laporan kasus entah yg keberapa

BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama

: Nn. JJenis kelamin

: PerempuanUsia

: 29 tahun

Alamat

: SintungStatus perkawinan

: Belum kawinPekerjaan

: SwastaTanggal MRS

: 15 Desember 2014Tanggal pemeriksaan

: 16 Desember 2014II. Keluhan utama

Benjolan pada payudara kanan dan kiriIII. Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri, berjumlah 2 buah sejak 1 bulan yang lalu, 1 buah pada payudara kiri pada arah jam 11 dan 1 buah juga pada payudara kanan di arah jam 5. awalnya benjolan dirasakan kecil, kemudian semakin lama bertambah besar, benjolan dapat digerakkan. Pasien juga merasakan benjolan pada payudara kiri nyeri ketika di tekan, nyeri tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Tidak ada pembengkakan pada payudara. Keluhan demam, sakit kepala, sesak, mual, muntah dan penurunan berat badan disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan benjolan dibagian tubuh lainnya.Riwayat keluar cairan dari puting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan pertama kali sekitar umur 11 tahun. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada disangkal.Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat batuk dalam jangka waktu yang lama (-). Riwayat konsumsi obat-obatan (-). Riwayat radiasi (-).Riwayat penyakit keluarga : Saudara sepupu pasien menderita kanker payudara.Riwayat alergi : Pasein mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu ataupun makanan

Riwayat pribadi dan sosial :

Pasien belum pernah menikah dan tinggal bersama kedua orangtuanya.IV. Pemeriksaan Fisik General Tanda vital

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi

: 22x/menitSuhu aksila: 36,3C

Pemeriksaan fisik umum

Kepala Leher

mKepala : Normochepali, deformitas (-)Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor, refleks pupil (+/+)

THT : Rhonirea (-), polip (-), othorea (-)Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-)ThoraksParu

Inspeksi : bentuk simetris, ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

Palpasi : pergerakan dan fremitus raba simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : tak tampak iktus kordis

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi :- batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dekstra

- batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (-), luka operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada semua lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba

ExtremitasEkstremitas atas: akral hangat (+/+), edema (-/-), pembesaran KGB (-/-)

Ekstremitas bawah: hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan fisik lokal Pemeriksaan/regio Mammae dekstraMammae sinistra

Inspeksi Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, kedua payudara tampak simetris, tak tampak adanya massa, cekungan atau dimpling mamae tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada.

Palpasi Teraba 3 buah massa pada kuadran inferiormedial, dan medial, bentuk bulat lonjong, ukuran 4x3, 1x1 permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-). pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)Teraba sebuah massa pada kuadran superomedial, bentuk bulat lonjong, ukuran 2x1 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+). pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)

Pemeriksaan Laboratorium

WBC: 5320

RBC : 4.710.000

HB: 12,1

HCT: 39,2 %

PLT: 226000

CT: 8 menit 24 detik

BT: 1 menit 40 detik

Pemeriksaan USG

Mammae kanan :

Kutis dan subkutis normal

Jaringan fibroglanduler normal

Ligamentum couperi normal

Tampak massa padat oval, batas tegas, tepi reguler wither than taller dijam 05.00, 5 cm dari papila ukuran sekitar 5,6 x 1,1 cm dan di jam 03.00, 3 cm dari papila ukuran 2,1 x 0,9 cm Mammae Kiri

Kutis dan subkutis normal

Jaringan fibroglanduler normal

Ligamentum couperi normal

Tampak massa padat oval, batas tegas, tepi reguler wither than taller dijam dijam 10.00, 1 cm dari papila ukuran sekitar 2,5 x 0,8 cm dan di jam 11.00, 4 cm dari papila ukuran 1,7 x 0,9 cm

Tak tampak limfadenopati regio aksila kanan dan kiri Kesan Fam pada mammae kanan dijam 05.00, 5 cm dari papila ukuran sekitar 5,6 x 1,1 cm dan di jam 03.00, 3 cm dari papila ukuran 2,1 x 0,9 cm

Fam pada mammae kiri di jam 10.00, 1 cm dari papila ukuran sekitar 2,5 x 0,8 cm dan di jam 11.00, 4 cm dari papila ukuran 1,7 x 0,9 cm.V. Resume Nn. J 29 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri, berjumlah 2 buah sejak 1 bulan yang lalu, 1 buah pada payudara kiri pada arah jam 11 dan 1 buah juga pada payudara kanan di arah jam 5. Pada awalnya benjolan dirasakan kecil, kemudian semakin lama bertambah besar, benjolan dapat digerakkan. Pasien juga merasakan nyeri pada benjoan pada payudara kiri ketika di tekan, nyeri seperti mengemut, tetapi jika tidak ditekan tidak terasan nyeri, nyeri tidak dipengaruhi oleh haid. Keluhan demam, sakit kepala, sesak, mual, muntah dan penurunan berat badan disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan benjolan dibagian tubuh lainnya.Riwayat keluar cairan dari puting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan pertama kali sekitar umur 11 tahun. Riwatar datang bulan dirasakan teratur setiap bulannya. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya 4 massa, 3 pada payudara kanan dan 1 pada payudara kiri. Massa pada payudara kanan tidak nyeri, dan massa pada payudara kiri nyeri saat di tekan. permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas jelasVI. Diferensial diagnosisTumor Mamae Fibroadenoma

Fibrokistik

VII. Usulan pemeriksaan

USG mamae dan BiopsiVIII. DiagnosisFibroadenoma mammae multiple bilateralIX. Rencana terapiPre Operatif

Infus RL 28 tpmTindakan Operatif

Eksisi jaringan tumor payudara kemudian hasil biopsy segera di lakukan pemeriksaan histopatologi untuk mengetahui sifat dari tumor tersebut.Post Operatiff

Injeksi Ketorolac 10 mg 3 x 1 ampulX. Prognosis Ad fungtionam : BonamAd sanationam: Bonam

Ad vitam: bonam

BAB II

Tinjauan PustakaFibroadenomaDefinisiFibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama di jumpai pada perempuan muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol, dengan simpai licin, bebas digerakkan, dan konsistensinya kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitar dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri dan kadang di rasa nyeri. Kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa remaja, fibroadenoma dijumpai pada ukuran yang besar. Fibroadenoma dapat sangat cepat bertumbuh, kadang ada yang banyak dan berpotensi kambuh. InsidensiBelum ada data pasti mengenai insiden fibroadenoma pada populasi umum. Dalam suatu studi disebutkan bahwa angka kejadian fibroadenoma pada wanita yang menjalani pemeriksaan di klinik payudara sekitar 7%-13% sementara itu pada studi yang lain didapatkan 9% dari otopsi. Fibroadenoma didapatkan dari 50% semua biopsi payudara dan hal ini meningkat mencapai 75% pada biopsi payudara wanita yang berumur < 20 tahun (Greenberg, et all, 1998). Namun, dapat dikatakan bahwa fibroadenoma merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan pada wanita berusia < 30 tahun dengan puncak insiden pada usia 21-25 tahun.Faktor ResikoFibroadenoma sering ditemukan pada wanita dengan sosioekonomi yang tinggi dan pada wanita kulit hitam. Umur ketika menarche, umur ketika menopause, dan terapi hormonal termasuk kontrasepsi oral tidak mengubah resiko untuk terjadinya penyakit ini. Sebaliknya, indeks massa tubuh dan jumlah kehamilan memiliki korelasi negatif dengan kejadian fibroadenoma. Konsumsi vitamin C dalam jumlah besar dihubungkan dapat mengurangi resiko terjadinya fibroadenoma. Faktor genetik tidak memiliki pengaruh terhadap kejadian fibroadenoma. Namun, riwayat kanker payudara dalam keluarga dapat meningkatkan resiko berkembangnya tumor ini.PatologiFibroadenoma biasanya terjadi pada umur 15-25 tahun yaitu pada saat terjadinya penambahan struktur lobular pada sistem duktus payudara. Lobulus yang mengalami hiperplasia pada saat tersebut dapat juga merupakan fase normal dalam perkembangan payudara. Lobulus yang mengalami hiperplasia merupakan ciri histologis dari fibroadenoma. Analisis komponen selular dari fibroadenoma dengan polymerase chain reaction (PCR) menunjukkan adanya stroma dan sel epitel poliklonal, hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang dihubungkan dengan adanya kelainan dalam maturasi normal payudara dibandingkan dengan neoplasma yang sesungguhnya.

Pola dari pertumbuhan stroma pada fibroadenoma tergantung dari komponen epitelialnya, aktivitas mitosis stroma lebih tinggi. Fibroadenoma distimulasi oleh estrogen dan progesteron, dan laktasi serta mengalami perubahan atrofi pada saat menopause. Beberapa fibroadenoma memiliki reseptor dan respon terhadap hormon pertumbuhan dan epidermal growth factors (EGF).Gambaran KlinisFibroadenoma sering ditemukan secara kebetulan ketika dilakukan pemeriksaan medis atau ketika pemeriksaan yang dilakukan sendiri. Fibroadenoma biasanya berupa massa berukuran 1-5 cm yang berbentuk bulat atau oval, elastis, diskret, relatif mudah digerakkan biasanya tidak nyeri dan kadang nyeri. Diagnosis klinis pada pasien muda umumnya tidak sulit. Pada wanita berusia > 30 tahun, fibrokistik maupun karsinoma pada payudara harus dipertimbangkan.Walaupun fibroadenoma dapat ditemukan pada seluruh kuadran payudara, namun lebih sering ditemukan pada kuadran atas lateral. Beberapa lesi di payudara memiliki karakteristik yang sama dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk diagnosis yang akurat pada setengah sampai dua per tiga kasus. Walaupun demikian, hasil pemeriksaan palpasi dari massa tersebut dapat juga merupakan tumor jinak payudara yang lainnya seperti fibrosis kistik.

Gambar 1. Fibroadenoma (Sander, 2007)a. Bentuk tumor umumnya soliter tetapi kadang-kadang multipel. Berbatas jelas dan mudah digerakkan serta berkapsul. Konsistensinya padat kenyal. Lebar penampang tumor bisa mencapai 1-10 cm

b. Pada irisan melintang tampak tumor berlobus-lobus dan berwarna kekuningan dengan jaringan ikat fibrous berwarna merah sebagai pembatas antarlobus

Fibroadenoma MultipelDari 10-16% pasien dengan fibroadenoma multipel didapatkan 2-4 massa pada satu payudara yang dapat diketahui sejak dini ataupun setelah beberapa tahun kemudian. Berbeda dengan wanita yang memiliki fibroadenoma tunggal, sebagian besar pasien dengan fibroadenoma multipel memiliki riwayat keluarga yang memiliki tumor jenis ini. Telah dikemukan bahwa terdapat hubungan antara fibroadenoma multipel dan kontrasepsi oral tetapi sampai sekarang pernyataan tersebut belum disertai dengan bukti yang kuat. Giant Fibroadenoma dan Juvenile FibroadenomaFibroadenoma yang berukuran lebih besar yaitu lebih dari 5 cm (sekitar 4% dari keseluruhan) lazim disebut giant fibroadenoma tetapi istilah ini belum diterima secara universal. Giant fibroadenoma biasanya ditemukan pada wanita hamil maupun wanita yang sedang menyusui. Jika ditemukan pada perempuan remaja disebut sebagai fibroadenoma juvenil. Lesi ini pada wanita muda terjadi pada 0,5-2% dari semua fibroadenoma dan massanya tumbuh dengan cepat yang menyebabkan payudara menjadi tidak simetris, distorsi kulit, dan peregangan puting susu. Secara histologis, fibroadenoma ini terdiri dari banyak sel dan memiliki komponen lobulus yang lebih sedikit dibandingkan fibroadenoma tunggal. Giant fibroadenoma merupakan tumor jinak yang tidak menjadi ganas.Pemeriksaan Penunjang SonografiSonografi payudara sering digunakan untuk mendiagnosis fibroadenoma. Kriteria sonografi yang mendukung diagnosis fibroadenoma adalah adanya massa berbentuk bulat atau oval dengan permukaan yang lunak dan echo internal yang lemah dengan distribusi yang uniform dan atenuasi akustik sedang. Teknik ini berguna untuk membedakan lesi solid dan kistik. Kadang-kadang hasil sonografi fibroadenoma dan kanker payudara hampir sama, sekitar 25% fibroadenoma memiliki tepi yang iregular yang mirip dengan lesi yang bersifat ganas.

Gambar 2. Gambaran Sonografi pada Fibroadenoma

MammografiPenggunaan pada wanita muda jarang digunakan dan terbatas digunakan sebagai pemeriksaan penunjang untuk diagnosis fibroadenoma. Walaupun demikian, mamografi dapat memperlihatkan gambaran lesi infiltratif pada wanita usia tua. Pada gambaran mamografi, fibroadenoma tampak lembut, homogen, dan berupa nodul dengan batas tegas serta adanya kalsifikasi dengan permukaan kasar di lapisan lebih dalam. Sitologi aspirasiFine needle aspiration (FNA) menjadi metode popular untuk evaluasi massa di payudara. Gambaran sitologik fibroadenoma adalah kumpulan dari sel spindel tanpa sel radang dan sel lemak. Gambaran ini ditemukan pada 93% dari semua kasus; bentuk sel yang uniform dan sitoplasma yang tersusun seperti honey comb sheets ditemukan pada 95% dari seluruh kasus fibroadenoma. FNA dapat digunakan sebagai penunjang dari diagnosis secara klinis. FNA memiliki sensitivitas 86% dan spesifitas 76% dan pada kanker payudara, sensitivitas FNA 96% dan spesifitas 98%.

Gambar 3 . Biopsi Aspirasi Jarum HalusGambaran histologis:

Secara histologis, fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan sel stroma. Pada bentuk perikanalikulus sel epitel dan mioepitel membentuk duktus bundar sampai memanjang yang dikelilingi oleh stroma fibroblastik longgar. Fibroadenoma intrakanalikulus terdiri dari duktus-duktus memanjang yang juga dilapisi oleh sel epitel kuboid dan mioepitel. Duktus tampak mengalami distorsi dan tertekan oleh stroma sehingga bentuknya menjadi aneh.

Gambar 4. Histologis Fibroadenoma Bentuk Perikanalikulus dan IntrakanalikulusPenatalaksanaanPada fibroadenoma dilakukan eksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari trulymetachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.

Bagan 1. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia < 35 Tahun

Bagan 2. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia > 35 TahunBAB III

PEMBAHASAN

Dari anamnesa didapatkan Nn. J 29 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri yang berjumlah 2 buah sejak 1 bulan yang lalu, 1 buah pada payudara kiri pada arah jam 11 dan 1 buah juga pada payudara kanan di arah jam 5. Pada awalnya benjolan dirasakan kecil, kemudian semakin lama bertambah besar, benjolan dapat digerakkan. Pasien juga merasakan nyeri pada benjoan pada payudara kiri ketika di tekan, nyeri seperti mengemut, tetapi jika tidak ditekan tidak terasan nyeri, nyeri tidak dipengaruhi oleh haid. Keluhan demam, sakit kepala, sesak, mual, muntah dan penurunan berat badan disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan benjolan dibagian tubuh lainnya.Riwayat keluar cairan dari puting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan pertama kali sekitar umur 11 tahun. Riwatar datang bulan dirasakan teratur setiap bulannya. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya 3 massa, 2 pada payudara kanan dan 1 pada payudara kiri. Massa pada payudara kanan tidak nyeri, dan massa pada payudara kiri nyeri saat di tekan. permukaan licin, konsistensi kenyal, mobile, berbatas jelas. Dari pemeriksaan USG mammae didapatkan kesan fibroadenoma mamae multiple pada mamae dextra dan sinistra. Dari Anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ini dapat ditarik beberapa kemungkinan diagnosis yaitu :1. Fibroadenoma mammae

2. Fibrokistik mammaeKemungkinan diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan sifat benjolan-benjolan tersebut dimana benjolan pada payudara kanan tidak terasa nyeri, dan benjolan pada payudara kiri terasa nyeri ketika ditekan dan tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Pada fibroadenoma mammae benjolan biasanya tidak nyeri tetapi kadang dapat terasa nyeri, sedangkan pada fibrokistik biasanya terdapat nyeri dimana dipengaruhi oleh siklus haid. Benjolan mulai muncul sekitar 1 bulan yang lalu, dimana awalnya benjolan berukuran kecil, setelah itu benjolan terus membesar, pada fibroadenoma mammae benjolan dapat bertumbuh dengan cepat. Sifat-sifat tersebut menunjukkan adanya progresivitas yang khas untuk suatu tumor. Beberapa diagnosis banding benjolan pada payudara lain seperti perubahan mastitis, abses payudara, kanker payudara telah dapat disingkirkan dengan tidak adanya beberapa gejala seperti tidak adanya tanda-tanda inflamasi pada mastitis dan abses payudara, atau tanda-tanda keganasan pada kanker. Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak yang menyerang wanita muda dimana tumor tersebut berbentuk bulat, berbatas tegas, kenyal, mudah digerakkan yang berasal dari jaringan fibrosa dan jaringan glandular yang terdapat di payudara. Penanganannya dengan pengangkatan tumor kemudian specimen diperiksa untuk mengetahui adanya keganasanDaftar Pustaka

Doherty, Gerard M. 2009. Current Diagnosis & Treatment Surgery 13 Edition. USA: Mc Graw-Hill Companies.

Greenberg, Ron et al. 1998. Management of Breast Fibroadenomas. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497021/pdf/jgi_188.pdf.

Norton, J.A. 2003. Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer.Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. 2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Panyakit. Ed.VI. EGC : Jakarta

Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.II. EGC : Jakarta

b

a

2