f-2.01 plate 3 setdukcapil.gunungkidulkab.go.id/asset/f-2.01.pdf11. istri yang ke-(bagi yang...
TRANSCRIPT
Nama
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
DATA PELAPOR
Nama
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
:
:
:
:
:
DATA SUBJEK AKTA KESATU
:
:
:
:
:
DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)Nama
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
DATA SAKSI INama
NIK
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
DATA SAKSI IINama
NIK
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
:
:
:
:
:
:
:
:
DATA ORANG TUA** ( hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir ma� dan kema�an)
Nama Ayah
NIK Ayah
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah
Kewarganegaraan
Nama Ibu
NIK Ibu
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Kewarganegaraan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tgl : Bln : Thn :
Tgl : Bln : Thn :
1. Nama2. Jenis Kelamin3. Tempat dilahirkan4. Tempat kelahiran5. Hari dan tanggal lahir6. Pukul7. Jenis Kelahiran8. Kelahiran ke9. Penolong kelahiran10. Berat bayi11. Panjang bayi
DATA ANAK:::::::::::
1. Laki-Laki1. RS/RB
1. Tunggal
1. Dokter
2. Kembar 2
2. Bidan/Perawat
2. Perempuan2. Puskesmas 3. Polides 4. Rumah 5. Lainnya
Bln :Tgl :
3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
3. Dukun 4. Lainnya
Thn :Hari :
cmKg
:
:
:
:
:
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Kode Wilayah
Kelahiran
Lahir Ma�
Perkawinan
Pembatalan Perkawinan
Perceraian
Pembatalan Perceraian
Kema�an
Pengangkatan Anak
:
:
:
:
:
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRIJenis Pelaporan Pencatatan Sipil
Pengakuan Anak
Pengesahan Anak
Perubahan Nama
Perubahan Status Kewarganegaraan
Pencatatan Peris�wa Pen�ng Lainnya
Pembetulan Akta
Pembatalan Akta
Pelaporan Pencatatan Sipil Dari Luar Wilayah NKRI
F-2.01Daerah Is�mewa Yogyakarta
Gunungkidul
YANG LAHIR MATI1. Lamanya dalam kandungan2. Jenis kelamin3. Tanggal lahir ma�4. Jenis kelahiran5. Anak ke6. Tempat dilahirkan7. Penolong kelahiran8. Sebab lahir ma�9. Yang menentukan10. Tempat kelahiran
::::::::::
Bulan1. Laki-Laki
Tgl : Bln :1. Tunggal
2. PerempuanThn
2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
1. RS/RB1. Dokter
1. Dokter
2. Puskesmas2. Bidang/Perawat
3. Polindes3. Dukun
4. Rumah4. Lainnya
5. Lainnya5. Lainnya
5. Lainnya4. Kepolisian3. Tenaga Kes2. Bidang/Perawat
1. NIK A yah dari Suami2. Nama A yah dari Suami3. NIK Ibu dari Suami4. Nama Ibu dari Suami5. NIK Ayah dari Istri6. Nama Ayah dari Istri7. NIK Ibu dari Istri8. Nama Ibu dari Istri9. Status Perkawinan Sebelum Kawin10. Perkawinan yang Ke-11. Istri yang Ke- (bagi yang poligami)
12. Tanggal Pembatalan Perkawinan13. Tanggal Melapor14. Jam Pelaporan15. Agama16. Kepercayaan17. Nama Organisasi Kepercayaan18. Nama Pengadilan19. Nomor Penetapan Pengadilan20. Tanggal Penetapan Pengadilan21. Nama Pemula Agama/ Kepercauaan22. Nomor Surat Izin dari Perwakilan23. Nomor Pasport24. Perjanjian Perkawinan dibuat oleh Notaris25. Nomor Akta Notaris26. Tanggal Akta Notaris27. Jumlah Anak (jika ada agar mengisi formulir tambahan nama anak dan akta kelahiran anak)
Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini:
:::::::::::
:
:::::
::
:
:
:
::
:::
1. Tanggal Perkawinan2. Nomor Akta Perkawinan3. Tanggal Akta Perkawinan4. Nama Pengadilan5. Nomor Putusan Pengadilan
6. Tanggal Putusan Pengadilan
7. Tanggal Pelaporan Perkawinan di Luar Negeri
:::::
:
:
PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN
Tgl Bln :: Thn :
Tgl Bln :: Thn :
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
Tgl Bln :: Thn :
KEMATIAN1. NIK2. Nama lengkap3. Tanggal kema�an4. Pukul5. Sebab Kema�an
6. Tempat kema�an7. Yang menerangkan
:::::
::
Tgl : Bln : Thn :
1. Sakit biasa/ tua4. Kriminalitas
2. Wabah Penyakit5. Bunuh Diri
3. Kecelakaan6. Lainnya
1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
Yang mengajukan perceraian/pembatalan perceraian ***1. Nomor akta Perkawinan2. Tanggal Akta Perkawinan3. Tempat Pencatatan Perkawinan4. Nama Pengadilan5. Tanggal Putusan Pengadilan6. Nomor Putusan Pengadilan7. Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan8 Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan
9. Tanggal Melapor
::::::::
:
PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN
1. Nomor Akta Perceraian2. Tanggal Akta Perceraian3. Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri
Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini ::::
Tgl Bln :: Thn :
Tgl Bln :: Thn :
Tgl Bln :: Thn :
Tgl Bln :: Thn :
Tgl Bln :: Thn :Tgl Bln :: Thn :
Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Ma�
Tgl Bln Thn
Tgl : Bln : Thn :
Tgl : Bln : Thn :
Tgl : Bln : Thn :
PENGANGKATAN ANAK1. Nama anak angkat2. Nomor Akta Kelahiran3. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran4. Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran5. Nama Ibu Kandung6. NIK Ibu Kandung7. Kewarganegaraan8. Nama Ayah9. NIK Ayah Kandung10. Kewarganegaraan11. Nama Ibu Angkat12. NIK Ibu Angkat13. Nomor Paspor14. Nama Ayah Angkat15. NIK Ayah Angkat16. Nomor Paspor17. Nama Pengadilan18. Tanggal Penetapan Pengadilan19. Nomor Penetapan Pengadilan Pengadilan20. Nama Lembaga Penetapan Pengadilan21. Tempat lembaga penetapan pengadilan
:::
:
:::::::::::::::
:
:
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
1. Nomor Akta Kelahiran2. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran3. Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran4. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak5. Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan Agama6. Nama Ibu Kandung7. NIK Ibu Kandung8. Kewarganegaraan Ibu Kandung9. Nama Ayah Kandung10. NIK Ayah Kandung11. Kewarganegaraan Ayah Kandung12. Tanggal Penetapan Pengadilan13. Nomor Penetapan Pengadilan14. Nama lembaga Pengadilan
PENGAKUAN ANAK::
:
:
:
:::
:::
:::
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
PENGESAHAN ANAK1. Nomor Akta Kelahiran2. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran3. Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran4. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak5. Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan Agama6. Nomor Tanggal/Bulan/Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah7. Nama Ibu Kandung8. NIK Ibu Kandung9. Kewarganegaraan Ibu Kandung10. Nama Ayah Kandung11. NIK Ayah Kandung12. Kewarganegaraan Ayah Kandung13. Nomor Penetapan Pengadilan14. Tanggal Penetapan Pengadilan15. Nama lembaga Pengadilan
::
:
:
:
:
:::
:::
:::
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
Tgl Bln: : Thn :
Tgl : Bln : Thn :
PERUBAHAN NAMA1. Nama Lama2. Nama Baru3. Nomor Akta Kelahiran4. Nama Ayah/Ibu/Wali (bagi yang di bawah umur)5. NIK Nama Ayah/Ibu/Wali6. Kewarganegaraan7. Nomor Penetapan Pengadilan8. Tanggal Penetapan Pengadilan9. Nama lembaga Pengadilan
::::
:::::
Tgl Bln: : Thn :
PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN1. Kewarganegaraan Baru2. Nomor Akta Kelahiran3. Nomor Akta Perkawinan4. Nama Suami atau Istri5. NIK Suami atau Istri6. Nomor Paspor7. Nomor Afidavit8. Nomor Keputusan Presiden9. Tanggal/Bulan/Tahun10. Nomor Berita Acara Sumpah/Janji Se�a11. Nama Jabatan yang menerbitkan BAS/Janji Se�a12. Tangga/Bulan/Tahun13. Nomor Keputusan Menteri (Bidang Kewarganegaraan)14. Tanggal/Bulan/Tahun
::::::::::::::
Tgl : Bln : Thn :
Tgl : Bln : Thn :
Tgl : Bln : Thn :
1. Nomor Akta Kelahiran2. Jenis Kelamin Lama\3. Jenis Kelamin Baru4. Nomor Penetapan Pengadilan5. Tanggal Penetapan Pengadilan6. Nama lembaga Pengadilan
PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA::::::
1. Laki-Laki1. Laki-Laki
2. Perempuan2. Perempuan
Tgl : Bln : Thn :
PEMBETULAN AKTA1. Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik2. Nama Ayah/Ibu/Wali (yang di bawah umur)3. NIK Ayah/Ibu/Wali
:
:
:
PEMBATALAN AKTA1. Akta yang dibatalkan2. Nomor Akta yang dibatalkan3. Nomor Putusan Pengadilan4. Tanggal Putusan Pengadilan5. Nama lembaga Pengadilan
:::::
Tgl : Bln : Thn :
PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUAR WILAYAH NKRI1. Jenis peris�wa pen�ng
2. Nomor Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI3. Tanggal Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
4. Kantpr Perwakilan yang Melakukan pencatatan5. Nomor Buk� Pencatatan Sipil dari Negara Setempat6. Tanggal Penerbitan dari Negara Setempat
:
:
::::
* Jika Ada
2. Perkawinan 3. Perceraian 4. Kematian 5. Pengangkatan Anak1. Kelahiran
6. Pelepasan Kewarganegaraan RI
Mengetahui :Kepala Desa/Lurah
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi
................., .................... 20......
Pelapor
(.......................................) (.........................................)