BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N.M.

Usia : 39 tahun

Alamat : Jl. Raya Condet Gg. Bawti No. 60

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Sunda

Masuk Rumah Sakit : 4 Maret 2015

II. DATA DASAR

i. ANAMNESA

Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 4 Maret 2015 Pukul 11.00 WIB.

Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 7 jam sebelum

masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan : Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 30 minggu. Ini merupakan kehamilan keempat pasien.

Sebelumnya pasien pernah mengalami keguguran satu kali sehingga jumlah

anak saat ini berjumlah dua anak. Kehamilan pertama, lahir anak pertama pada

tahun 2000, dengan persalinan normal, berjenis kelamin perempuan, dan berat

badan lahir 2700 gram. Kehamilan kedua pada tahun 2008 mengalami

keguguran dan dilakukan tindakan kuret. Kehamilan ketiga, lahir anak kedua

pada tahun 2009, dengan persalinan normal, berjenis kelamin perempuan, dan

berat badan lahir 4000 gram. Hari pertama haid terakhir pasien adalah tanggal

20 Juli 2014, sehingga taksiran persalinan pasien adalah pada tanggal 27 April

2015. Pasien pernah melakukan tes kehamilan dengan tes pack, sekitar bulan

September tahun 2014, namun pasien lupa tanggalnya. Tes kehamilan itu

dilakukan di rumah pasien dan hasilnya positif. Pasien melakukan

pemeriksaan kehamilan secara rutin dengan bidan di dekat rumah.

Pemeriksaan kehamilan dilakukan biasanya setiap bulan sekali. Pasien

mendapatkan vitamin, penambah darah dan kalsium dari bidan.

Pasien datang ke rumah sakit Polri dengan keluhan utama keluar darah

dari jalan lahir sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar

berwarna merah segar, tidak terdapat gumpalan, dengan banyaknya darah

yang keluar kurang lebih 1 softex tidak penuh. Keluhan mulas saat keluarnya

perdarahan disangkal. Pasien mengaku sedikit keluar lendir warna putih, tidak

berbau, dan lendir tersebut bercampur dengan darah yang keluar. Pasien

mengaku pada kehamilan ini belum pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya. Pasien juga mengaku belum mengkonsumsi obat apapun untuk

keluhannya ini. Pasien menyangkal adanya keluar rembesan air dari jalan lahir

dan menyangkal adanya penggunaan pencuci vagina.

Ibu mengatakan gerakan janin maish akttif. Tidak terdapat riwayat trauma

selama kehamilan ini. Riwayat berhubungan seksual terakhir adalah pada 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat nyeri, tidak keluar darah

baik sebelum maupun setelah melakukan hubungan seksual.

Pasien menyangkal adanya demam selama hamil. Pasien menyangkal

adanya tekanan darah tinggi selama hamil. Pasien menyangkal adanya keluhan

saat BAK dan BAB.

Pola makan pasien teratur selama kehamilan yaitu 3-4 kali sehari.

Makanan yang dikonsumsi setiap harinya adalah nasi dan lauk pauk. Kenaikan

berat badan pasien sebelum hamil hingga kontrol terakhir adalah 7 kg. Berat

badan sebelum hamil 43 kg, berat badan usia kehamilan 30 minggu adalah 50

kg.

Riwayat Menstruasi:

Menarche : 12 tahun

Siklus Haid : teratur

Panjang Siklus : 28-30 hari

Durasi Haid : 7 hari/siklus

Jumlah pembalut : penuh, 3-4 kali ganti pembalut/hari

Nyeri : -

HPHT : 20 Juli 2014

Riwayat Ginekologi :

Keputihan hanya saat menjelang menstruasi, tidak pernah dalam

jumlah terlalu banyak, tidak berwarna kuning hijau, dan tidak berbau.

Riwayat Obstetri: G4P2A1 dengan kehamilan 30 minggu

Anak 1: Perempuan dengan berat badan lahir 2700 gram, dengan persalinan

normal pada tahun 2000, dengan bidan di dekat rumah.

Anak 2: Abortus pada tahun 2008, dilakukan tindakan kuret.

Anak 3: Perempuan dengan berat badan lahir 4000 gram, dengan persalinan

normal pada tahun 2009, dengan bidan di dekat rumah.

Anak 4: Hamil ini.

Kehamilan Sekarang:

1. HPHT : 20 Juli 2014

2. Usia Kehamilan :

30 minggu berdasarkan HPHT

3. Taksiran Persalinan : 27 April 2015

4. Morning Sickness : tidak ada

5. Tanggal/ Hasil Tes Kehamilan :

Ibu mengaku lupa tanggal, sekitar bulan September, di rumah, hasil

positif.

6. Tanggal/ Hasil Pap Smear terakhir : tidak pernah

7. Masalah antenatal :

Ini merupakan kehamilan keempat pasien. Pasien selalu rutin

kontrol ke bidan. Biasanya kontrol kehamilan setiap satu bulan

sekali. Pasien mendapat vitamin, penambah darah dan kalsium dari

bidan. Pasien menyangkal meminum obat-obatan lain selama

kehamilan ini. Tidak terdapat keluhan selama kehamilan ini. Tidak

terdapat darah tinggi selama kehamilan. Penyakit selama

kehamilan disangkal pasien.

Riwayat Kontrasepsi:

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi baik berupa pil maupun

suntikan.

Riwayat Seksual dan Marital:

Jumlah pasangan: 1

Usia Pernikahan: 23 tahun

Dispareunia : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat asma : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Operasi:

Pasien menyangkal adanya riwayat operasi.

Riwayat Sosial:

Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, tidak

mengonsumsi obat-obatan terlarang.

ii. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Baik

Kesadaran Compos mentis

Tanda Vital

- Tekanan Darah 110/70 mmHg

- Frekuensi Pernafasan 20x/ menit

- Nadi 72x/ menit

- Suhu 36.6°C

Berat Badan

- Setelah hamil 50 kg

- Sebelum hamil 43 kg

Tinggi Badan 155 cm

Kepala Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,

refleks cahaya +/+, gerakan bola mata baik

Muka Tidak terdapat chloasma gravidarum

Telinga Daun telinga normal, liang telinga bersih, pendengaran

tidak terganggu

Hidung tidak ada kelainan bentuk, deviasi (-), mukosa hidung

tidak hiperemis, penciuman tidak terganggu

Mulut dan Tenggorok Pucat (-), sianosis (-), gigi karies (-), lidah bersih, lidah

tremor (-), faring hiperemis (-).

Leher tidak ada benjolan

Mammae

- Simetri simetris

- Perubahan Kulit

Payudara

tidak ada

- Warna Hiperpigmentasi areola

- Massa tidak teraba

- Pengeluaran tidak ada

KGB Axilla tidak teraba

Sistem Kardiovaskular

- Regularitas

- S1/ S2

- Murmur

- Gallop

Reguler

Regular/regular

-

Sistem Respirasi

- Simetri +

- Suara Nafas normoversikuler

- Rhonki -/-

- Wheezing -/-

Abdomen

- Inspeksi Tampak pembesaran perut simetris.

Terdapat linea nigra dan striae gravidarum.

Tampak ada bekas luka operasi.

- Auskultasi bising usus +, 6x dalam 1 menit

- Palpasi TFU 27 cm

Ekstremitas

- Nadi Teraba. Reguler

- Edema tidak ada

- Varikosa tidak ada

- Reflex patella positif

- Kulit Tidak tampak scar

Sensorik +

Motorik +

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Tinggi Fundus Uteri : 27 cm

Leopold I : pada fundus uteri teraba bagian lunak, tidak melenting

(bokong)

Leopold II : pada perut bagian kiri teraba bagian janin lebar seperti

papan (punggung) dan pada bagian kanan teraba

bagian-bagian kecil (ekstremitas)

Leopold III : bagian terendah janin teraba bagian bulat dan keras,

ballottement + (kepala)

Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP (5/5)

Taksiran Berat Janin : 2325 gram

Detak Jantung Janin : 143 x/ menit

His : tidak ada

Genitalia

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, tidak ada

perdarahan aktif.

Inspekulo : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

iii. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Klinik

(04/03) Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,1 12-16 g/dL

Hematokrit 33 37-47%

Leukosit 11.100 4.800-10.800/μL

Trombosit 241.000 150.000-400.000/ μL

Pemeriksaan Ultrasonografi

Janin : Tunggal, hidup, presentasi kepala, punggung kiri

Plasenta : Insersi di corpus posterior, meluas menutupi OUI.

Biometri : BPD 76,5 mm, FL 55,4 mm

EFW 1654 gram, sesuai usia gestasi 30 minggu.

Aktivitas : Normal

Kesan : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, punggung

kiri, dengan biometri sesuai usia kehamilan 30 minggu dengan

plasenta previa totalis.

Pemeriksaan Kardiotokografi

- Baseline: 120

- Akselerasi: 2 x

- Deselarasi: -

- Variabilitas: 15 dpm

- Gerakan janin: 3x (tidak terekam)

- NST: reaktif

iv. RINGKASAN

Pasien wanita usia 39 tahun, G4P2A1 hamil 30 minggu, datang dengan keluhan

utama keluar darah dari jalan lahir sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah

yang keluar berwarna merah segar, tidak terdapat gumpalan, dengan banyaknya

darah yang keluar kurang lebih 1 softex tidak penuh. Keluhan mulas saat

keluarnya perdarahan disangkal. Pasien mengaku sedikit keluar lendir warna

putih, tidak berbau, dan lendir tersebut bercampur dengan darah yang keluar.

Riwayat berhubungan seksual terakhir adalah pada 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Tidak terdapat nyeri, tidak keluar darah baik sebelum maupun setelah

melakukan hubungan seksual. Kenaikan berat badan pasien sebelum hamil hingga

kontrol terakhir adalah 7 kg. Berat badan sebelum hamil 43 kg, berat badan usia

kehamilan 30 minggu adalah 50 kg. Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan

secara rutin dengan bidan di dekat rumah. Pemeriksaan kehamilan dilakukan

biasanya setiap bulan sekali. Pasien mendapatkan vitamin, penambah darah dan

kalsium dari bidan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, pasien dalam keadaan hemodinamik stabil.

Status generalis dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan obstetri diperoleh

tinggi fundus uteri 27 cm, punggung kiri, janin presentasi kepala, bagian terbawah

janin konvergen, belum masuk pintu atas panggul (5/5).

Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal Hb 11,1, Leukosit 11.100,

Hematokrit 33, Trombosit 241.000. Hasil pemeriksaan USG pada usia kehamilan

30 minggu memberi kesan janin presentasi kepala tunggal hidup dengan plasenta

previa totalis, biometri sesuai usia gestasi, dan aktivitas serta pertumbuhan janin

saat ini baik.

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis Ibu

1. Plasenta Previa Totalis pada G4P2A1H30 minggu

Diagnosis Janin

1. Janin presentasi kepala tunggal hidup

V. PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik: observasi tanda-tanda vital, his, pemeriksaan darah

lengkap, denyut jantung janin (DJJ) dan ultrasonografi (USG).

Rencana terapi:

– RL + Duvadillan 1 amp 20 tpm

– Dexamethason 2x6 mg (2 hari)

– Cefotaxime 2x1 gr

VI. PROGNOSIS

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

FOLLOW UP

05/03/2015

S: perdarahan + minimal (flek warna kecoklatan), mules –

O: Keadaan umum: baik

Kesadaran: compos mentis

T

D

110/70

mmHg

N 80 x/m

S 36,4 C

P 20 x/m

DJJ: 140x / menit

06/03/2015

S: perdarahan -, mules -

O: Keadaan umum: baik

Kesadaran: compos mentis

T

D

110/70

mmHg

N 88 x/m

S 36,5 C

P 20 x/m

DJJ: 145x / menit

BAB II

ANALISA KASUS

Teori Kasus

Definisi:

Plasenta previa adalah plasenta yang

berimplantasi di suatu tempat di segmen

bawah rahim, baik di atas atau sangat

dekat dengan os serviks internal.

Pada pasien G4P2A1 ini dari

pemeriksaan usg yang dilakukan,

diketahui bahwa plasenta insersi di

corpus posterior, meluas menutupi OUI.

Faktor predisposisi terjadinya Plasenta

Previa:

Usia Ibu

Bertambahnya usia ibu telah

menjadi faktor risiko, dan

penyebab hubungan ini tidak

jelas. Peningkatan risiko mungkin

karena paritas lebih tinggi pada

ibu dengan usia yang lebih tua,

tetapi juga dapat menjadi faktor

risiko independen.

Multiparitas

Multipara berada pada risiko

tinggi untuk plasenta previa

dibandingkan dengan nulliparas.

Teori di balik fenomena ini adalah

bahwa setelah plasenta telah

ditanamkan ke bagian tertentu

dari dinding rahim, telah secara

permanen mengubah konstitusi,

membuat implantasi di lokasi

yang berbeda lebih mungkin

terjadi pada kehamilan

Faktor predisposisi terjadi Plasenta

Previa pada pasien:

- Usia pasien 39 tahun usia pasien

termasuk usia tua sehingga

meningkatkan faktor resiko

terjadinya plasenta previa

- Pasien merupakan G4P2A1

faktor multiparitas meningkatkan

risiko terjadinya plasenta previa

karena adanya faktor kecacatan pada

Rahim

- Pasien memiliki riwayat abortus

pada kehamilan kedua, dan

dilakukan tindakan kuret, sehingga

untuk kehamilan berikutnya

implantasi plasenta akan mencari

pada tempat baru yang masih baik.

berikutnya.

Cacat Rahim

Cacat rahim misalnya bekas

bedah sesar, kuret, miomektomi,

dan sebagainya berperan dalam

proses peradangan dan kejadian

atrofi di endometrium yang

semuanya dapat dipandang

sebagai faktor risiko bagi

terjadinya plasenta previa.

Merokok

Risiko relatif plasenta previa

meningkat setidaknya dua kali

lipat pada wanita yang merokok.

Karbon monoksida menyebabkan

hipoksemia yang menyebabkan

hipertrofi plasenta sebagai

kompensasi dan menyebabkan

permukaan yang lebih luas lagi.

Merokok juga dapat berhubungan

dengan vaskulopati desidua yang

telah terlibat dalam asal-usul

previa.

Plasenta yang terlalu besar

Plasenta yang terlalu besar seperti

pada kehamilan ganda dan

eristoblasis fetalis bisa

menyebabkan pertumbuhan

plasenta melebar ke segmen

bawah rahim sehingga menutupi

sebagian atau seluruh ostium uteri

internum.

Diagnosis:

Anamnesa

Perdarahan pada ibu hamil dengan usia

kehamilan lebih dari 20 minggu. Sifat

perdarahannya tanpa sebab (causeless),

tanpa nyeri (painless) dan berulang

(recurrent). Perdarahan dapat terjadi

dengan terprovokasi (provoked) seperti

saat setelah berhubungan seksual atau

setelah manipulasi secara intravaginal

atau rektal.

Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi dapat terlihat adanya

perdarahan yang keluar pervaginam

(apabila ada perdarahan). Dan jika

terjadi perdarahan, ibu terlihat pucat

atau anemis.

Pada palpasi abdomen sering

dijumpai bagian terbawah janin

belum turun, apabila letak kepala,

biasanya kepala masih goyang atau

terapung (floating) atau di atas pintu

atas panggul diatas usia kehamilan 36

minggu.

Pada inspekulo secara hati-hati dapat

terlihat perdarahan yang berasal dari

uterus. Selain itu harus dilihat apakah

ada sumber perdarahan yang lain

apabila terdapat sebab-sebab

perdarahan lainnya.

Pemeriksaan dalam hanya dilakukan

apabila diagnosis belum pasti atau

tidak terdapat fasilitas ultrasonografi

abdominal atau transvaginal,

menggunakan teknik double set-up

- Anamnesa: keluar darah dari jalan

lahir yang terjadi secara tiba – tiba,

tanpa adanya rasa nyeri, dan darah

yang keluar berwarna merah segar.

- Pemeriksaan fisik: pada inspeksi

tampak adana perdarahan berwarna

merah pada pembalut yang dipakai

oleh pasien. Pada palpasi abdomen

bagian terbawah janin belum masuk

pintu atas panggul.

- Pemeriksaan dalam: tidak

dilakukan pemeriksaan dalam untuk

mencegah terjadinya perdarahan

yang lebih lanjut karena dari

pemeriksaan USG sudah diketahui

bahwa terdapat plasenta previa

totalis.

- Pemeriksaan penunjang:

dilakukan transabdominal sonografi,

karena selain lebih mudah untuk

dilakukan, dengan menggunakan

TAS akan mengurangi risiko

terjadinya perdarahan yang lebih

lanjut.

examination.

Pemeriksaan penunjang

Gold standard pemeriksaan

penunjang dari plasenta previa

merupakan ultrasonografi.

Ultrasonografi dapat dilakukan secara

per-abdomen dengan Trans-

Abdominal Sonography (TAS) atau

per-vaginam dengan Trans-Vaginal

Sonography (TVS).

Komplikasi:

- Anemia, shock

- plasenta akreta, perkreta, inkreta

- kelainan letak janin

- premature

- gawat janin

- perdarahan pascapersalinan

- DIC

Komplikasi:

tidak ditemukan adanya komplikasi pada

pasien ini

Tatalaksana:

- Jika janin preterm dan tidak ada

perdarahan aktif terus-menerus

observasi ketat di unit kandungan.

- Bagi wanita yang taksiran

persalinannya sudah dalam waktu

dekat dan tidak terdapat perdarahan

membuat jadwal untuk kelahiran

sesar.

- National Institutes of Health

menyimpulkan bahwa wanita

dengan plasenta previa paling baik

direncanakan persalinan elektif pada

usia kehamilan 36 sampai 37

minggu lengkap.

Tatalaksana:

- hamil 30 minggu preterm

tidak ada perdarahan aktif terus

menerus dilakukan observasi

ketat di VK

- preterm dilakukan pematangan

paru dexamethasone 2x6 mg (2

hari)

- hidrasi dengan menggunakan larutan

RL

- diberikan duvadillan 1 amp

- pemantauan denyut jantung janin

CTG hasil: NST reaktif

- total bed rest

- Data kurang memadai mengenai

administrasi tokolitik untuk

kontraksi rahim. Meskipun

kurangnya percobaan, tokolitik

direkomendasikan diberikan, dan

pemberiannya dibatasi sampai

dengan 48 jam.

- Apabila diduga terjadi sindrom

plasenta accreta, persalinan

direkomendasikan pada usia

kehamilan 34-35 minggu lengkap.

- Stabilisasi hemodinamik harus

segera dilakukan. Infus kristaloid ,

PRC. Target jumlah hematokrit

adalah minimal 30% jika pasien

mengalami perdarahan. Urine output

harus dipertahankan di atas 30 mL /

jam.

- Manajemen konservatif : Hidrasi

dan transfuse, Pemantauan denyut

jantung janin, pasien harus istirahat

total (bed rest), harus diberikan

pelunak feses, suplementasi zat besi,

dan vitamin C. Steroid untuk

mempromosikan kematangan paru

janin harus diberikan jika usia

kehamilan adalah <34 minggu.

Setelah steroid telah diberikan,

jika ada sedikit atau tidak ada

aktivitas uterus atau perdarahan,

pasien mungkin menjadi kandidat

untuk terapi di rumah.

- Pertumbuhan janin, indeks cairan

ketuban, dan lokasi plasenta harus

dinilai dengan USG setiap 3

minggu. Kebanyakan ahli setuju

bahwa untuk pasien dengan plasenta

previa lengkap yang dinyatakan

tidak rumit, persalinan dianjurkan

pada kehamilan usia 36-37 minggu.

- Jika perdarahan uterus tidak

berlebihan, pasien dengan plasenta

previa marginal dapat melahirkan

pervaginam.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Previa dalam bahasa Latin artinya adalah pergi sebelum, dan dalam pengertian

ini, plasenta pergi ke jalan lahir sebelum janin. Dalam kebidanan, plasenta

previa menggambarkan plasenta yang berimplantasi di suatu tempat di segmen

bawah rahim, baik di atas atau sangat dekat dengan os serviks internal.

Placenta previa juga dapat dikatakan sebagai penyisipan abnormal dari

plasenta, dimana plasenta sebagian atau seluruhnya menutupi os serviks.

Plasenta previa didefinisikan sebagai plasenta yang memanjang dekat,

sebagian lebih, atau di luar os serviks internal. Implantasi plasenta yang

normal adalah di bagian korpus atau fundus, sedangkan pada plasenta previa

implantasi terjadi lebih rendah di dalam rahim. Plasenta previa merupakan

komplikasi obstetric yang terjadi pada kehamilan trimester dua dan tiga.

2. Anatomi

Plasenta secara umum memiliki berat 470 g, berbentuk bulat sampai oval

dengan diameter 22 cm, dan memiliki ketebalan pusat 2,5 cm. Plasenta terdiri

dari sebuah disk plasenta, membran extraplacental, dan tiga pembuluh darah

umbilical cord. Permukaan ibu adalah basal plate, yang dibagi oleh celah

menjadi beberapa bagian-disebut kotiledon. Celah ini menandai lokasi septa

internal, yang meluas ke ruang intervillous. Permukaan janin adalah chorionic

plate, di mana tali pusat masuk, biasanya di bagian tengah. Pembuluh janin

besar yang berasal dari pembuluh tali pusat kemudian menyebar dan

bercabang di seluruh chorionic plate sebelum memasuki stem vili dari

parenkim plasenta. Dalam menelusuri ini, arteri janin hampir selalu

menyeberangi vena. Chorionic plate dan pembuluhnya dilindungi oleh amnion

tipis, yang dapat dengan mudah dikupas jauh dari spesimen setelah persalinan.

Secara sonografi, plasenta normal homogen dan tebalnya 2 sampai 4 cm,

terletak berlawanan dengan miometrium, dan berindentasi ke kantung

amnionic. Ruang retroplacental merupakan daerah hypoechoic yang

memisahkan miometrium dari basal plate plasenta dan berukuran kurang dari

1 sampai 2 cm. Selama pemeriksaan sonografi prenatal, yang dicatat adalah

lokasi plasenta dan hubungannya dengan os serviks internal. Tali pusat juga

dilihat, yang diperiksa adalah tempat penyisipan janin dan plasenta, dan

dihitung pembuluh darah yang ada.

Struktur dan Fungsi fisiologis Plasenta

Plasenta berasal dari 2 jenis sel utama, yang merupakan sumber dari hormon

utama plasenta. Massa sel luar dari blastokista, cikal bakal trofoblas,

berkontak dengan endometrium dan mengalami proliferasi dan penetrasi

jaringan selama implantasi. Trofoblas ini memiliki 2 populasi sel: sebuah

sitotrofoblas yang ada di dalam dan sinsitiotrofoblas invasif luar. Bagian

plasenta dari sisi ibu mengandung vili korionik janin yang memberikan area

permukaan yang luas untuk pertukaran nutrisi dan gas antara sirkulasi janin

dan ibu. Vili tersebut ditutupi dengan multinucleated sinsitiotrofoblas dan

trofoblas stem cell, sel-sel stroma, dan pembuluh darah. Sel-sel sitotrofoblas

vili sepenuhnya diluar dari unsur ibu, dengan pengecualian dari setiap molekul

yang mungkin diangkut melintasi plasenta oleh sinsitiotrofoblas. Sebaliknya,

sel-sel trofoblas ekstravili terus terekspos jaringan ibu. Lapisan tengah

plasenta terdiri dari sel kolumnar sitotrofoblas padat dan berfungsi sebagai

dukungan struktural untuk vili yang mendasari.

Fungsi fisiologis plasenta dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Mendukung, memungkinkan implantasi embrio ke dalam rahim dan

mengangkut nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk pertumbuhan

janin

Kekebalan tubuh, menekan sistem imun lokal untuk mencegah

penolakan kekebalan janin oleh ibu

Endokrin, termasuk sintesis hormon, transportasi, dan metabolisme

untuk meningkatkan pertumbuhan janin dan kelangsungan hidup janin

Ketidakmampuan unit plasenta untuk melakukan fungsi-fungsi ini

menyebabkan beberapa komplikasi kehamilan, termasuk aborsi, gangguan

pertumbuhan janin, dan preeklampsia.

Fungsi Endokrin Plasenta

Plasenta menghasilkan sitokin, hormon, dan faktor pertumbuhan yang penting

untuk regulasi dari unit feto-maternal. Selain itu, plasenta mengekspresikan

enzim yang terlibat dalam metabolisme hormon, memainkan peran penting

dalam melindungi janin dari maternal adrenal-derived androgens melalui

aktivitas aromatase dan dari glukokortikoid melalui aktivitas 11β-

hidroksisteroid dehidrogenase tipe II (lihat Bab 6). Hormon plasenta utama

adalah sebagai berikut.

1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

hCG merupakan glikoprotein heterodimer dari keluarga yang sama seperti

hormon LH, FSH, dan TSH. hCG ini dihasilkan oleh sinsitiotrofoblas dan

dilepaskan ke dalam sirkulasi janin dan ibu. hCG ini dikenal sebagai hormon

kehamilan dan merupakan dasar untuk tes kehamilan. hCG terdeteksi dalam

serum pada hari 6-8 setelah implantasi, dan tingkat puncaknya pada hari 60-90

kehamilan, kemudian menurun setelahnya. hCG memiliki kesamaan struktural

dan fungsional dengan LH, dan memberikan efek fisiologis dengan cara

berikatan dengan reseptor LH. Fungsi utama dari hCG adalah untuk

mempertahankan korpus luteum untuk memastikan produksi progesteron

sampai produksi plasenta mengambil alih. Selain itu, hCG memainkan peran

penting dalam perkembangan janin melalui pengaturan produksi testosteron

oleh sel Leydig janin. Pengaturan pelepasan hCG dari plasenta tidak

sepenuhnya dipahami, tetapi bukti menunjukkan bahwa regulasi parakrin yang

melibatkan GnRH, aktivin, dan inhibin yang diturunkan dari placenta. Tingkat

hCG ibu adalah indeks yang berguna untuk mengetahui status fungsional

trofoblas (kesehatan plasenta).

2. Human Placental Lactogen dan Growth Hormone

Hormon pertumbuhan manusia (hGH) dan human placental lactogen (hPL)

penting dalam pengaturan metabolisme ibu dan janin serta penting bagi

pertumbuhan dan perkembangan janin. hPL diproduksi oleh sinsitiotrofoblas

dan disekresikan ke sirkulasi ibu dan janin setelah minggu keenam kehamilan.

Pada janin, hPL memodulasi perkembangan embrio; mengatur metabolisme

perantara; dan merangsang produksi IGFs, insulin, hormon adrenocortical, dan

surfaktan paru. Selama kehamilan, hGH-V, hormon pertumbuhan (GH) varian

dkeluarkan oleh plasenta, akan menjadi GH dominan pada ibu. Hormon ini

memiliki kesamaan struktural dan fungsional dengan pituitary GH (perbedaan

pada 13 asam amino) dan tidak dilepaskan ke janin. Mulai dari minggu ke 15

hingga minggu ke-20 kehamilan hingga masa kehamilan, GH plasenta secara

bertahap menggantikan GH hipofisis maternal, yang akan menjadi tidak

terdeteksi. hGH-V merangsang produksi IGF-1 dan memodulasi metabolisme

perantara ibu, meningkatkan ketersediaan glukosa dan asam amino ke janin.

GH plasenta tidak terdeteksi dalam sirkulasi janin, sehingga tidak muncul

untuk memiliki efek langsung pada pertumbuhan janin. Namun, peran

fisiologisnya diduga melibatkan modulasi perkembangan plasenta melalui

mekanisme autokrin atau parakrin karena ekspresi reseptor GH oleh plasenta.

3. Progesteron

Sumber utama dari progesteron selama fase awal kehamilan adalah korpus

luteum, yang berada di bawah regulasi hCG. Mulai dari sekitar minggu 8

kehamilan, plasenta (sinsitiotrofoblas) menjadi sumber utama progesteron,

yang menyebabkan meningkatnya kadar progesteron ibu dari 25 ng / mL

selama fase luteal sampai 150 ng / mL selama trimester terakhir kehamilan.

Karena plasenta tidak dapat menghasilkan kolesterol dari asetat, kolesterol

untuk sintesis progesteron plasenta berasal dari circulating LDL. LDL

berikatan dengan reseptor LDL dalam sel trofoblas dan mengalami

endositosis; kolesterol dilepaskan dan diproses melalui jalur hormon

steroidogenik. Seperti telah dibahas sebelumnya, progesteron berperan penting

dalam menjaga ketenangan rahim selama kehamilan, menghambat sintesis

prostaglandin dan modulasi respon imun untuk mempertahankan kehamilan.

4. Estrogen

Sumber utama estrogen selama fase awal kehamilan adalah korpus luteum,

yang nantinya digantikan oleh produksi plasenta. Estrogen utama yang

dihasilkan oleh sel-sel sinsitiotrofoblas plasenta adalah estriol. Produksi

estrogen oleh plasenta memerlukan interaksi terkoordinasi antara produksi

hormon steroid kelenjar adrenal janin dan ibu (biosintesis steroid unit feto-

plasenta). Plasenta miskin akan 17α-hidroksilase dan 17, 20-desmolase dan

dengan demikian tidak dapat mengkonversi progesteron menjadi estrogen atau

untuk menghasilkan androgen. Kurangnya produksi androgen plasenta ini

melindungi janin perempuan dari maskulinisasi; Perlindungan juga dibantu

oleh aktivitas aromatase kuat yang menonaktifkan androgen ibu dan janin

yang diturunkan dari adrenal. Oleh karena itu, androgen ibu dan janin yang

diturunakn dari adrenal (dehydroepiandrosterone sulfate [DHEAS]) diperlukan

untuk produksi 17β-estradiol dan produksi estriol. Estriol disintesis melalui

aromatisasi 16α-hydroxyandrostenedione yang berasal dari 16α-

hydroxyepiandrosterone sulfat yang diproduksi oleh hati janin dan di

desulfated di plasenta; 16α-hydroxyepiandrosterone sulfat berasal dari

DHEAS yang diproduksi di kelenjar adrenal janin. Enzim yang terlibat adalah

sulfatase plasenta (DHEAS deconjugation), 3β-hidroksisteroid dehidrogenase

(pregnenolon konversi progesteron), dan aromatase. Plasma dan tingkat urin

estriol meningkat secara signifikan selama kehamilan. Efek fisiologis utama

estrogen selama kehamilan meliputi stimulasi pertumbuhan rahim, sintesis

prostaglandin, penebalan epitel vagina, sensitisasi efek oksitosin, dan

pertumbuhan dan perkembangan epitel payudara.

5. Corticotropin-releasing hormone

Corticotropin-releasing hormone (CRH) diproduksi oleh sel-sel

sinsitiotrofoblas dan trofoblas plasenta. Struktur dan fungsinya sama dengan

CRH yang diturunkan dari hipotalamus. Konsentrasi CRH meningkat secara

eksponensial selama kehamilan dan mencapai puncak selama persalinan.

Produksi CRH dari plasenta telah dikaitkan dengan lamanya kehamilan pada

manusia. CRH disekresikan ke dalam sirkulasi maternal dalam jumlah besar

selama trimester ketiga kehamilan dan dapat memainkan peran penting dalam

awal persalinan. CRH memiliki sejumlah fungsi dalam lingkungan intrauterin,

seperti induksi produksi prostaglandin dan pemeliharaan aliran darah plasenta.

3. Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah

diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa

desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang

mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah

vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses

radang atau atrofi.

4. Faktor Resiko

Beberapa faktor meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa. Faktor resiko

terjadinya plasenta previa adalah :

Usia Ibu

Bertambahnya usia ibu telah menjadi faktor risiko, dan penyebab hubungan ini

tidak jelas. Peningkatan risiko mungkin karena paritas lebih tinggi pada ibu

dengan usia yang lebih tua, tetapi juga dapat menjadi faktor risiko independen.

Multiparitas

Multipara berada pada risiko tinggi untuk plasenta previa dibandingkan

dengan nulliparas. Insiden previa di nulliparas adalah 0,2%, sedangkan

multipara besar memiliki kejadian 5%. Teori di balik fenomena ini adalah

bahwa setelah plasenta telah ditanamkan ke bagian tertentu dari dinding

rahim, telah secara permanen mengubah konstitusi, membuat implantasi di

lokasi yang berbeda lebih mungkin terjadi pada kehamilan berikutnya.

Cacat Rahim

Cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan

sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di

endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi

terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan

insiden dua sampai tiga kali. Risiko plasenta previa meningkat secara

langsung dengan jumlah operasi uterus yang telah dilakukan pasien di masa

lalu. Hal ini sebagian besar terlihat dengan meningkatnya jumlah operasi

caesar. Risiko plasenta previa pada kehamilan kedua setelah kehamilan

pertama yang dilahirkan melalui operasi caesar adalah 1-4%. Risiko

meningkat hampir 10% pada pasien dengan 4 atau lebih pengiriman caesar

sebelumnya. Selain itu, telah disimpulkan bahwa plasenta previa yang telah

diidentifikasi pada trimester kedua pada pasien dengan riwayat persalinan

caesar sebelumnya memiliki kemungkinan lebih rendah untuk teratasi sejalan

dengan berlanjutnya kehamilan. Risiko yang meningkat dengan riwayat

kuretase sebelumnya untuk aborsi spontan atau diinduksi, dianggap terjadi

karena segmen aktif bekas luka rahim.

Merokok

Risiko relatif plasenta previa meningkat setidaknya dua kali lipat pada wanita

yang merokok (Ananth, 2003a; Usta, 2005). Karbon monoksida menyebabkan

hipoksemia yang menyebabkan hipertrofi plasenta sebagai kompensasi dan

menyebabkan permukaan yang lebih luas lagi. Merokok juga dapat

berhubungan dengan vaskulopati desidua yang telah terlibat dalam asal-usul

previa.

Plasenta yang terlalu besar

Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eristoblasis

fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah

rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Peningkatan Tingkat MSAFP (Maternal Serum Alpha-Fetoprotein) pada

Screening Prenatal

Wanita yang memiliki kadar skrining prenatal abnormal pada alpha-

fetoprotein (MSAFP) yang tidak jelas penyebabnya berada pada peningkatan

risiko untuk terjadinya plasenta previa dan sejumlah kelainan lain. Selain itu,

wanita dengan previa yang juga memiliki tingkat MSAFP ≥ 2,0 MoM pada

usia kehamilan 16 minggu berada pada peningkatan risiko untuk terjadinya

perdarahan pada akhir kehamilan dan kelahiran prematur.

5. Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan

pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda

dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi

angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan

insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidennya

lebih rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan berkurangnya

perempuan hamil paritas tinggi. Sedangkan ACOG menyebutkan bahwa di

Amerika Serikat, angka kejadian plasenta previa sebesar 1 : 200. Dengan

meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan

deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.1

6. Klasifikasi

1. Plasenta Previa Totalis atau Komplit plasenta yang menutupi seluruh

ostium uteri internum

2. Plasenta Previa Parsialis plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri

internum

3. Plasenta Previa Marginalis plasenta yang tepinya berada pada pinggir

ostium uteri internum

4. Plasenta Letak Rendah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah uterus demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak

lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm

dianggap plasenta letak normal.

7. Patofisiologi

FISIOLOGI

Zigot yang dihasilkan oleh fertilisasi mengalami perpecahan mitosis

bersamaan dengan pergerakannya menuju rahim, dengan sel yang disebut

blastomer (Gr. Blastos, kuman + meros, bagian) dalam agregat kompak yang

disebut morula (L. morum, murbei). Tidak ada pertumbuhan terjadi selama

periode pembelahan sel, dengan blastomer menjadi lebih kecil pada setiap

divisi, dan morula memiliki ukuran yang sama dengan oosit pada saat

pembuahan.

Sekitar 5 hari setelah pembuahan embrio mencapai rongga rahim, dimana

blastomer telah pindah untuk membentuk rongga sentral dalam morula dan

embrio memasuki tahap blastokista dalam perkembangan. Blastomer

kemudian mengatur diri mereka sebagai lapisan perifer yang disebut trofoblas

di sekitar rongga, sementara beberapa sel hanya di dalam lapisan ini

membentuk embryoblast atau inner cell mass (Gambar 22-20). Blastokista

tetap dalam lumen uterus selama sekitar 2 hari, tenggelam dalam sekresi

kelenjar endometrium pada mukosa.

Embrio memasuki rahim sebagai blastokista sekitar 5 hari setelah ovulasi atau pembuahan,

ketika rahim adalah dalam tahap sekretori dan paling siap untuk implantasi. Untuk memulai

implantasi, reseptor pada sel-sel dari luar embrio trofoblas mengikat glikoprotein ligan pada

epitel endometrium. Trofoblas membentuk lapisan luar syncytial invasif yang disebut

sinsitiotrofoblas. Protease diaktifkan dan / atau dilepaskan secara lokal untuk mencerna

komponen stroma, yang memungkinkan embrio berkembang untuk menanamkan dirinya

dalam stroma. Embrio yang baru ditanamkan menyerap nutrisi dan oksigen dari jaringan

endometrium dan darah dalam lacunae tersebut.

Implantasi, atau nidasi, melibatkan perlekatan dari blastokista ke sel-sel epitel

permukaan endometrium dan penetrasi proteolitik melalui epitel ini ke dalam

stroma yang mendasari (Gambar 22-20), sebuah proses yang berlangsung

sekitar 3 hari. Sel – sel trofoblas menggerakkan terjadinya peristiwa

implantasi, pada saat dimana sel-sel embryoblast mengatur ulang sekitar dua

rongga baru, amnion dan yolk sac. Dimana sel-sel yang melapisi rongga

tersebut melakukan kontak, disk embrio bilaminar berkembang dengan lapisan

epiblast terus menerus dengan amnion dan lapisan hypoblast, terus menerus

dengan yolk sac (Gambar 22-20).

Semua bagian dari embrio berkembang dari disk embrio awal ini. Yolk sac

dan amnion membentuk struktur ekstraembrionik, tetapi hanya yang akhir

yang tetap berlangsung selama kehamilan. Seperti ditunjukkan dalam Gambar

22-20, trofoblas dibedakan selama implantasi menjadi sebagai berikut:

- Sitotrofoblas, lapisan sel mitotically aktif di sekeliling amnion dan yolk sac;

dan

- Sinsitiotrofoblas, yang lebih dangkal, massa nonmitosis dari sitoplasma

multinucleated yang menyerang stroma sekitarnya.

Sekitar hari kesembilan setelah ovulasi, embrio benar-benar ditanamkan dalam

endometrium dan nutrisi terutama berasal dari darah di sana. Sel sitotrofoblas

mensintesis sitokin anti-inflamasi untuk mencegah reaksi yang merugikan

rahim untuk embrio yang ditanamkan dan ini dilengkapi kemudian oleh

berbagai faktor embrio yang menghasilkan toleransi imun lokal untuk embrio

selama kehamilan.

Stroma endometrium mengalami perubahan histologis pada periode setelah

implantasi. Fibroblast membesar, poligonal, lebih aktif dalam sintesis protein,

dan sekarang disebut sel desidua. Seluruh endometrium yang sekarang disebut

desidua (L. deciduus, jatuh, menumpahkan) dan mencakup tiga wilayah

(Gambar 22-21):

1. Desidua basalis antara embrio yang ditanamkan dan miometrium;

2. Desidua capsularis, daerah antara embrio dan lumen uterus yang menipis

saat embrio akan lebih besar; dan

3. Desidua parietalis, di sisi rahim jauh dari embrio.

a) membran ekstraembrionik amnion, chorion, dan yolk sac muncul pada minggu kedua

perkembangan, dengan disc embrio antara amnion dan yolk sac.

(b) Setelah implantasi endometrium mengalami perubahan histologis dan disebut desidua. Ini

mengembangkan tiga wilayah yang berbeda: desidua basalis, capsularis, dan parietalis. Villi

chorionic berkembang paling banyak dalam desidua basalis, yang menjadi bagian utama dari

plasenta.

(c) Setiap dari banyak vili korionik stem dalam plasenta mengandung cabang arteri dan vena

umbilikalis, yang membentuk loop microvasculature menjadi cabang-cabang villus yang lebih

kecil. Seluruh stem villus bermandikan darah ibu diedarkan oleh arteri dan vena

endometrium.

APLIKASI MEDIS

Penempelan awal embrio biasanya terjadi pada dinding ventral atau dorsal dari

badan uterus. Kadang-kadang embrio menempel dekat dengan os internal.

Dalam hal ini plasenta akan menjadi sela antara janin dan vagina, menghalangi

bagian janin pada persalinan. Situasi ini, yang disebut plasenta previa, harus

diketahui oleh dokter, dan janin harus dilahirkan dengan operasi caesar. Jika

tidak, terhambatnya kelahiran dapat menyebabkan kematian janin.

Plasenta merupakan tempat pertukaran nutrisi, limbah, O2, dan CO2 antara

ibu dan janin dan mengandung jaringan dari kedua individu. Bagian embrio

adalah korion, yang berasal dari trofoblas dan bagian ibu adalah dari desidua

basalis. Pertukaran terjadi antara darah embrio dalam vili korionik diluar

embrio dan darah ibu dalam lacunae dari desidua basalis. Vili korionik dari

plasenta yang berkembang melalui tiga tahap:

1. Villi primer, muncul 2 hari setelah implantasi sebagai tali sederhana dari sel

sitotrofoblas yang berkembang yang tertutup oleh sinsitiotrofoblas meluas ke

lacunae yang mengandung darah ibu.

2. Vili sekunder, mulai terbentuk di sekitar hari ke-15 dari perkembangan

embrio saat villi primer diserang oleh mesenkim ekstraembrionik.

3. Vili tersier, berkembang dalam beberapa hari lagi saat mesenkim di vili

sekunder berdiferensiasi untuk membentuk loop kapiler bersamaan dengan

sistem peredaran darah embrio.

Pada akhir bulan pertama kehamilan, plasenta berisi ribuan villi chorionic

tersier, masing-masing bercabang berkali-kali dan setiap cabang memiliki satu

atau lebih loop kapiler (Gambar 22-21c). Tergantung dalam kolam darah ibu

dalam desidua, vili korionik menyediakan permukaan yang sangat besar untuk

pertukaran metabolit (Gambar 22-22). Pertukaran gas, nutrisi, dan limbah

terjadi antara darah janin di kapiler dan darah ibu yang mengisi vili, dengan

difusi yang terjadi di lapisan trofoblas dan endotelium kapiler.

Plasenta juga merupakan organ endokrin, menghasilkan HCG, sebuah

laktogen, relaxin, dan berbagai faktor pertumbuhan, selain estrogen dan

progesteron.

Plasenta mengandung vili korionik janin dan darah ibu menggenang di desidua.

(a) plasenta jangka penuh memiliki banyak villus stems, mengandung arteri (A) dan (V) dari

pembuluh darah ekstraembrionik, dan ratusan cabang villus kecil (panah) yang mengandung

jaringan ikat dan microvasculature. Darah ibu (MB) mengisi ruang di sekitar vili. X50. H &

E.

(b) perbesaran yang lebih tinggi dari cabang villus dikelilingi oleh darah ibu (MB) masing-

masing mengandung kapiler (C) atau sinusoid (S) dengan darah janin. Pada akhir kehamilan

sel sitotrofoblas telah sangat menurun jumlahnya di banyak daerah, hanya menyisakan

sinsitiotrofoblas dan basement membran tipis yang menutupi villus di wilayah ini (panah).

Pembuluh darah ekstraembrionik menjadi terkait erat dengan bidang-bidang trofoblas tipis

untuk difusi maksimal material antara dua kolam darah. X400. H & E.

Plasenta previa adalah implantasi plasenta di segmen bawah rahim sehingga

menutupi kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan

terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat

disebabkan:

a) Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi.

b) Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk

mampu memberikan nutrisi janin.

c) Vili korealis pada korion leave yang persisten.

Implantasi plasenta diprakarsai (initiate) oleh embrio (embryonic plate)

menempel diuterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan

penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut rahim

(cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi

decidua (jaringan epitel endometrium) defective terjadi di atas (over) serviks,

mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Sebagian

plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai

vasa previa.

Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, plasenta previa

memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disertai rasa nyeri (painless

bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan

segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga.

Tambahan (attachment) plasenta terganggu (distrupted) karena daerah ini

(segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk

permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka

perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi darah dari pembuluh darah

yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu

(promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle) :

perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan.

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah

rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui

tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis

yang bertumbuh tinggi menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus

uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu

sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai

tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan

membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat

laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu

dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan

segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa pasti akan terjadi

(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan

diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu

berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat

minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup

dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali

jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana

perdarahan akan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena

pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan

bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan.

Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless).

Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada

plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih

awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih

dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya, pada

plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu

mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi

cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga

mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah

bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh

kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu keatas. Berhubung tempat

perdarahan terletak dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah

mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang

mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam

sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada

plasenta previa. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen

bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas,

akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi

pada plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang

pertumbuhan vilinya bisa menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama

plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus

yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang

rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terjadi disana.

Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan

pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta

sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas

karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

Pasien dengan plasenta previa berada pada risiko tinggi untuk

mengembangkan plasenta akreta, increta, atau percreta.

Plasenta akreta: Tidak ada desidua basalis, dan lapisan fibrinoid yang tidak

lengkap dikembangkan.

Plasenta increta: Plasenta menyerang miometrium.

Plasenta percreta: Plasenta menembus miometrium dan dapat menyerang

organ terdekat.

Operasi rahim sebelumnya merupakan faktor risiko yang paling berhubungan

dengan plasenta akreta.

Migrasi plasenta

Mekanisme migrasi plasenta bukan berarti bahwa plasenta “berpindah

tempat”, namun mekanismenya dihubungkan dengan pembentukan segmen

bawah rahim. Dimana terjadinya penarikan dan penipisan pada segmen bawah

rahim di usia kehamilan 32 – 35 minggu menyebabkan perubahan anatomis

rahim yang seolah-olah tampak seperti plasenta bergeser dari tempat asal.

Diagnosis plasenta previa (5%) pada trimester II, akan menjadi < 1% setelah

aterm (placental migration). Seyogyanya scanning ulang pada kehamilan 36

minggu untuk konfirmasi plasenta previa. Pada plasenta previa parsialis,

marginalis atau letak rendah kerap dapat terjadi perbaikan di usia kehamilan

32 – 35 minggu.

8. Manifestasi klinis

Perdarahan tanpa rasa nyeri (Painless bleeding), berwarna merah terang adalah

karakteristik dari plasenta previa. Pendarahan biasanya tidak muncul sampai

menjelang akhir trimester kedua atau lebih lanjut, tetapi dapat terjadi bahkan

sebelum pertengahan kehamilan. Dan tidak diragukan lagi, beberapa aborsi

akhir disebabkan oleh plasenta dengan letak abnormal. Perdarahan dari

plasenta previa biasanya dimulai tanpa peringatan dan tanpa rasa sakit atau

kontraksi pada wanita yang telah memiliki riwayat prenatal lancar. Dalam 10

persen wanita, terutama mereka yang memiliki plasenta berada dekat tapi

tidak di os serviks, tidak ada pendarahan sampai onset persalinan. Pendarahan

saat ini bervariasi dari ringan sampai berlimpah, dan mungkin secara klinis

dapat tampak seperti abruptio plasenta.

Sebuah urutan tertentu peristiwa menyebabkan perdarahan dalam kasus-kasus

di mana plasenta terletak di atas os internal. Pertama, badan rahim mengalami

remodeling untuk membentuk segmen bawah rahim. Dengan ini, os internal

melebar atau berdilatasi, dan beberapa plasenta yang berimplantasi disana

terpisah. Pendarahan yang terjadi kemudian ditambah dengan

ketidakmampuan serat miometrium untuk melekat di segmen bawah rahim

untuk berkontraksi dan dengan demikian menegangkan atau menyempitkan

pembuluh yang avulsi. Demikian pula, perdarahan dari situs implantasi di

segmen bawah juga sering berlanjut setelah plasenta lahir. Terakhir, mungkin

ada laserasi pada serviks gembur dan segmen bawah. Hal ini mungkin sangat

bermasalah setelah pengeluaran plasenta secara manual.

Plasenta previa biasanya dikarasteristikkan dengan perdarahan vagina tanpa

rasa sakit, biasanya pada trimester ketiga. Kurangnya terjadinya rasa sakit saat

adanya perdarahan yang membedakan plasenta previa dari abruptio placenta.

Pendarahan terjadi dalam hubungannya dengan perkembangan segmen bawah

rahim. Saat miometrium menjadi lebih tipis, antarmuka plasenta-desidua

terganggu, menyebabkan perdarahan. Ketipisan segmen bawah rahim

mencegahnya untuk berkontraksi untuk meminimalkan perdarahan dari

permukaan rahim dari situs implantasi; Namun, kadang-kadang perdarahan itu

sendiri dapat mengiritasi miometrium dan menimbulkan kontraksi.

Dokter harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk plasenta previa

pada semua pasien yang hadir dengan pendarahan setelah 24 minggu.

Sepertiga dari pasien dengan plasenta previa akan hadir dengan pendarahan

sebelum 30 minggu, sepertiga akan hadir antara 30 dan 36 minggu, dan

sepertiga akan hadir setelah 36 minggu. Sepuluh persen dari semua wanita

dengan previa akan mencapai jangka penuh tanpa sebuah episode perdarahan.

Rata-rata, episode pertama pasien perdarahan akan terjadi pada 34 minggu,

dengan persalinan pada 36 minggu. Risiko kematian perinatal dan morbiditas

menurun secara linear dengan meningkatnya usia kehamilan.

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar

melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir

trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan

berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab yang jelas

setelah beberapa waktu kemudian. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan

yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah

perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit

sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung

segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim.

Demikian perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan

bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada

plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih

mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada

retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta. Selain itu, dengan

plasenta yang terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering

ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak

janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu

hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

9. Diagnosis

Anamnesa

Plasenta previa harus dicurigai pada setiap perdarahan pada ibu hamil dengan

usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Sifat perdarahannya tanpa sebab

(causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent). Perdarahan

spontan dapat terjadi disebabkan oleh terbentuknya segmen bawah rahim atau

terbukanya ostium. Meskipun seperti itu, perdarahan dapat terjadi dengan

terprovokasi (provoked) seperti saat setelah berhubungan seksual atau setelah

manipulasi secara intravaginal atau rektal.

Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi dapat terlihat adanya perdarahan yang keluar pervaginam

(apabila ada perdarahan). Dan jika terjadi perdarahan, ibu terlihat pucat atau

anemis.2

Pada palpasi abdomen sering dijumpai bagian terbawah janin belum turun,

apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating)

atau di atas pintu atas panggul diatas usia kehamilan 36 minggu.2 Hal ini

dikarenakan pada usia kehamilan 36 minggu, janin seharusnya sudah

memasuki pintu atas panggul.1 Maka dari itu dengan ditemukannya bagian

terbawah janin yang masih berada di atas pintu atas panggul pada kehamilan

lebih dari 36 minggu merupakan tanda-tanda klinis yang dapat

mengindikasikan adanya plasenta previa atau plasenta letak rendah.

Pada inspekulo secara hati-hati dapat terlihat perdarahan yang berasal dari

uterus. Selain itu harus dilihat apakah ada sumber perdarahan yang lain

apabila terdapat sebab-sebab perdarahan lainnya.2

Pemeriksaan dalam hanya dilakukan apabila diagnosis belum pasti atau tidak

terdapat fasilitas ultrasonografi abdominal atau transvaginal, menggunakan

teknik double set-up examination. Dahulu untuk kepastian diagnosis pada

kasus dengan perdarahan banyak, pasien dipersiapkan di dalam kamar bedah

demikian rupa segala sesuatunya termasuk staf dan perlengkapan anesthesia

dan siap untuk tindakan seksio (double set-up examination). Dengan pasien

dalam posisi litotomi di atas meja operasi, dilakukan periksa dalam (vaginal

toucher) dalam lingkungan disinfeksi tingkat tinggi (DTT) secara hati-hati

dengan dua jari telunjuk dan jari tengah meraba forniks posterior untuk

mendapat kesan ada atau tidak ada bantalan antara jari dengan bagian

terbawah janin. Perlahan jari-jari digerakkan menuju pembukaan serviks untuk

meraba jaringan plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti seluruh

pembukaan untuk mengetahui derajat atau klasifikasi plasenta. Periksa dalam

hanya dilakukan jika sudah disiapkan double set-up examination agar jika

terjadi perdarahan banyak atau plasenta previa totalis, langsung dilanjutkan

dengan sectio caesarea.

Pemeriksaan penunjang

Gold standard pemeriksaan penunjang dari plasenta previa merupakan

ultrasonografi. Ultrasonografi dapat dilakukan secara per-abdomen dengan

Trans-Abdominal Sonography (TAS) atau per-vaginam dengan Trans-Vaginal

Sonography (TVS).

TAS yang dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan

memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai

96% - 98%. Walaupun TVS lebih akurat, jarang diperlukan TVS untuk

mendeteksi keadaan ostium uteri internum. Hal ini dipertimbangkan oleh

karena penggunaan TVS akan menimbulkan provokasi perdarahan yang lebih

banyak.

Setiap kali ada perdarahan rahim setelah pertengahan kehamilan, plasenta

previa atau abrupsio plasenta harus dicurigai. Dalam penelitian Canadian

Perinatal Network, kejadian plasenta previa menyumbang 21 persen pada

wanita denga usia kehamilan 22 sampai 28 minggu dengan perdarahan vagina.

Previa tidak boleh dikeluarkan sampai evaluasi sonografi telah jelas

membuktikan ketiadaan. Diagnosis dengan pemeriksaan klinis dilakukan

dengan menggunakan teknik double set-up karena membutuhkan jari yang

akan melewati serviks dan akan teraba plasenta. Pemeriksaan digital tidak

boleh dilakukan kecuali direncanakan dilakukan persalinan. Pemeriksaan

digital serviks dilakukan dengan pasien berada di ruang operasi dan dengan

persiapan kelahiran sesar. Bahkan pemeriksaan lembut dapat menyebabkan

perdarahan deras. Untungnya, pemeriksaan double set-up jarang diperlukan

untuk dilakukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat dipastikan dengan

pemeriksaan USG.

Sonografi Plasenta

Lokalisasi cepat dan akurat dapat dicapai dengan menggunakan teknik

sonografi standar (Dashe, 2013). Dalam banyak kasus, sonografi

transabdominal adalah pilihan yang digunakan, seperti yang ditunjukkan pada

Gambar 41-24A, dan telah dilaporkan akurasinya rata-rata 96 persen. Hasil

yang tidak tepat dapat disebabkan oleh distensi dari kandung kemih, sehingga

kasus yang meragukan harus dikonfirmasi setelah pengosongan kandung

kemih. Selain itu, kadang-kadang plasenta fundus besar tidak dihargai untuk

turun ke ke os serviks internal. Sonografi transvaginal aman, dan hasilnya

lebih unggul seperti yang ditunjukkan pada Gambar 41-24B dan 41-25. Dalam

studi banding oleh Farine dan rekan (1988), os internal dapat tervisualisasikan

dalam semua kasus dengan menggunakan sonografi transvaginal tapi hanya

dapat terlihat 70 persen menggunakan sonografi transabdominal.

Transperineal sonografi juga akurat untuk melokalisasi plasenta previa

(Ertsberg, 1992). Dalam sebuah studi oleh Rani dan rekan (2007), plasenta

previa diidentifikasi dengan benar pada 69 dari 70 perempuan dan dibuktikan

pada saat persalinan.

Magnetic Resonance Imaging

Meskipun beberapa peneliti telah melaporkan hasil yang sangat baik

menggunakan MRI untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, tidak mungkin

bahwa teknik ini akan menggantikan sonografi untuk evaluasi rutin dalam

waktu dekat. MRI telah terbukti berguna untuk evaluasi plasenta akreta.

10. Terapi

Wanita dengan previa yang dikelola tergantung pada keadaan klinis masing-

masing. Tiga faktor yang biasanya menjadi pertimbangan untuk

penatalaksanaan lebih lanjut adalah usia janin dan maturitas; persalinan; dan

perdarahan dan beratnya perdarahan.

Jika janin preterm dan tidak ada perdarahan aktif terus-menerus,

penatalaksanaanya adalah dengan observasi ketat di unit kandungan. Data

kurang memadai mengenai administrasi tokolitik untuk kontraksi rahim.

Meskipun kurangnya percobaan, Bose dan rekan (2011) merekomendasikan

bahwa jika tokolitik diberikan, pemberiannya dibatasi sampai dengan 48 jam.

Setelah pendarahan telah berhenti selama sekitar 2 hari dan janin dinilai sehat,

wanita biasanya dapat pulang ke rumah. Yang penting, pasien dan keluarganya

harus mengetahu kemungkinan terjadinya perdarahan berulang dan memiliki

persiapan untuk transportasi segera untuk kembali ke rumah sakit.

Bagi wanita yang taksiran persalinannya sudah dalam waktu dekat dan tidak

terdapat perdarahan, rencana yang dilakukan adalah membuat jadwal untuk

kelahiran sesar. Waktu sangat penting diperhatikan, untuk memaksimalkan

pertumbuhan janin, sekaligus meminimalkan kemungkinan perdarahan

antepartum. National Institutes of Health menyimpulkan bahwa wanita dengan

plasenta previa paling baik direncanakan persalinan elektif pada usia

kehamilan 36 sampai 37 minggu lengkap (Spong, 2011). Apabila diduga

terjadi sindrom plasenta accreta, persalinan direkomendasikan pada usia

kehamilan 34-35 minggu lengkap.

Manajemen awal pasien dengan perdarahan plasenta previa sangat mirip

dengan manajemen awal pasien dengan abruptio plasenta. Status

hemodinamik ibu harus segera dievaluasi dan dilakukan stabilisasi jika

diperlukan. Infus large-bore harus dipasang, dan denyut jantung janin harus

dipantau terus menerus.

Stabilisasi hemodinamik harus segera dilakukan. Infus kristaloid harus

dipasang untuk memperbaiki defisit volume dengan cepat, dan pemberian PEC

harus dilakukan jika jelas terjadi anemia berat atau jika ada perdarahan uterus

yang berlanjut terus menerus. Target jumlah hematokrit adalah minimal 30%

jika pasien mengalami perdarahan. Jika tidak ada transfusi yang diperlukan

segera, 4 unit PRC harus disiapkan. Urine output harus dipertahankan di atas

30 mL / jam.

Manajemen selanjutnya tergantung pada usia kehamilan, stabilitas ibu dan

janin, jumlah perdarahan, dan presentasi janin. Persalinan selalu diindikasikan

jika ada pola denyut jantung janin yang tidak baik atau tidak sejahtera

meskipun telah dilakukan upaya resusitasi, termasuk pemberian oksigen

tambahan pada ibu, posisi miring kiri, atau penggantian volume intravaskuler;

jika ada perdarahan ibu yang mengancam jiwa; atau jika usia kehamilan > 34

minggu dan sebelumnya telah dilakukan upaya pematangan paru janin. Jika

usia kehamilan janin ≥37 minggu dan ada perdarahan yang persisten atau

aktivitas uterus yang persisten, persalinan juga diindikasikan. Pemeriksaan

digital pada serviks harus dihindari.

Antara 24 dan 36 minggu, jika stabilitas dan kesejahteraan ibu dan janin baik,

tatalaksana yang dilakukan adalah terapi ekspektan konservatif. Sekitar 75%

dari pasien dengan gejala plasenta previa adalah kandidat untuk manajemen

konservatif, dan 50% dari pasien-pasien ini dapat memperpanjang kehamilan

mereka sampai dengan setidaknya 4 minggu. Tiga puluh persen dari pasien

yang diobati dengan cara ini akan maju ke masa tanpa pendarahan lagi. Tujuh

puluh persen akan memiliki minimal 1 episode perdarahan, dan 10% dari

pasien tersebut akan memiliki episode ketiga perdarahan.

Manajemen konservatif, yang dilakukan setelah stabilisasi telah terjadi dan

perdarahan uterus minimal atau bahkan negatif, terdiri dari beberapa langkah.

Hidrasi dan transfusi darah diberikan jika diperlukan. Pemantauan denyut

jantung janin terus menerus diperlukan dalam kasus-kasus di mana ada

perdarahan rahim yang terus menerus, aktivitas kontraktil, atau pertumbuhan

janin terhambat. Agen tokolitik, jika tidak ada kecurigaan untuk abruptio

plasenta, dapat diberikan jika membran belum pecah dan ada aktivitas

kontraksi uterus. Pasien harus istirahat total (bed rest), harus diberikan pelunak

feses, suplementasi zat besi, dan vitamin C. Steroid untuk mempromosikan

kematangan paru janin harus diberikan jika usia kehamilan adalah <34

minggu.

Setelah steroid telah diberikan, jika ada sedikit atau tidak ada aktivitas uterus

atau perdarahan, pasien mungkin menjadi kandidat untuk terapi di rumah.

Untuk dipertimbangkan untuk terapi di rumah, pasien harus sangat handal,

memiliki kontak 24 jam melalui telepon, dan memiliki kemampuan untuk

kembali dengan cepat ke rumah sakit setiap saat. Instruksi ketat harus

diberikan mengenai kembali ke rumah sakit jika dia mengalami kontraksi atau

episode lain dari perdarahan.

Pertumbuhan janin, indeks cairan ketuban, dan lokasi plasenta harus dinilai

dengan USG setiap 3 minggu. Kebanyakan ahli setuju bahwa untuk pasien

dengan plasenta previa lengkap yang dinyatakan tidak rumit, persalinan

dianjurkan pada kehamilan usia 36-37 minggu.

Jika perdarahan uterus tidak berlebihan, pasien dengan plasenta previa

marginal dapat melahirkan pervaginam. Setelah penurunan, kepala janin harus

menampung perdarahan. Persalinan perabdominal ditunjukkan dalam banyak

kasus plasenta previa dan dalam semua kasus previa lengkap. Jika operasi

caesar dilakukan, perawatan harus dilakukan untuk tidak mengganggu

plasenta pada saat melahirkan janin. Jika memungkinkan, sayatan rahim jauh

dari plasental bed harus digunakan. Sebagai contoh, jika ada plasenta

anterolateral, sayatan vertikal di segmen bawah uterus berlawanan dengan

tempat implantasi plasenta harus digunakan. Sebuah sayatan melintang yang

tinggi mungkin diperlukan untuk plasenta letak anterior rendah. Dalam semua

kasus, ruang operasi harus siap untuk kemungkinan perlunya untuk melakukan

histerektomi. Pasien harus diobati dengan antibiotik dan postpartum mungkin

methotrexate.

PERSALINAN

Hampir semua wanita dengan plasenta previa melakukan kelahiran sesar.

Banyak ahli bedah merekomendasikan insisi kulit vertikal. Meskipun

hysterotomy melintang rendah biasanya mungkin dilakukan, hal ini dapat

menyebabkan perdarahan janin jika ada plasenta anterior dan plasenta

terpotong. Dalam kasus tersebut, pengiriman janin harus cepat. Dengan

demikian, sayatan rahim vertikal mungkin lebih baik dalam beberapa kasus,

dan dikatakan bahkan ketika sayatan memanjang melalui plasenta, hasil ibu

atau janin jarang buruk.

Setelah pengeluaran plasenta, mungkin ada perdarahan yang tidak terkendali

karena kurangnya kontraksi otot polos segmen bawah rahim. Ketika

hemostasis di tempat implantasi plasenta tidak dapat diperoleh dengan

penekanan, situs implantasi dapat dijahit lagi dengan jahitan chromic-0 dengan

cara jahitan sirkular, dimana dilakukan penjahitan interrupted dengan jarak

interval 1 cm pada segmen bawah uterus yang mengalami perdarahan dengan

menggunakan benang chromic-0. Kumru dan rekan (2013) melaporkan

keberhasilan dengan balon Bakri pada 22 dari 25 kasus. Diemert dan rekan

kerja (2012) menjelaskan bahwa terdapat hasil yang baik dengan penggunaan

kombinasi balon Bakri dan jahitan kompresi. Albayrak dan rekan (2011)

menjelaskan dapat menggunakan Foley balloon tamponade. Druzin (1989)

mengusulkan membungkus erat segmen bawah rahim dengan kain kasa, dan

nantinya dikeluarkan secara transvaginal 12 jam kemudian. Law dan rekan

kerja (2010) melaporkan keberhasilan penggunaan gel hemostatik. Metode

lain termasuk ligasi arteri rahim bilateral atau arteri iliaka interna. Akhirnya,

penatalaksanaan dengan embolisasi arteri pelvic seperti yang dijelaskan pada

embolisasi angiografi Embolisasi juga telah diterima.

Jika metode yang lebih konservatif ini gagal dan pendarahan terjadi cepat,

maka histerektomi diperlukan. Bagi wanita dengan plasenta previa yang

tertanam anterior dari lokasi insisi uterus sebelumnya, ada peningkatan

kemungkinan terjadinya sindrom plasenta accrete dan dibutuhkan untuk

dilakukan histerektomi.

11. Komplikasi

1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik,

maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang

dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah

sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok

2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan

sifat segmen ini yang tipis memudahkan jaringan trofoblas dengan

kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke

perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta bahkan

plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya

lebih kuat tetapi vilinya belum masuk ke miometrium. Walaupun biasanya

tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta,

akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian

plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.

Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.

Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10% - 35% pada pasien yang pernah

seksio sesarea satu kali. Persentase ini naik menjadi 60% - 65% bila

pernah seksio sesarea tiga kali.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah

sangat potensial untuk robek disertai dengan perdarahan yang banyak.

Oleh karena itu, harus dangat berhati-hati pada semua tindakan manual di

tempat ini misalnya seperti saat mengeluarkan janin melalui insisi pada

segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan

pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan

banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana

seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arterina uterina, ligasi

arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika, maka

pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah

melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu

merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

4. Kelainan letak janin pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini

disebabkan oleh sulitnya pergerakan janin pada uterus dengan plasenta

previa.

5. Kelainan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh

karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam

kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan

amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian

kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya

antisipasi.

6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan

selain masa perawatan yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk

solusio plasenta, seksiosesarea, kelainan letak janin, perdarahan

pascapersalinan, kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated

intravascular coagulation (DIC).

7. Prognosis

Hasil neonatal telah jauh lebih baik dalam 20 tahun terakhir, sekunder untuk

manajemen konservatif, liberal menggunakan operasi caesar, meningkatkan

perawatan neonatal, dan diagnosis dini. Angka kematian perinatal menurun

dari 60% menjadi 10% selama beberapa dekade terakhir karena kemampuan

untuk resusitasi dan dukungan bayi yang semakin lebih dini. Kebanyakan

kematian disebabkan oleh prematuritas. Sebuah awal episode perdarahan

membawa serta risiko yang lebih tinggi dari prematuritas dan dengan

demikian risiko kematian yang lebih tinggi. Angka kematian ibu menurun dari

25% menjadi <1% pada pasien dengan akses ke perawatan kesehatan.

Kematian ibu masih tinggi di negara-negara berkembang.

BAB IV

KESIMPULAN

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

sehingga menutupi seluruh atas atau sebagian dari ostium uteri internum

(OUI) dengan insidensi sebanyak 1,7 – 2,9% dari ibu hamil pada rumah sakit

umum pemerintah Indonesia.

Pada laporan kasus ini, penarikan diagnosis pasien telah dilakukan bedasarkan

(1) anamnesa terdapat adanya faktor risiko plasenta previa yakni multiparitas,

riwayat kuret (2) pemeriksaan fisik seperti leopold, janin belum masuk pintu

atas panggul pada usia kehamilan 30 minggu dan (3) pemeriksaan penunjang

yang memenuhi gold standard dari diagnostik plasenta previa sendiri yakni

ultrasonografi. Keluhan, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang

pada pasien sesuai dengan teori yang ada mengenai plasenta previa.

Berdasarkan anamnesa, pasien memiliki riwayat kuretase sebanyak satu kali.

Bekas kuretase merupakan salah satu faktor risiko terjadinya plasenta previa.

Dimana angka kejadian plasenta previa sendiri sebesar 1 : 200 (ACOG)5, dan

cacat bedah kuret berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali.1

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dengan palpasi abdomen didapatkan janin

presentasi kepala, bagian terbawah janin konvergen, belum masuk pintu atas

panggul (5/5). Pada pasien ini dengan usia kehamilan 30 minggu dan janin

belum masuk pintu atas panggul, dapat dicurigai adanya sesuatu yang

menghalangi janin untuk memasuki pintu atas panggul.1

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan. Pelvimetri klinis pun tidak dilakukan oleh

karena tidak dilakukannya pemeriksaan dalam.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang ultrasonografi pada usia kehamilan

370minggu memberi kesan janin presentasi kepala tunggal hidup dengan

plasenta previa totalis, biometri sesuai usia gestasi, dan aktivitas serta

pertumbuhan janin saat ini baik. Kesan plasenta previa totalis ditunjukan oleh

keberadaan plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum yang

terlihat pada potongan sagittal ultrasonografi abdominal. Diagnosa plasenta

previa sudah dapat ditegakkan dengan ultrasonografi transabdominal, namun

ultrasonografi transabdominal untuk menentukan lokasi plasenta kurang baik

dibandingkan transvaginal (25%). Maka dari itu seyogyanya dilakukan

ultrasonografi transvaginal pada pasien ini. Meskipun masih kontradiksi,

RCOG mengatakan bahwa penggunaan ultrasonografi transvaginal dapat

mencetuskan adanya perdarahan provokasi pada pasien dengan plasenta

previa, namun dalam literatur dikatakan bahwa pelaksanaan ultrasonografi

transvaginal pada pasien dengan plasenta previa totalis aterm dinilai aman.3,5

Sedangkan pemeriksaan dalam atau double set-up examination tidak perlu

dilakukan oleh karena adanya fasilitas ultrasonografi.1

Pada pasien ini karena usia kehamilan 30 minggu dan tidak terdapat

perdarahan aktif terus menerus, dilakukan terapi konservatif dengan

pengawasan ketat di VK. Pasien diberikan RL, dexamethasone 2x6 mg selama

2 hari untuk pematangan paru, duvadillan 1 ampul, serta cefotaxime 2x1 gram.

DAFTAR PUSTAKA

1. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(8):667–668

2. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.

3. Sofian A. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Ketiga. Jakarta:

EGC. 2011.

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia,

placenta praevia accrete and vasa previa: diagnosis and management.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. 2011.

5. Departemen Fetomaternal Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot

Soebroto. SPM Perdarahan Antepartum. Departemen Obstetri dan

Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto. 2011.

6. American College of Obstetric and Gynecology with Beckmann et al.

Obstetric and Gynecology. 6th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins. 2010.

7. Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia. Pelatihan Standarisasi Dan

Sertifikasi Kompetensi Ultrasonografi Obstetri Dan Ginekologi Dasar:

Penilaian Amnion, Plasenta dan Umbilikus. 2014.