Presentasi Kasus

FIBROADENOMA MAMMAE

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratKepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh :Shabrina Ari Rahmaniar20070310027

Dosen Pembimbing :Dr. Gunawan Siswadi, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAHRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

FIBROADENOMA MAMMAE

Disusun Oleh :Shabrina Ari Rahmaniar 20070310027

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pembimbing

dr.Gunawan Siswadi ,Sp.B

BAB ILAPORAN KASUS

IIDENTITAS PASIENNama: Nn. NWUmur: 14 tahunAlamat: Tamanan Wetan, Bangun TapanStatus Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamPekerjaan: PelajarTanggal MRS: 21 Juni 2012No CM: 130804

II ANAMNESISKeluhan Utama : Benjolan di payudara kiriSejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien menyadari ada sebuah benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kiri sebesar kelerang yang semakin lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Benjolan terasa kenyal dan dapat di gerakan. Kulit diatas benjolan tidak ditemukan adanya kemerahan, tidak ada kulit yang melekuk ke dalam, tidak ada puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Pada ketiak tidak dirasakan sakit, tidak ada benjolan. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan.Penderita haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Napsu makan baik, berat badan tidak menurun. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak ada.IIIPEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: Tidak tampak sakit

Kesadaran: Kompos mentis

Gizi: Cukup

Tanda vital: TD = 120/80 mmHgR = 20 x/menit

N = 84 x/menitS = 36,50C

Kepala : CA -/-, SI -/-

Leher: JVP tak meningkat

Kulit: Turgor baik

Thoraks: Bentuk dan gerak simetris

Pulmo: Sonor, vesikuler kiri = kanan

Cor: Bunyi jantung S1-S2 reguler

Abdomen: Datar, lembut

Hepar dan lien tidak teraba

Bising usus (+) Normal

Ekstremitas: Edema -/-

Status Lokalis

mammae sinistra : Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), discharge (-), kulit hiperemis (-). Palpasi :Kuadran medial bawah sinistra (di bawah nipple) teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-).

IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Darah LengkapHb: 14,7 gr%AL: 6,5 ribu/ulAE: 5,35 juta/ulAT: 267 ribu/ulHMT: 42,2 %1. Hitung Jenis LeukositEosinofil: 6%Basofil: 1%Batang: 2%Segmen: 55%Limfosit: 33 %Monosit: 3%1. Golongan darah : O1. PPT: 12,8 detik1. APTT: 33,2 detikControl PPT: 14,0 detikControl APTT: 31,6 detik1. GDS: 80 gr/dl1. Ureum: 17 mg/dl1. Kreatinin: 0, 47 mg/dl1. ElektrolitNatrium: 136,6 mmol/lKalium: 3,80 mmol/lKlorida: 108,8 mmol/l1. HbsAg: negatif1. Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal

V DIAGNOSIS KERJA Suspek Fibroadenoma mammae sinistraVI DIAGNOSIS BANDING1. Tumor Jinak Mammae Sinistraa. Kelainan Fibrokistik (mammary displasia)b. Fibrosisc. Kistad. Galaktokele. Hiperplasi Epitelialf. Adenosisg. Fibroadenomah. Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)i. Papilloma Intraduktalj. Tumor Sel Granulark. Ektasia Duktusl. Nekrosis Lemakm. Mastitis

2. Tumor Ganas Mammae Sinistra

VII USUL PEMERIKSAAN1. USG mammae sinistra 1. Biopsi eksisi lumpektomi1. Laboratorium : Hb, jumlah leukosit, trombosit, hematokrit 1. Foto Thorax PA

VIII INSTRUKSI PASCA OPERASI1. Awasi KU dan Vital Sign1. Bila peristaltik (+) boleh coba minum1. Infus RL:D5% 1 : 2 20 tpm1. Injeksi Zibac 2x1 gram1. Injeksi teranol 2x1 ampul1. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi PayudaraPayudara pada wanita menonjol mulai dari iga ke II/III sampai ke VI/VII dan dari dekat pinggir sternum sampai garis axilla anterior. Tetapi jaringan payudara sebenarnya bisa lebih luas lagi sampai ke klavikula sebagai suatu lapisan jaringan tipis dan ke medial sampai ke garis median, ke lateral sampai pinggir otot latissimus dorsi. Ada suatu bagian dari payudara yang disebut buntut dari payudara atau axillary projection of the breast.Payudara merupakan kelenjar keringat yang mengalami modifikasi dan berkembang lebih kompleks pada wanita dan rudimenter pada pria. Proses perkembangan dimulai pada janin berumur 6 minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor. Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari region aksila sampai ke regio inguinal menjadi milk lines dan selanjutnya pada bagian superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar tubuloalveolar yang masing-masing mempunyai saluran ke puting susu yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis serta diantara kulit dan kelenjar payudara terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Setiap lobulus terdiri dari sel-sel asini yang terdiri dari sel epitel kubus dan mioepitel yang mengelilingi lumen. Sel epitel mengarah ke lumen, sedangkan sel mioepitel terletak diantara sel epitel dan membran basalis.

Batas batas payudara diantaranya : Superior: vena aksilaris Posterior: nervus thorakalis Medial: muskulus pektoralis minor Lateral: muskulus latisimus dorsi

1. Vaskularisasi

Perdarahan payudara terutama dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis.

1. Drainase limfatik Kelenjar getah bening pectoralis (anterior), berlokasi di lipatan aksila anterior (di antara batas bawah M. Pectoralis mayor). Kelenjar getah bening Subscapular (posterior), berlokasi di lipatan aksila posterior (daerah batas lateral scapula). Drainasenya dari dinding belakang dada dan sebagain lengan. Kelenjar getah bening lateral, berlokasi di daerah humerus atas. Drainasenya dari lengan. Drainase dari KGB pusat di aksila, kemudian ke KGB infraclavicular dan supraclavicular. Sebagian drainase dari payudara ada yang langsung berhubungan dengan KGB infraclavicular.

Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan payudara, apabila ada kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi deficit fungsional pada saraf yang terkena, sebagai contoh :

Massa teraba saat palpasi

1. FIROADENOMA MAMMAE (FAM)a. DefinisiFibroadenoma Mammae (FAM) adalah suatu kelainan struktur anatomis yang disebabkan oleh tumbuhnya jaringan, atau neoplasma jinak yang terutama pada wanita muda. FAM adalah suatu tumor yang terdapat pada payudara dengan konsistensi padat, kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, yang mempunyai bentuk bulat atau lonjong, dan berbatas tegas. FAM adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan berasal dari jaringan fibrosa (masenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara sehingga tumor ini disebut tumor campur. FAM adalah tumor jinak dan berbatas tegas dengan konsistensi padat dan kenyal, penanganannya dengan pengangkatan tumor kemudian specimen diperiksa untuk mengetahui adanya keganasan. Tumor adalah massa padat, besar, meninggi dan berukuran lebih dari 2 cm. Tumor berasal dari bahasa latin tumere, yang berarti bengkak, merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi. Namun istilah ini sekarang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Pertumbuhannya dapat digolongkan menjadi dua yaitu tumor jinak (benigna) dan tumor ganas (maligna). Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak yang menyerang wanita muda dimana tumor tersebut berbentuk bulat, berbatas tegas, kenyal, mudah digerakkan yang berasal dari jaringan fibrosa dan jaringan glandular yang terdapat di payudara. Penanganannya dengan pengangkatan tumor kemudian specimen diperiksa untuk mengetahui adanya keganasan.Suatu tumor yang berbatas tegas, tidak berkapsul, tapi tampaknya seperti berkapsul. Secara mikroskopik terdiri dari 2 komponen, yaitu : komponen stroma jaringan lunak yang berploriferasi dan komponen acini dari duktus yang berkembang secara atipik. Fibroadenoma diturunkan dari lobulus payudara dengan elemen yang menyusunnya berupa jaringan epitel dan jaringan ikat.

Dari gejala klinik akan didapatkan sebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri. Benjolan ini dapat dirasakan membesar saat rangsangan estrogen meninggi seperti pada masa kehamilan, laktasi atau menjelang menopause dan dirasakan mengecil pada saat rangsang estrogen menurun seperti saat menstruasi. Pada perabaan bulat atau lonjong, licin, mudah digerakkan dari jaringan sekitarnya. FAM ini biasanya didapatkan pada usia muda dibawah 30 tahun. Risiko lebih besar didapatkan pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. FAM merupakan lesi massa yang terbanyak pada usia kurang dari 25 tahun, biasanya akan tumbuh secara gradual dan dapat disertai dengan rasa nyeri yang bersifat siklik. Apabila massanya teraba, membesar maupun terdapat gangguan fisiologis maka perlu dipertimbangkan biopsi insisi. Manajemen secara konservatif dapat dilaksanakan apabila massa tidak teraba maupun telah dapat dipastikan sebagai FAM dengan pemeriksaan USG, mammografi maupun biopsi, akan tetapi follow up selanjutnya merupakan hal yang esensial.

b. EtologiPenyebab FAM belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa yang mempengaruhi timbulnya tumor ini antara lain:1) Konstitusi genetika : Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu yang menderita kanker. Pada kembar monozigot terdapat kanker yang sama. Terdapat kesamaan lateralis kanker payudara keluarga dekat dari penderita kanker payudara.2) Pengaruh hormone : FAM umumnya pada wanita, biasanya ukuran akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil karena produksi hormone estrogen meningkat. Pada laki-laki kemungkinannya sangat rendah. Pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker.3) Makanan : Makanan yang banyak mengandung lemak dan zat kimia.4) Radiasi daerah dada : Radiasi dapat menyebabkan mutasi gen.

c. Patofisiologi Fibroadenoma mamae bukan merupakan satu-satunya penyakit pada payudara, namun insiden kasus tersebut tinggi, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, estrogen dan usia permulaan. Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil. Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat pertumbuhan fibroadenoma mamae. Karena fibroadenoma mamae tumor jinak maka pengobatan yang dilakukan adalah dengan mengangkat tumor tersebut, untuk mengetahui apakah tumor itu ganas atau tidak tumor yang sudah di ambil akan di bawa ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan lebih lanjut.

d. Manifestasi klinik Tanda gejala fibrosis mamae khas berupa daerah yang nyeri, lunak (terutama menjelang menstruasi), biasanya berbatas tegas dengan konsistensi yang meningkat. Sering kepadatan dan ketegangan berkurang setelah menstruasi, tidak terdapat tanda- tanda bahwa kelainan ini merupakan predisposisi kanker. Melalui pemeriksaan mikroskopi fibroadenoma mammae akan terlihat : Tampak jaringan tumor yang berasal dari masenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (kelenjar epitel) yang berbentuk lobus-lobus. Lobuli terdiri dari jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform.

e. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah :1) MamografiPemeriksaan mammografy terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglanduler yang relatif sedikit. Pada mammografy, keganasan dapat memberi tanda-tanda primer dan skunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan yang nyata anatara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikroklasifikasi, adanya spikulae, dan distensi pada struktur arsitektur payudara. Tanda skunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas). Mammografi di gunakan untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 tahun atau 70 tahun.2) Ultrasonografi Payudara (USG)Untuk mendeteksi luka- luka pada daerah-daerah padat pada payudara usia muda karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik jika menggunakan mammografi.Pemeriksaan ini hanya membedakan antara lesi atau tumor yang solid dan kistik. Pemeriksaan gabungan antara USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih tinggi.3) AspirasiMengambil kandungan breast yang menggunakan Fine Needle Aspiration Cytologi (FNAC). Pada FNAC akan diambil sel dari fibroadenoma mammae dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut akan diperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma dan hasil pengambilan akan di kirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop.

4) XeroradiographySama dengan mammography kecuali adanya suatu plat aluminium dengan suatu pelapis selenium bermuatan listrik digunakan pada tempat dimana tempatkan film hitam putih sinar X mammography.5) ThermographyMerupakan teknik mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari payudara dengan menggunakan sinar infra merah.6) Biopsi PayudaraMerupakan suatu cara untuk meyakinkan apakah tumor jinak atau tidak, berbahaya atau tidak berbahaya dengan mengambil jaringan dari penderita secara bedah untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik.

BAB IIIKESIMPULAN

Dari keterangan umum didapatkan pasien berusia 14 tahun. Dari anamnesa khusus didapatkan adanya keluhan benjolan sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien menyadari ada sebuah benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kiri sebesar kelerang yang semakin lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Benjolan terasa kenyal dan dapat di gerakan. Kulit diatas benjolan tidak ditemukan adanya kemerahan, tidak ada kulit yang melekuk ke dalam, tidak ada puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Pada ketiak tidak dirasakan sakit, tidak ada benjolan. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan.Penderita haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Napsu makan baik, berat badan tidak menurun. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak ada.Dari keluhan utama dan anamnesa ini dapat ditarik beberapa kemungkinan diagnosis yaitu :1. Fibroadenoma mammae

1. Kistosarkoma Phylloides.

Kemungkinan diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan sifat benjolan yang tidak terasa nyeri, berukuran 3 cm (seukuran telur puyuh) yang asalnya sebesar kelereng dalam waktu 3 bulan. Sifat-sifat tersebut menunjukkan adanya progresivitas yang khas untuk suatu tumor. Beberapa diagnosis banding benjolan pada payudara lain seperti perubahan fibrokistik, mastitis, abses payudara, kanker payudara, penyakit Mondor telah dapat disingkirkan dengan tidak adanya beberapa gejala seperti tidak adanya tanda-tanda inflamasi pada mastitis dan abses payudara, atau tanda-tanda keganasan pada kanker.Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak yang menyerang wanita muda dimana tumor tersebut berbentuk bulat, berbatas tegas, kenyal, mudah digerakkan yang berasal dari jaringan fibrosa dan jaringan glandular yang terdapat di payudara. Penanganannya dengan pengangkatan tumor kemudian specimen diperiksa untuk mengetahui adanya keganasan.Suatu tumor yang berbatas tegas, tidak berkapsul, tapi tampaknya seperti berkapsel. Secara mikroskopik terdiri dari 2 komponen, yaitu : komponen stroma jaringan lunak yang berploriferasi dan komponen acini dari duktus yang berkembang secara atipik. Fibroadenoma diturunkan dari lobulus payudara dengan elemen yang menyusunnya berupa jaringan epitel dan jaringan ikat.

DAFTAR PUSTAKA

Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. 2003. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta Brandon J, Bankowski et al. 2002.The John Hopkins Manual of Ginekology and Obstetrics, 2 nd edition. New York : Lippincott and Wilkins Publishers. Catherine A Johnson, Anand N, Kaufman S Matthew,et al. 2003. First Aid for the Surgery Clerkship. New York : Mc Graw Hill. Jarrell E Bruce, Carabasy R Anthony. 1996. National Medical Series for Independent Study-Surgery, 3 rd Edition. Philadelphia : Williams & Wilkins.