ANAK LAMPIRAN I-kPERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 9 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PELAKSANAANPENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN Nomor : ……………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj. KHASMA, M.Kes

NIP : 196009201987122001

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

Instansi : Pemerintah Kabupaten Bone

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : dr. FAUZIAH ATTAMIMI

Tempat/Tgl. Lahir : Ambon, 14 Juli 1979

Pendidikan/Jurusan : S1/Profesi Kedokteran Umum

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lamuru

Alamat : Lingkungan Torakkala Kelurahan Lalebata Kecamatan Lamuru Kabupaten Bone

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 September 2010 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

DisahkanKebenarannya oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

dr.Hj. KHASMA, M.KesNIP : 196009201987122001

………………., …………………………Yang membuat pernyataanKepala UPTD PKM Lamuru

Hj. Jumiati, SKM NIP : 196404041985122002