SMK NEGERI 5 KENDARI

No.DokumenF.IK.BK.01

SURAT PERNYATAAN SISWA

Revisi 00Tanggal 27/09/2011

Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN SISWA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : …………………………………………..

Kelas : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Nama Orang Tua :

Ayah : ………………………………………….

Ibu : ………………………………………….

Telah melanggar tata tertib sekolah yakni :

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

Kami menyadari bahwa perbuatan tersebut tidak sesuai dengan norma yang berlaku di sekolah dan tidak akan melanggar tata tertib lagi dalam bentuk apapun. Jika melanggar tata tertib sekali lagi, maka kami bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh sekolah, termasuk dikeluarkan dari SMKN 5 Kendari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari siapapun serta untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kendari, . . . . .. . . . . . . . . . . . .. Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Siswa

………………………. ……………………………Mengetahui :

Saksi-saksi :NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN1 BK/BP 12 WALI KELAS 23 3