kode . f-2 · 2020. 4. 14. · rs/rb 2. puskesmas 3. polindes 4. rumah 5. lainnya 4. tempat...

229

: Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi PelaksanaKecamatan : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutanKabupaten/Kota : Lembar 3 : Desa/Kelurahan

Lembar 4 : Kecamatan

Kode Wilayah :

Nama Kepala Keluarga :Nomor Kartu Keluarga :BAYI / ANAK1. Nama :2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya4. Tempat kelahiran :5. Hari dan Tanggal lahir : Hari6. Pukul :7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya10. Berat bayi :11. Panjang bayi : Cm

I B U1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7.8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

A Y A H1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :


6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :

PELAPOR1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan5. Pekerjaan :6. Alamat :


SAKSI I1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :


SAKSI II1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :


………………, …………………. 20…..

Tahun

Pelapor

( …………………..……………… )

Bln

Tahun

Thn

Tahun

Kg

Mengetahui :Kepala Desa/Lurah

(…………………………………..)

KODE. F-2.01

Pemerintah Desa/Kelurahan

Kebangsaan

Kebangsaan

Tgl

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Kode . F-2.01

78

SURAT PENGANTAR PINDAHANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI

Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk

WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat Sekarang :

6. Alamat Tujuan Pindah :

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana

terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan

sebagaimana mestinya.

............., .............................

Kepala Desa/Lurah...........................................,

____________________

Keterangan :Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.

F.1-33F.1-33

230

Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.: Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.

Kode Wilayah :

Nama Kepala Keluarga :Nomor Kartu Keluarga :BAYI / ANAK1. Nama :2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya4. Tempat kelahiran :5. Hari dan Tanggal lahir : Hari6. Pukul :7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya10. Berat bayi :11. Panjang bayi : Cm

I B U1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :


6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

A Y A H1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :


6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :

PELAPOR1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan5. Pekerjaan :6. Alamat :


SAKSI I1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :


SAKSI II1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :


………………, …………………. 20…..

Kepala Dinas Kependudukan dan

KODE F-2.02

Tahun

Tahun

Kg

Provinsi

Thn

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (WARGA NEGARA INDONESIA)

Tgl Bln

Kebangsaan

Pelapor

Tahun

Kebangsaan

Mengetahui :

( …………………..……………… )

Pencatatan Sipil Kab/Kota

(…….…………………………………..)

Kode. F-2.02

66

Perhatian :

2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.

PEMERINTAH PROPINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :KELURAHAN/DESA :

PERMOHONAN KTP

1. Nama Lengkap

2. No. KK

3. NIK4. Alamat

RT RW Kode Pos:

Pas Photo (2 x 3)

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

NIP. NIP.

gunting disini

Perhatian :

2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.




PERMOHONAN KTP

1. Nama Lengkap

2. No. KK

3. NIK4. Alamat

RT RW

Pas Photo (2 x 3)

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

NIP. NIP.

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

( …………………………………………….. )

C. Penggantian A. Baru B. Perpanjangan

Pemohon,

Atau -->

Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(…………………….……………………………………….)(………………………………………………………...…….)

Camat……………………………………………………….

(…………………….……………………………………….)

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

A. Baru B. Perpanjangan

Cap Jempol

3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

F-1.21

F-1.21

C. Penggantian

…………………., ……………………………………………Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

Mengetahui,Camat………………………………………………………. Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(………………………………………………………...…….)

Pemohon,

Specimen Tanda Tangan …………………., ……………………………………………

Atau -->

( …………………………………………….. )

Mengetahui,

Bidang Lem

F-1.21

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas

DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :

Alamat : Kode-Nama Kecamatan/Distrik :

Kode Pos : orang :

Telepon : :

DATA KELUARGA

1

1 1 2 3

2 1 2 3

3 1 2 3

4 1 2 3

5 1 2 3

6 1 2 3

7 1 2 3

8 1 2 3

9 1 2 310 1 2 3

Surat Cerai*)

1 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

9 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 410 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

910

Nama Ketua RT :

Nama Ketua RW : Ttd / cap Jempol

Nama Lengkap : Nama Lengkap :NIP : NIP : Nama Jelas :

PERNYATAANDemikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlakuCatatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) **) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri

21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak

2

Status Perkawinan

Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lainNama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain

Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan

15

Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa

16

2

1 2

19

Umur (tahun)

Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir

1311

Golongan

2

Nomor Paspor

6

Alamat Sebelumnya

5

11 2

2

1

9

Akte Cerai/

3231

NIK Ayah

Tanggal Perceraian*)Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*) Tanggal Perkawinan *)

2

2

28

9

29

1

9

9

9

9

9

9

NIK Ibu

Nomor KTP/NopenNama Lengkap Gelar

30

Akte Lahir/Surat Lahir

12 17

1

7 8

5

7

9

Nama lengkap Ibu

22

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

4

Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)

1 2 3 4

9

5 6 7 85

81 2 3 4

1 2 3 4 6

1 2 3 4

6 7

5 6 7 8

5 6 7 8

1 2 3 4

1 2 3 4

5 6 7 8

5 6 7 8

3 4

1 2 3 4

7 8

5 6 7 8

5 6 73

1 2 3 4 5 6

1 2

5 6

5 6

5 6

1 2

1 2 3 4 5 6

2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

3 4 5 6

5 6

4 5 6

3 4 5 6

1

1 6

3 4 5

3 4 5

3

2

1

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2 2

1 2

1 2

1 2

1

24Dlm Keluarga

Jenis Kelamin

2

25

1

1

1 2

1

F-1.01KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Kelainan Fisik & Mental Penyandang Cacat Nama Lengkap AyahStatus Hub.

3

PekerjaanPendidikan Terakhir

21 2

1 2 6

26

8 9

27

4

1 2

10

2

1 2

1 2

1

10

10

10

10

1 2

1

2

1 2

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01)

Mengetahui,Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten/Kota……………..**)Kepala Desa/Lurah/Sebutan lain………

Kepala Keluarga,

NIP :Nama Lengkap :

2

Camat/Kepala Distrik……………..……………………

2

10

10

10

......................, .........................200……

Darah

1 2

Akte Perkawinan/ Buku Nikah

18

2

1

20

1

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

8

Tanggal Berakhir Paspor

Tempat Lahir

RT RW Jumlah Anggota Keluarga

23

2

14

1 2

1 2

1 2

2

1 2 1 2

1 2

1 2

1

1 2

1 2

1 2

1 2

1

21

1 2

1

1 2

2

1 2

1 2

1 2

1 2

1010

No

No

No

10

21 2

1

F-1.01

44

60

Perhatian :




1. Nama Lengkap Pemohon :

:

: *) Diisi oleh petugas

4. Alamat Pemohon : RT: RW:

a. Desa/Keluarga b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. PropinsiKode Pos Telepon

5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

(………………………………………………………………)NIP……………………………. NIP……………………………..

Tanggal Pemasukan DataTgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

2. N I K Pemohon

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Pemohon,

…………………………………………………………

F-1.15

Nama Lengkap

……………………………, ……………………………………………………………………

No. NIK SHDK**)

6. Jumlah Anggota Keluarga

3. No. KK Semula

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

Kepala Desa/Lurah

Mengetahui :

Camat

(………………………………………………………..)

F-1.15

122

Har

i/K

ode

Tang

gal

Arsi

p1

23

45

67

89

Ket

eran

gan

:Se

tela

h se

lesa

i dal

am 1

har

i ditu

tup

deng

an g

aris

dan

dip

araf

pet

ugas

di u

jung

pal

ing

kana

n.

Petu

gas

Pend

afta

r

( …

……

……

……

……

……

……

……

……

….

)

`

BU

KU

HAR

IAN

PER

ISTI

WA

KEP

END

UD

UK

AN D

AN P

ERIS

TIW

A PE

NTI

NG

(B

UK

U H

ARIA

N)

KAB

UPA

TEN

/KO

TA

:

……

……

……

……

……

… T

AHU

N 2

0…

B

u l

a n

: …

……

……

……

…..

No.

Nam

a Le

ngka

p Pe

moh

onN

IKAl

amat

Kep

erlu

anH

asil

Pela

yana

nK

eter

anga

n

BK

-1.0

5

BK

- 1

.05

F-1.08

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA/FAMILY DATA Kode-Nama Propinsi/ Code-Province :

Nama Kepala Keluarga/Family Head Name : Kode-Nama Kabupaten/Kota/ Code-Regency/Municipality :

Alamat/ Address : Kode-Nama Kecamatan/ Code-Sub-District :

Kode Pos/ Post-Code : RT Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Code-Village :

Telepon/ Telephone Number : (Amount Each Family) Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village :

DATA KELUARGANo.

1123

4

5

6

7

8

910

No.(Number Act of Widow)

11 12 13 15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No. Tempat Diterbitkan KITASFisik & Mental

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

...................................., ...........................200..Kepala Keluarga/ Head of Familiy ,

Tanda Tangan/ Signature

Nama Jelas/ Name :PERNYATAANDemikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)

22. Akte Perceraian/ Act of Widow (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)1. Formulir ini diisi oleh Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas sebagai dasar penerbitan NIK, bukan untuk penerbitan KK atau KTP pemohon yang bersangkutan. Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak

25

(Sex)

Nama Lengkap :

Tanggal Berakhir Paspor(Passport issued)

6 7

(Education)(Relationship of Familiy Members) (First Date of Arrival

FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP

10

Jenis Kelamin

14

Kewarganegaraan(Nationality)

Nama Sponsor(Sponsor Name)

Tipe Sponsor(Type of Sponsor)

NIP :

30

Kelainan Penyandang Pendidikan TerakhirCacat

Pekerjaan(Occupation)

Nomor KITAS/ (Register NumberLimited Stay Permid Card)

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP (F-1.08)

27 28 2926

Mengetahui,Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Akta Cerai

22

Tanggal Perkawinan

NIK Ibu

(Number Act of Marital)

Nama Ibu

(Act of Widow)

Tanggal Kedatangan Pertama

8 9

Akte Lahir

16

Tanggal Perceraian(Date of Widow)

Nomor Akta Perceraian(Act of Marital)

Nomor Akta Kelahiran(Number Act of Birth)

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir(Date of Birth)

Status Hubungan Dlm Keluarga Tanggal Berakhir KITAS Tempat Kedatangan Pertama(First Place of Arrival(Date of Issue)

(Marital Status)

5(Sponsor Address)

(Place of Birth) (Act of Birth)Status Perkawinan Nomor Akta PerkawinanAkta PerkawinanAgamaTempat Lahir

2017

Alamat Sponsor

Golongan Darah(Type of Blood)

KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

(Date of Married)

(FOREIGNER LIMITED OR PERMANENT STAY PERMIT BIODATA FORM)

RW

(Religion)

32(Place of Issue) (Date of Expire) (Number of Population Identity Father)

18 19

383534 36

21 24

NIK Ayah Nama Ayah(name of Father)

39(Number of Population Identity Mother) (Name of Mother)

37

23

Nama Lengkap(First Name + Family Name)

2

Gelar(Title)

3331

Tanggal Penerbitan KITAS

3

Nomor Paspor(Passport Number)

Alamat Sebelumnya(Address before their address now)

4

F-1.08

52

236

Kecamatan :Kabupaten/Kota : Kode Wilayah :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………….NIK : ………………………………………………………………………………………….Umur : ………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan si bayi : ………………………………………………………………………………………….

Melaporkan bahwa pada :Hari : ………………………………………………………………………………………….Tanggal : ………………………………………………………………………………………….Pukul : ………………………………………………………………………………………….Bertempat di : ………………………………………………………………………………………….

Telah lahir bayi : laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar*) ….. dalam keadaanmati setelah dikandungnya selama …. bulan disebabkan karena : ……………………………………….

Dari seorang Ibu :Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………….NIK : ………………………………………………………………………………………….Tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………………………………….Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………………………………….

Istri dari :Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………….NIK : ………………………………………………………………………………………….Tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………………………………….Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………………………………….

KODE F-2.08

( …………………………………….)

Pemerintah Desa/Kelurahan :

FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI

…………………., …………………… 20

Pelapor,

(WARGA NEGARA INDONESIA)

Kode. F-2.08

61

Perhatian :




1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. Nama Kepala Keluarga

4. No. KK

5. Alamat RT: RW:


c. Kabupaten/Kota d. Propinsi

Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama RT: RW:


c. Kabupaten/Kota d. PropinsiKode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)SHDK**)

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota Camat Kepala Desa/Lurah

(………………………………………………………………) (…………………………………………………NIP……………………………. NIP…………………………….. NIP…………………………………

Tanggal Pemasukan DataTgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

10. Jumlah Anggota Keluarga

No. NIK Nama Lengkap

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

……………………………, ……………………………………………………………………

F-1.16

………………………………………………………… (………………………………………………………..)

Pemohon,Mengetahui :

F-1.16

49 1

F-1.06FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK PERUBAHAN DATA

WARGA NEGARA INDONESIAI. DATA WILAYAH1.Kode-Nama Propinsi

2.Kode-Nama Kabupaten/Kota

3.Kode-Nama kecamatan

4.Kode-Nama Keluruhan/Desa

II. DATA KELUARGA1.Nama Kepala Keluarga

2.No. Kartu Keluarga3.Alamat Keluarga RT RW

Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari

Kode Pos Telepon

III. DATA INDIVIDU1. Nama Lengkap

2. Gelar a. Gelar Akademis, sebutkan :

b. Gelar Kebangsawanan, sebutkan :

c. Gelar Keagamaan, sebutkan : Untuk Pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar.3.No.KTP/Nopen/4.Alamat sebelumnya

RT RWNama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari

Kode Pos Telepon

5.Nomor Paspor

6.Tanggal Berakhir Paspor

7.Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

8.Tempat Lahir

9.Tanggal Lahir

10.Umur Tahun

11.Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir 1 Tidak Ada 2 Ada

12.Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir

13.Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB-

11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu

14.Agama/Kepercayaan 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hucu

7 Penghayat Kepercayaan, sebutkan

8 Lainnya, sebutkan

15.Status Perkawinan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati

16. Akta Perkawinan/Buku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada

17.Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah

18.Tanggal Perkawinan

19.Akta Perceraian/Surat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada

20.Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai

21.Tanggal Perceraian

22.Status Hubungan dlm Keluarga 1 Kepala Keluarga (Jika Pemohon Kepala Keluarga, tidak perlu mengisi yang lain)E

2 Suami 3 Isteri 4 Anak 5 Menantu

6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain

10 Pembantu 11 Lainnya

23.Kelainan Fisik dan Mental 1 Tidak Ada 2 Ada2

24.Penyandang Cacat 1 Cacat Fisik 2 Cacat Netra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara

4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat lainnya

25.Pendidikan Terakhir 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Tidak Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat

4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederjat 6 Diploma I/II

7 Akademi/Diploma III/S. Muda 8 DilpomaIV/Strata I 9 Strata II 10 Strata III

F-1.06

50

2

26.Jenis Pekerjaan :No. Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan No. Jenis PekerjaanA.1234567891011121314151617181920212223242526272829303132

UmumBelum/Tidak BekerjaMengurus Rumah TanggaPelajar/MahasiswaPensiunanPegawai Negeri SipilTentara Nasional IndonesiaKepolisian RIPerdaganganPetani/PekebunPeternakNelayan/PerikananIndustriKonstruksiTransportasiKaryawan SwastaKaryawan BUMNKaryawan BUMDKaryawan HonorerBuruh Harian LepasBuruh Tani/PerkebunanBuruh Nelayan/PerikananBuruh PeternakanPembantu Rumah TanggaTukang CukurTukang ListrikTukang BatuTukang KayuTukang Sol SepatuTukang Las/Pandai BesiTukang JahitPenata RambutPenata Rias

33343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263

Penata BusanaMekanikTukang GigiSenimanTabibParajiPerancang BusanaPenterjemahImam MasjidPendetaPasturWartawanUstadz/MubalighJuru MasakPromotor AcaraAnggota DPR-RIAnggota DPDAnggota BPKPresidenWakil PresidenAnggota Mahkamah KonstitusiAnggota Kabinet/KementrianDuta BesarGubernurWakil GubernurBupatiWakil BupatiWalikotaWakil WalikotaAnggota DPRD PropinsiAnggota DPRD Kabupten/Kota

B

6465666768697071727374757677787980818283848586878889

Profesi Selain Pegawai Negeri dan Mandiri

Dosen GuruPilotPengacaraNotarisArsitekAkuntanKonsultanDokterBidanPerawatApotekerPsikiater/PsikologPenyiar TelevisiPenyiar RadioPelaut PenelitiSopirPialangParanormalPedagangPerangkat DesaKepala DesaBiarawatiWiraswastaLainnya

IV. DATA ORANG TUA

1.N I K Ibu

2.Nama Lengkap Ibu

3.N I K Ayah

4.Nama Lengkap Ayah

V. DATA ADMINISTRASI1.Nama Ketua RT*) :

2.Nama Ketua RW*) :

*)Diisi oleh Petugas

PERNYATAANDemikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku.

…………….., ……………………..…….. 200..

Mengetahui, Pemohon,Kepala Desa/Lurah………………………..

Foto Pemohon

Nama : Nama :NIP. :

Mengetahui,Mengetahui,

Camat…………………………..

Nama :NIP. :

kode . f-2 · 2020. 4. 14. · rs/rb 2. puskesmas 3. polindes 4. rumah 5. lainnya 4. tempat...

Documents