sering terjadi dan.banyak ibu yang baru pertama kali mempunyai anak mendapatkan dirinya menangis, paling tidak satu kali, hanya kare-na masalah yang sering sepele. Sebagian ibu merasa tidak berdaya dalam waktu yang singkat, namun perasaan ini umumnya akan menghilang setelah kepercayaan pada diri mereka dan bayinya tumbuh. Apabiladepresi atau insomnia bertahan lebih dari 1 atau 2 hari, pasien harus dirujuk ke bagian psikiatri untuk menyingkirkan kemungkinan psikosis nifas.