Postpartum Hemorrhage

Nama : Ny. TUmur : 35thnAlamat : Diro trambakbayoTanggal masuk : 28/9/12 jam 2130

Identitas pasien

Anamnesis

Pasien kiriman BPS Azizah dengan keterangan rupture portio. Pasien postpartum spontan jam 1700 di BPS Azizah dengan BBL 3800g, sehat. Jam 2000 pasien mengalami perdarahan banyak dari jalan lahir, pada saat bidan mengetahui terjadi perdarahan banyak, ibu diinfus cairan RL, masuk 4 platbot, oxytocin 2A(20IU), methergin 1A, dibawa ke RSS.

Riw. Obs: P2A0 1. 2005, aterm persalinan spontan 2100 g, laki-laki 2. baru ini, aterm persalinan spontan 3800g, laki-

laki

RPD: DM (-), HT(-), asma (-), penyakit jantung (-)

RPK: DM(-), HT(-), asma (-), penyakit jantung (-)

Riw pernikahan: nikah 1x 12 thn yll; dengan suami 40 thn.

Px

KU: lemas, CM VS: TD 80/60 R 20 T 36.5 N 115 Px general: CA(+), sklera icteric (-), leher dbn, dada, jantung, paru-paru, perut, hati dbn,

anggota extremitas atas bawah dbn. Px abdomen: supel, NT (-), MT(-), TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi bagus. Px dalam: v/u tenang, dinding vagina terlihat luka puncak vagina telah terjahit,

pada perineum luka 1 cm tidak terjahit, mengalir darah dijahit, tampak portio laserasi di arah jam 1100 dijahit, corpus uteri setinggi 3 jari bawah pusat, darah (+)

Lab: Hb 9.6 (12.0 - 16.0) PPT 15.6 (11.4-16.3) APTT 30.5 (22.5-37) HCT 27.3% (37-47) Blood loss : 900 (20% of BB 60kg – 4.2L)

Syok hypovolemik grade II, perdarahan postpartum dini karena laserasi serviks dan perineum, P2A0

Dx

Tx

O2 3L/min cairan infus 2 jalur, jalur pertama RL + oxytocin

1A + methergin 1A tetesan cepat, jalur kedua RL tetesan cepat.

Hecting serviks dan perineum, pasang kateter urin.

Evaluasi perdarahan vagina, methergin 1 A, drip Jam 2230, KU sadar, baik, TD 110/60, N 88, R 20,

palpasi abdomen supel, NT (-), MT (-), kontraksi uterus kuat, perdarahan vagina minimal, terpasang tampon vagina

Dx: syok hypovolemik teratasi, perdarahan postpartum dini, laserasi jalan lahir, postpartum spontan, P2A0

Tx: Amoxicilin 3x500 Asam mefenemat 3x500 Metronidazole 3x500 SF 2x1 Balans cairan R/ Lepas tampon besok pagi iv jalur 1 RL + oxy 20tpm Jalur 2 RL 20tpm Evaluasi vital sign, kontraksi uterus dan

perdarahan vagina.

Pembahasan

Perdarahan jalan lahir dapat terjadi pada antepartum atau postpartum. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yg terjadi setelah mgg ke-20 kehamilan.

DDx:- abruptio placenta- placenta previa- Uterine rupture- Genital tract lesion - Lain-lain

DefinitionPost partum hemorrhage (PPH) is defined

as blood loss of more than 500 mL following vaginal delivery or more than 1000 mL following cesarean delivery (Baskett, 1999).

early or primary PPH : A loss of these amounts within 24 hours of delivery

late or secondary PPH: if they occur 24 hours after delivery

How can we measure the blood loss?Blood Volume

Loss (mL)Blood Pressure Symptoms and

SignsDegree of

shock

500 – 1000 (10 – 15%)

Normal Palpitation, tachycardia, dizziness

Compensated (I)

1000 – 1500 (15 – 25%)

Slightly fall (80 – 100 mm Hg)

Weakness, tachycardia, sweating

Mild (II)

1500 – 2000 (25 – 35%)

Moderate fall (70 – 80 mm Hg)

Restlessness, pallor, oligouria

Moderate (III)

2000 – 3000 (35 – 50%)

Markedly fall (50 – 70 mm Hg)

Collapse, air hunger, anuria

Severe (IV)

Manajemen Syok Hypovolemik

Elevate legsA: open Airway

B: 100% O2, intubation if neededC: Circulation with iv line

2-4L crystalloid in 20-30 minutesOr 2 IV line free flow

Or 10-20cc/kg q 2-10 mins (bolus)

Dopamine/ dobutamine after inadequate resuscitation

Transfusion if - Continue blood loss, Hb <10

- bleeding stop but Hb <7

Manajemen Postpartum

1. Penilaian faktor risiko terjadinya perdarahan post partum

2. manajemen aktif kala III pemberian oksitosin rutin terbukti mencegah perdarahan post partum sampai > 40%

3. Setelah plasenta lahir, segera cek kelengkapan plasenta dan periksa jalan lahir untuk melihat adanya laserasi jalan lahir

4. Inisiasi Menyusu Dini

Proses etiologi Faktor risiko klinik

Kontraksi uterus abnormal (tonus)

Uterus over distendedOtot uterus kelelahanInfeksi intra amnionKelainan bentuk uterus

Polihidramnion, gemelli, makrosomiaPersalinan cepat, lama, paritas tinggiDemam, KPDFibroid, PP, Anomali uteri

Retensi produk konsepsi (tisue) Retensi produk kehamilanPlasenta abnormalRetensi kotiledon/suksenturiataRetensi jendalan darah

Plasenta tidak lengkapOperasi uterus sebelumnyaParitas tinggiPlasenta abnormal pd USGAtonia uteri

Trauma saluran genital (trauma)

Laserasi serviks, vagina, perineumPelebaran robekan pada SCRuptur uteriInversi uteri

Persalinan presipitatus, operatifMalposisi, kepala masuk panggulOperasi uterus sebelumnyaParitas tinggi, plasenta di fundus

Koagulasi abnormal (trombin) Penyakit hemofilia, von WillebrandtPenyakit selama hamil: ITP, trombositopenia dg preeklamsia, DIC (preeklamsia, IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli cairan amnion)Terapi antikoagulan

Riwayat koagulopati dan peny hatiLebam, TD naik, fetal death, demam, AL, PAP, kolaps tiba-tibaRiwayat penjendalan darah

Manajement PPH

1. Penanganan komponen I : resusitasi cairan dan memberikan oksigen

2. Penanganan komponen 2 : atasi penyebab

Komponen 1

1.Pemberian oksigen, bila tersedia dapat menggunakan NRM (non rebreathable mask).

2.Pasang kateter foley.

3.Pasang infus dua jalur dengan abocath 14G

4.Ambil darah untuk sampel darah (cross match) dan minta bantuan salah satu keluarga untuk segera ke PMI

5. Lakukan resusitasi cairan kristaloid (RL) dengan cepat (Ingat bahwa kehilangan darah sebanyak 1 L harus diganti dengan cairan kristaloid sebanyak 3 L)

6. Jika perdarahan diperkirakan lebih dari 1500 mL, begitu kondisi lebih stabil segera dirujuk

7. Lakukan kontak dengan tempat rujukan sehingga tempat rujukan dapat mempersiapkan tindakan yang akan dilakukan

8. Perhatikan dengan baik kesadaran pasien, nadi, tekanan darah dan urine output

Komponen 2

Perdarahan post partum dini

Nilai kontraksi uterus

Kontraksi kuat

Kontraksi lemah

Sisa plasenta Trauma

Gangguan koagulasi Penanganan

atonia uteri

Lakukan eksplorasi

Lakukan eksplorasi

Tidak ada sisa plasenta atau trauma

Kesimpulan Penanganan kasus ini cukup adekuat

kerana tindakan resusitasi cairan dan pemberian antibiotika sbg prophilaxis telah dilakukan.

Penanganan 4T adalah baik: tonus, tissue, trauma, thrombosis. Pada pasien ini tiada kelainan koagulopati dan tonus kontraksi uterus kuat.

TERIMA KASIH

Cara menggunakan kondom kateter

1. Dengan cara aseptik, kateter karet steril dimasukkan ke dalam kondom dan diikatkan pada ujung kondom dengan benang (gambar 1)

2. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter foley kontinu

3. Masukkan kondom tersebut ke dalam cavum uteri (gambar 2)

3. Bagian luar kateter dihubungkan dengan selang infus dan segera guyur dengan 25 – 500 mL normal saline

4. Observasi perdarahan, bila perdarahan berkurang, penambahan salin distop dan ujung luar kateter dilipat dan diikat dengan karet

5. Kontraksi uterus tetap dipertahankan dengan drip oksitosin minimal sampai 6 jam setelah prosedur

6. Kondom kateter dipertahankan posisinya dengan memasukkan kasa padat ke dalam vagina dan baru diambil 24-48 jam kemudian dengan cara menyedot salin secara perlahan dalam waktu 10-15 menit

7. Pasien diberi antibiotika intravena dengan amoxicillin [500 mg/6 jam] + metronidazole [500 mg /8 jam] + gentamicin [80 mg /8 jam] selama 7 hari

Penanganan Atonia Uteri

1. lakukan masase dan pemberian oksitosin. Oksitosin dapat diberikan 5-U i.v. bolus, atau 20 U dalam 1 L RL diguyur atau 10 U langsung ke dalam myometrium

2. Kosongkan kandung kencing

3.Kompresi bimanual interna/eksterna: bisa mengurangi perdarahan walaupun dalam kondisi kontraksi uterus tetap lembek memberi kesempatan resusitasi untuk mengganti darah yang keluar

4.Memakai uterotonika lain: metil ergometrin 200 or 250 mcg i.m. .Dosis maximal 1.25 mg.

5.Lakukan tamponade uterus: masukkan gulungan kasa padat ke dalam cavum uteri atau dengan kondom kateter bila ada. Ambil kembali tampon/kondom setelah 24 – 36 jam

Manajemen Retensi Plasenta/Sisa Plasenta

1. Lakukan manual plasenta bila plasenta belum lahir tetap dilakukan pemberian uterotonika pada saat kita melakukan manual plasenta minta asisten mengecek kelengkapan plasenta sementara kita mengecek kontraksi uterus dan melakukan masase

2. Jika plasenta sudah lahir dan kontraksi uterus tetap lembek lakukan eksplorasi kavum uteri penanganan atonia uteri

Manajemen trauma pada jalan lahir

1.Trauma pada jalan lahir harus dicurigai bila terjadi perdarahan post partum tetapi kontraksi uterus tetap baik segera inspeksi vagina dan serviks dengan bantuan klem ovarium

2.Gunakan benang yang dapat diabsorbsi dan jahitan continuous interlocking dan gunakan jarum tapered untuk repair kecuali untuk kulit perineum gunakan jarum cutting

3. INGAT !! Laserasi pada puncak vagina atau laserasi pada serviks yang memanjang ke atas harus dicurigai mengenai uterus atau mengenai ligamentum latum atau menyebabkan hematoma retroperitoneal

Manajemen koagulopati

1. Bila eksplorasi berhasil menyingkirkan kemungkinan ruptur uteri dan retensi sisa plsaenta perdarahan dari jalan lahir dengan kontraksi uterus yang baik mungkin disebabkan defek koagulasi

2. Terapi dengan tranfusi faktor pembekuan (FFP dan atau trombosit)