faktor host dan patogen pada infeksi dan kolonisasi clostridium difficile

5/16/2018 Faktor Host Dan Patogen Pada Infeksi Dan Kolonisasi Clostridium Difficile ...

http://slidepdf.com/reader/full/faktor-host-dan-patogen-pada-infeksi-dan-kolonisasi-clost

Faktor Host dan Patogen pada Infeksi dan Kolonisasi Clostridium Difficile

Latar Belakang

Infekai Clostridium difficile merupakan penyebab utama dari diare yang terkait dengan perawatan

kesehatan dan dapat bersifat asimptomatis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi

faktor host dan faktor bakteri yang terkait dengan didapatnya infeksi dan kolonisasi C. difficile selama

perawatan kesehatan.

Metoda

Kami melakukan studi prospektif 15-bulan pada enam rumah sakit Kanada di Quebec dan

Ontario. Informasi demografi, faktor risiko yang diketahui, faktor perancu potensial, dan sampel

tinja mingguan dikumpulkan. Pulsed-field gel elektroforesis (PFGE) dilakukan pada isolat C.

difficile untuk menentukan genotip kuman. Tingkat antibodi serum terhadap C. difficile racun Adan B diukur.

HasilSebanyak 4143 pasien dilibatkan dalam penelitian; 117 (2,8%) dan 123 (3.0%) mengalami

perawatan kesehatan terkait infeksi dan kolonisasi C. difficile. Usia yang lebih tua,

penggunaan antibiotik dan proton-pump inhibitor secara signifikan terkait dengan kesehatanterkait perawatan infeksi C. difficile. Rawat Inap dalam 2 bulan sebelumnya; penggunaan

kemoterapi, proton-pump inhibitor, dan penghambat H2, dan antibodi terhadap toksin

B dikaitkan dengan perawatan kesehatan terkait kolonisasi C. difficile. Di antara pasiendengan kesehatan infeksi terkait perawatan C. difficile dan mereka dengan kolonisasi, 62,7% dan

36,1%, masing-masing, memiliki Amerika Utara PFGE tipe 1 (NAP1) strain.

KesimpulanDalam studi ini, perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah diferensial

berhubungan dengan host didefinisikan dan variabel patogen. Strain NAP1 predominan

antara pasien dengan infeksi C. difficile, sedangkan pasien tanpa gejala adalahlebih mungkin dijajah dengan jenis lain. (Didanai oleh Konsorsium de recherche

sur le Clostridium difficile.)

C lostridium difficile merupakan penyebab utama kesehatan terkait perawatan diare

menular.1 Setelah paparan C. difficile, beberapa pasien tetap tanpa gejala, sedangkan yang lain

memiliki penyakit mulai dari diare ringan sampai fulminan colitis.2 Wabah infeksi C. difficile di

North Amerika dan Eropa telah dikaitkan dengan munculnya strain epidemi (Amerika Utara

berdenyut-field gel elektroforesis [PFGE] tipe 1 [NAP1]) .3,4Faktor risiko untuk infeksi C. difficile termasuk antibiotikdigunakan, usia lanjut,

peningkatan keparahan mendasari penyakit, rawat inap sebelumnya, penggunaan makan tabung,operasi gastrointestinal, dan menggunakan proton-pump inhibitors.5, 6 Variabilitas dalam host

faktor dapat menjelaskan spektrum yang luas dari gejala dan tentu saja. Kolonisasi dengan C.

Difficile dan tinggi tingkat antibodi serum terhadap C. Difficile toksin A tampaknya memberikanperlindungan terhadap C. difficile infection.7-9



Faktor difficile terbaik dijelaskan virulensi C. yang racun A dan B. pengkodean gen

racun A dan B (tcdA dan tcdB, masing-masing) berada pada 19,6 kb- disebut patogenisitaslokus, bersama dengan dua peraturan gen (TCDC dan tcdR) dan gen (tcdE) encodingprotein

yang diusulkan berfungsi sebagai Porin memfasilitasi pelepasan racun A dan B.10-13 itu

awalnya diyakini toksin bahwa A adalah yang paling penting toksin pada infeksi C. difficile,

tetapi studi memiliki menunjukkan bahwa toksin B mungkin lebih kuat dari dua toxins.14, 15Selain itu, racun biner dikodekan oleh dua gen (CDTA dan cdtB) telah dijelaskan dalam C.

difficile.16 Para menengahi produk cdtB sel-permukaan mengikat dan intraseluler translokasi,

dan produk dari CDTA mengganggu aktin-filamen perakitan; Namun, signifikansi klinis toksinbiner dalamC. difficile infeksi tetap uncertain.17

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji hubungan antara faktor risiko host,

virulensi bakteri, dan host kekebalan dalam perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi danperawatan kesehatan terkait kolonisasi asimtomatik dengan C. difficile.

Metoda

Berpartisipasi Rumah Sakit

Enam Kanada, universitas yang berafiliasi dengan rumah sakit berpartisipasi dalam penelitianini: lima di Quebec dan satu di Ontario. Protokol penelitian telah disetujui oleh setiap papan

kelembagaan review.

Studi Kependudukan dan Rekrutmen

Dari tanggal 6 Maret 2006 sampai 25 Juni 2007, seluruh berturut-turut pasien 18 tahun atau lebihtua mengakui pada unit yang dipilih diminta untuk berpartisipasi dalam studi. Unit-unit yang

dipilih adalah mereka yang memiliki sejarah tinggi atau rendah kejadian infeksi C. difficile.

Kami mengeluarkan pasien yang memiliki ketidakstabilan hemodinamik, yang menerima

perawatan paliatif, yang memiliki neutropenia (sebuah jumlah neutrofil absolut ≤ 1000 per kubik milimeter), atau yang tidak mampu berpartisipasi dalam proses informed consent atas nama

mereka sendiri atau diwakili oleh seorang pengganti. semua peserta kami memberi izin tertulis.

Definisi OperasionalC. difficile infeksi didefinisikan sebagai berikut: kehadiran diare dan cytotoxin C. difficile positif

uji atau budaya racun, kehadiran diare tanpa penjelasan alternatif dan endoskopi diagnosis

pseudomembranes, atau patologis diagnosis infeksi C. difficile. Diare didefinisikan sebagai tigabangku longgar dalam setidaknya satu 24-jam periode. Asimtomatik C. difficile kolonisasi

didefinisikan sebagai kultur tinja positif untuk C. difficile tanpa adanya diare. Kolonisasi atau

infeksi dianggap menjadi perawatan kesehatan terkait jika gejala mulai 72 jam atau lebih setelahmasuk, jika infeksi C. Difficile didiagnosis dalam waktu 4 minggu setelah keluardari institusi

perawatan kesehatan, atau jika orang tersebut dengan kolonisasi atau infeksi adalah perawatan

kesehatan pekerja dalam kontak dengan pasien. Kekambuhan didefinisikan sebagai episodekedua C. difficile infeksi dalam waktu 60 hari setelah yang pertama episode. Sebuah episodeinfeksi C. difficile terjadi lebih dari 60 hari setelah kejadian pertama adalah dianggap sebagai

episode baru.



Data Klinis

Data informasi demografis, faktor risiko yang diketahui, dan faktor pembaur yang mungkindikumpulkan. Secara khusus, informasi tentang penggunaan berbagai obat selama 8 minggu

sebelumnya, karena serta selama, rawat inap dikumpulkan untuk semua pasien. Untuk pasien

yang perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi dikembangkan, awal tertentu

dan tanggal berhenti dari obat juga dicatat untuk menilai apakah risiko ini terjadi sebelum terjadibaik perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi.Pasien diikuti setiap hari sampai bangsal debit, kematian, atau penarikan dari penelitian. pasien

dihubungi 60 hari setelah pulang ke menentukan apakah diare telah dikembangkan di

sementara. Hasil yang diteliti adalah terulangnya C. Difficile infeksi, kematian, kebutuhan kolektomi, dan

kebutuhan perawatan intensif karena perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi. Untuk setiap

kematian, dua dokter dinilai secara independen apakah perawatan kesehatan terkait Infeksi C. difficile

merupakan penyebab disebabkan, penyebab iuran, atau tidak berhubungan dengan penyebab

kematian. Dalam kasus perselisihan, konsensus tercapai.

Sampel KlinisRektal swab atau sampel feses untuk racun C. Difficile kultur diperoleh pada masuk, mingguan selama

rawat inap, pada awal diare (jika ada), dan di debit. Sebuah usap dubur diperoleh jika sampel tinja tidak

dapat diperoleh pada jadwal hari sampling. Sampel serum diperoleh pada masuk untuk pengukuran

kadar antibodi.

Tes LaboratoriumRacun C. difficile budaya dilakukan pada tinja contoh atau penyeka dubur dengan menggunakan standar

methods.18 PFGE dan tes untuk mendeteksi biner toksin dan penghapusan Δ117 TCDC dilakukan pada

C. difficile isolat. Deteksi antibodi terhadap racun A dan B dilakukan dengan menggunakan dimurnikan

rekombinan yang mengandung fragmen karboksi yang terminal toksin A (residu 1753-2681) dan toksin B

(residu 1751-2366) C. difficile.19 Assay enzyme-linked immunosorbent mirip dengan bahwa dari Warny

dan rekan adalah used.20 Untuk tambahan rincian, lihat bagian Laboratorium Tes di Lampiran

Tambahan (tersedia dengan Teks lengkap artikel ini di NEJM.org).

Analisis Statistik Epidemiologi dan molekuler data dikumpulkan dan diinterpretasikan secara independen. layak

pasien yang memutuskan untuk tidak berpartisipasi dan mereka yang berpartisipasi dibandingkan

dengan hormat berarti umur dan jenis kelamin. Peserta dikelompokkan menjadi empatkelompok, menurut status sehubungan dengan infeksi C. Difficile atau kolonisasi dan asal

akuisisi: pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Difficile infeksi, pasien dengan perawatan

kesehatan terkait C. Difficile kolonisasi, mereka dengan kolonisasi saat masuk, dan mereka

dengan baik perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi. Akumulasi insidenperawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah dihitung dengan

menggunakan bersaing-risiko analisis. 21 Perangkat lunak SAS paket, versi 9.2 (SAS Institute),digunakan untuk semua analisis statistik. Untuk mempelajari hubungan antara risiko potensial

faktor dan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi, kami memilih pasienkontrol dirawat di unit studi. Kontrol kelompok untuk infeksi perawatan kesehatan terkait C.

Difficile terdiri kedua pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile penjajahan saja dan

pasien tanpa kolonisasi atau infeksi. kontrol untuk C. difficile kolonisasi tidak punya infeksi C.Difficile atau kolonisasi.



Untuk memastikan pasien kasus itu dan pasien kontrol memiliki risiko yang sama terkena C.

difficile, pendekatan frekuensi pencocokan yang digunakanterkait semua pasien yang terkenadampak dan kontrol dalam setiap strata didefinisikan oleh kombinasi nilai untuk rumah sakit dan

lama tinggal. Lama tinggal didefinisikan sebagai waktu dari masuk sampai diagnosis infeksi C.

difficile atau kolonisasi (untuk terinfeksi dan dijajah pasien, masing-masing) atau debit (untuk

kontrol). Univariat dan multivariat bersyarat logisticregression Model tersebut digunakan,dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi sebagai hasil. Analisis

termasuk semua kontrol yang bisa disesuaikan untuk setidaknya satu pasien kasus; pasien C.

difficile tanpa infeksi bisa berfungsi sebagai kontrol untuk lebih dari satu pasien dengankesehatan terkait perawatan infeksi C. difficile.

Dalam analisis kesehatan terkait C. Difficile infeksi, 9 pasien dengan infeksi dikeluarkan

karena tidak ada kontrol dengan sama lama tinggal di dalam rumah sakit yang sama, dan satulagi 4 tidak dilibatkan karena mereka telah hilang kovariat informasi, sedangkan sisanya 104

pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile adalah infeksi masing-masing disesuaikan

dengan antara 1 dan 123 kontrol dengan panjang yang sama tinggal di rumah sakit yang sama. di

analisis kolonisasi perawatan kesehatan terkait C. difficile, 7 pasien dengan kolonisasi

dikeluarkan karena tidak ada kontrol dengan sama lama tinggal di dalam rumah sakit yang sama,serta sebagai 1 pasien yang mengalami missing kovariat; yang tersisa 115 kasus pasien yang

disesuaikan dengan antara 1 dan 80 kontrol masing-masing. Para kovariat prespecified termasuk usia, jenis kelamin, skor pada indeks komorbiditas Charlson, 22 statusnya sehubungan dengan

rawat inap sebelumnya, serologi data, dan status sehubungan dengan penggunaan obat dalam 8

minggu sebelum rawat inap atau sebelum C. difficile infeksi atau kolonisasi. obat penggunaandiperlakukan sebagai kovariat dikotomis bukan waktu tergantung karena kami memiliki data

pada tanggal hanya menggunakan obat untuk pasien yang kesehatan terkait perawatan C.

difficile infeksi atau kolonisasi dikembangkan. Model termasuk penggunaan antibiotik sebagai

satu variabel paparan ringkasan menunjukkan kepada antibiotik apapun.Model regresi logistik tanpa syarat dengan penyesuaian untuk lama tinggal dan rumah sakit

adalah digunakan untuk menentukan hubungan antara risiko faktor dan perawatan kesehatanterkait C. difficile infeksi antara pasien dengan kultur positif untuk C. difficile. Strategi ini

dipilih karena terbatas jumlah peserta penelitian dan dicocokkan kasus-kontrol berpasanganantara pasien dengan positif budaya untuk C. difficile, apakah mereka memiliki infeksi atau

hanya kolonisasi. PFGE jenis, TCDC Δ117 penghapusan status, dan ada tidaknya racun biner

digunakan sebagai kovariat genom. Dalam analisis ini, tiga pasien dengan infeksi dan satu pasiendengan kolonisasi dikeluarkan atas dasar hilang informasi kovariat.

HasilUnit Studi

Setiap rumah sakit memiliki antara 1 dan 4 unit studi, untuk sebanyak 14 unit: 8 kedokteran

umum, 5 umum operasi, dan 1 hepatobiliary. Setiap unit memiliki antara 23 dan 49 tempat tidur.Jumlah penerimaan berkisar 549-1816 per tahun.

Studi Pasien

Sebanyak 12.304 pasien didekati tentang partisipasi, di antaranya 2802 tidak memenuhi syarat.

Di antara 9502 pasien yang memenuhi syarat, 5422 (57,1%) setuju untuk berpartisipasi dalam

studi. Di antara pasien yang menjadi terinfeksi dengan C. difficile selama penelitian, 75

dikeluarkan karena pembangunan infeksi C. difficile dalam waktu 72 jam setelah masuk atau



dalam waktu 60 hari sebelum masuk atau karena kolonisasi terdeteksi pada masuk diikuti oleh

pengembangan infeksi. Enam pasien lainnya dengan riwayat infeksi C. difficile dalam 60 hari

sebelum masuk dikeluarkan: 3 memiliki asimtomatik kolonisasi dan 3 tidak punya infeksi atau

kolonisasi pada saat penerimaan. Sebanyak 1198 dari 5422 pasien (22,1%) tidak bisa dievaluasi

karena tinja tidak lengkap atau dubur sampel. Secara keseluruhan, 4143 pasien (76,4%) memiliki

lengkap klinis dan penilaian feses atau sampel dubur dan termasuk dalam analisis (Gambar 1).

Nonparticipants Layak lebih muda dari peserta, dengan 0,77 tahun (interval kepercayaan 95%

[CI], -1,45 untuk -0.09), dan lebih mungkin untuk menjadi perempuan (perbedaan 2,6 poin

persentase, 95% CI, 0,6-4,7). Peserta yang tidak bisa dievaluasi lebih tua dari mereka yang bisa

dievaluasi, dengan 1,6 tahun (95% CI, 0,6-2,6), danlebih cenderung laki-laki (perbedaan 1,1

persentase poin, 95% CI, -2,2 menjadi 4,4).

Insiden dan HasilDari 4143 pasien yang dapat dievaluasi, 184 (4,4%) memiliki kolonisasi asimtomatik pada saat itu

penerimaan unit, 117 (2,8%) memiliki perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi, dan 123 (3.0%)

memiliki kesehatan yang terkait perawatan C. difficile kolonisasi (Gambar 1). Kejadian perawatan

kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah 28,1 kasus per 10.000 pasien-hari dan 29,5 per

10.000 patientdays, masing-masing. Tabel 1 menunjukkan karakteristik awal pasien. Dibandingkan

dengan kelompok-kelompok, pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi cenderung

lebih tua dan yang lebih mungkin telah menerima antibiotik atau proton-pump inhibitors dalam waktu 8

minggu sebelum atau selama rawat inap. Gambar 2 menunjukkan kali untuk perawatan kesehatan

terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi. Waktu terhadap infeksi perawatan kesehatan terkait C. Difficile

adalah dua kali lipat dari kolonisasi perawatan kesehatan terkait C. difficile. Misalnya, penjajahan telah

terjadi dalam 2,5% pasien pada 7 hari, sedangkan infeksi harus terjadi pada 2,5% pasien pada 14 hari. Di

antara 117 pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi, 14 kematian terjadi dalam

waktu 60 hari setelah diagnosis infeksi C. difficile, untuk tingkat kematian kasar sebesar 12,0%. C.

Difficile infeksi adalah penyebab kematian disebabkan dalam 2 dari 117 pasien (1,7%), memberikan

kontribusi terhadapm menyebabkan kematian pada 6 pasien (5,1%), dan tidak berhubungan dengan

penyebab kematian di 6 pasien yang tersisa (5,1%). Karena infeksi C. difficile, 1 dari tersebut 117 pasien

(0,8%) yang diperlukan perawatan intensif. Tidak ada pasien diperlukan kolektomi. Twentynine dari

pasien yang terinfeksi 117 (24,8%) telah kambuh, dengan 21 (17,9%) memiliki satu kambuh,

6 (5,1%) yang memiliki dua kambuh, dan 2 (1,7%) yang memiliki

lebih dari dua kambuh. Di antara 60 pasien dikecualikan yang menjadi terinfeksi dengan C.

difficile dalam waktu 72 jam setelah masuk, 42 (70,0%) telah dirawat selama periode 3-bulan

sebelumnya, 2 (3,3%) telah mengaku dari pusat rehabilitasi dan jangka panjangperawatan, dan 16 (26,7%) elah baik tidak pernah rumah sakit atau dirawat di rumah sakit lebih

dari 12 bulan sebelumnya.

Isolasi C. Difficile

Laboratory analyses were performed on 383 available isolates. Patients with health care – associated C.

difficile infection were more likely to be infected with NAP1 strains, strains that contained the binary toxin,



or strains of the tcdC Δ117 genotype than were patients with C. difficile colonization (Table 1). Stool

samples obtained from 3 patients with C. difficile infection had nontoxigenic strains but had positive

results on a direct stool cytotoxin assay sent in parallel for routine testing. Isolates were available for 119

(96.7%) of 123 patients with health care – associated C. difficile colonization, 30 (25.2%) of whom had

nontoxigenic strains (neither NAP1 nor NAP2).Faktor Risiko Kesehatan Care-Associated C. difficile Infeksi atau Kolonisasi

Usia yang lebih tua, penggunaan antibiotik, dan penggunaan protonpump inhibitor semua faktor

risiko yang signifikan untuk kesehatan infeksi terkait perawatan C. difficile (Tabel 2). Rawat

Inap dalam 2 bulan sebelumnya; penggunaan kemoterapi, proton-pump inhibitors, atau H2

blocker, dan adanya antibodi terhadap toksin B merupakan faktor risiko yang signifikan untuk

kesehatan terkait perawatan C. difficile kolonisasi. Di antara pasien dengan kultur positif untuk

C. difficile, pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Difficile infeksi lebih mungkin

dibandingkan dengan kesehatan terkait perawatan C. difficile kolonisasi lebih tua, telah

menggunakan antibiotik atau proton-pump inhibitors, dan memiliki strain NAP1 (Tabel 3). dua

lainnya multivariat regresi logistik model dipelajari yang mencakup variabel yang sama kecuali

bahwa TCDC Δ117 genotipe atau racun biner dimasukkan bukan NAP1 regangan, tetapi model

dengan NAP1 sebagai variabel genom disediakan lebih cocok dengan data dan memiliki

diskriminatif yang lebih menguntungkan nilai (yaitu, sebuah konkordansi yang lebih tinggi [C]

statistik) (data tidak ditampilkan).

faktor host dan patogen pada infeksi dan kolonisasi clostridium difficile

Documents