Definisi dan Etiologi

Ewing’s sarcoma adalah suatu tumor ganas yang jarang terjadi dimana sel kanker

dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. Ewing’s sarcoma dijelaskan

pertama kali pada tahun 1921 oleh Dr. James Ewing (1866 – 1943), dimana

penyakit ini berbeda dengan limfoma dan jenis penyakit kanker lainnya pada

masa itu.1,3,4 Biasanya penyakit ini menyerang tulang panjang seperti pelvis,

femur, humerus dan tulang rusuk.2,6 Ewing’s sarcoma juga dapat bermetastasis

ke tempat lain seperti sumsum tulang, paru-paru, ginjal, hati, kelenjar adrenal, dan

jaringan lunak lainnya.6 Walaupun Ewing’s sarcoma termasuk salah satu kanker

tulang, namun dapat juga terjadi pada jaringan lunak yang lebih dikenal dengan

nama ekstraosseus Ewing’s sarcoma.1

Walaupun Ewing’s sarcoma jarang terjadi, namun penyakit ini dapat

menimbulkan keganasan sekunder (kambuh), terutama pada pasien yang

menjalani radioterapi.7 Ewing’s sarcoma dapat menyebar ketika sel tumor

memasuki darah dan mengikuti sirkulasi darah menuju ke bagian tubuh lain

sehingga sel tumor akan membentuk tumor sekunder (metastasis) di tempat lain.

Sel tumor juga dapat menyebar melalui sistem limfatik (dalam hal ini termasuk

kelenjar limfa di seluruh tubuh). Tumor juga dapat menyebar dengan cara

pertumbuhan langsung dari tumor primer membentuk “skip metastases”

(metastasis di sekitar kanker terhenti sementara, jauh dari lokasi kanker, telah

ditemukan sel kanker dengan progosis yang buruk) walaupun hal ini jarang

terjadi.3 Sebenarnya, penyebab Ewing’s sarcoma masih belum dapat dipastikan.

Namun, beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit ini disebabkan karena

perubahan sel kromoson pada DNA yang akhirnya menyebabkan timbulnya

penyakit ini.6 Ewing’s sarcoma termasuk penyakit dengan kelainan genetik akibat

kesalahan rekombinasi kromosom yang dapat menyebabkan sel normal berubah

menjadi sel ganas. Ewing’s sarcoma terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan

22, dimana gen EWS pada kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson

11 dan menyatu.1,3 Perpindahan ini dinamakan translokasi 11; 22 [t(11; 22)].

Translokasi ini menghasilkan potongan baru pada DNA.3

Walaupun terjadi translokasi kromosom, penyakit ini tidak diturunkan dari orang

tua kepada anaknya. Pasien yang menderita Ewing’s sarcoma tidak mendapatkan

penyakit tersebut dari orang tuanya dan tidak akan menurunkan resiko menderita

kanker ini kepada anaknya. Demikian pula dengan saudara sedarah dari pasien

yang menderita Ewing’s sarcoma tidak memiliki resiko menderita Ewing’s

sarcoma.3 EWS/FLI berfungsi sebagai master regulator. Seperti kanker lain,

Ewing’s sarcoma tidak menular dan tidak dapat berpindah ke tubuh orang lain.2

Ewing’s sarcoma dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan insiden

tertinggi pada usia sekitar 10 sampai 20 tahun.2,3,4 Penyakit ini merupakan

penyakit kedua paling sering dari kelompok kanker tulang pada anak-anak dan

remaja.7 Sekitar 90% anak-anak yang menderita Ewing's sarcoma akan

menunjukkan kelainan pada gen 11 dan 22, yang biasanya membantu dalam

mendiagnosa penyakit ini.4 Penyakit ini jarang terjadi pada anak dibawah umur 5

tahun dan dewasa diatas umur 30 tahun, namun lebih jarang lagi pada dewasa

diatas 40 tahun.3,4 Penyakit ini lebih banyak menyerang pria daripada wanita

dengan perbandingan 3:2.6,8,9 Sekitar 250 anak-anak dan remaja di US menderita

penyakit Ewing’s sarcoma setiap tahunnya.6 Frekuensi Ewing’s sarcoma di

Amerika Serikat tergantung juga pada usia pasien, dengan rasio 0,3 kasus per satu

juta anak untuk usia lebih muda dari 3 tahun dan 4,6 kasus per satu juta anak

untuk remaja usia sekitar 15 – 19 tahun.2 Penyakit ini juga lebih banyak

menyerang orang Kaukasoid daripada orang Asia dan orang Amerika berkulit

hitam.3,9

Klasifikasi dan Stadium Ewing’s Sarcoma

Ewing’s tumor terbagi atas 2 kelompok yaitu Ewing’s tumor pada tulang dan

ekstraosseus Ewing’s sarcoma. Ewing’s tumor pada tulang biasanya ditemukan

pada tulang lengan, kaki, dada, tubuh, punggung atau kepala. Tumor ini pada

tulang ini terbagi lagi menjadi 3 jenis, yaitu klasik Ewing’s sarcoma (Ewing’s

sarcoma) yang sedang di bahas pada skripsi ini, primitif neuroektodermal tumor

(PNET) dan Askin tumor (PNET pada dinding dada). Ekstraosseus Ewing’s

sarcoma adalah tumor yang tumbuh pada jaringan lunak. Tumor jenis ini

ditemukan pada tubuh, lengan, kaki, kepala dan leher.10,11 Sel kanker menyebar

ke bagian tubuh lain melalui 3 cara, yaitu melalui jaringan (sel kanker menginvasi

ke jaringan normal sekitar), melalui sistem kelenjar limfa (sel kanker menginvasi

ke kelenjar limfa dan menyebar melalui kelenjar limfa ke bagian tubuh lain) dan

melalui darah (sel kanker menginvasi ke vena dan kapiler dan menyebar melalui

pembuluh darah ke bagian tubuh lain).10 Ketika sel kanker berpisah dari tumor

primer dan menyebar melalui kelenjar limfa atau pembuluh darah ke bagian tubuh

lain, tumor sekunder dapat timbul. Tumor sekunder (metastase) ini merupakan

tumor yang sama dengan tumor primer. Contohnya, jika sel kanker payudara

menyebar ke tulang, maka sel kanker pada tulang sebenarnya adalah sel kanker

payudara. Tumor pada tulang itu adalah metastasis dari kanker payudara, bukan

kanker tulang.10 Menurut lokalisasi, Ewing’s sarcoma dibagi atas 4 stadium,

yaitu :15

1. Stadium 1 : sel kanker ditemukan di mata, kepala dan/atau leher, atau dekat

organ seks (kelamin) dan kandung kemih.

2. Stadium 2 : sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih kecil dari

2 inchi, dan belum menyebar ke kelenjar limfa.

3. Stadium 3 : sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih besar

dari 2 inchi, dan telah menyebar ke kelenjar limfa di dekat sel kanker.

4. Stadium 4 : sel kanker telah menyebar dan ditemukan di lebih dari satu tempat

ketika pertama sekali penyakit ini didiagnosa.

5. Recurrent : sel kanker timbul kembali (rekuren) setelah penyakit disembuhkan.

Penyakit ini dapat timbul di tempat dimana ia pertama sekali timbul maupun di

tempat lain.

Stadium Ewing’s sarcoma yang digunakan untuk menentukan perawatan dan

memberikan indikasi mengenai kemungkinan prognosa baik atau buruk dibagi

atas 5 tahap, yaitu :4

1. Stadium 1A – tumor tingkat rendah (ringan) ditemukan hanya pada lapisan

keras tulang.

2. Stadium 1B – tumor tingkat rendah (ringan) ditemukan memperluas diri di

sekitar jaringan lunak.

3. Stadium 2A – tumor tingkat tinggi (berat) ditemukan hanya pada lapisan keras

tulang.

4. Stadium 2B – tumor tingkat tinggi (berat) ditemukan memperluas diri di sekitar

jaringan lunak.

5. Stadium 3 – tumor tingkat rendah (ringan) atau tinggi (berat) yang telah

bermetastasis.

Beberapa diagnosa banding dari Ewing’s sarcoma adalah chondrosarcoma,

osteosarcoma, osteomyelitis, lymphoma, dan eosinophilic granuloma.9

Gambaran Klinis Ewing’s Sarcoma

Gambaran klinis dari Ewing’s sarcoma tampak seperti osteomielitis akut atau

kronis termasuk demam, anemia berat, leukositosis, dan peningkatan erythrocyte

sedimentation rate (ESR/kecepatan sedimentasi eritrosit). Peningkatan nilai serum

laktik dehidrogenase (LDH) dan kehilangan berat badan juga harus diperhatikan.

Simptom biasanya hilang setelah beberapa minggu atau bulan.9

Gambar 1. Foto menunjukkan pembengkakan submandibular pada sisi kanan wajah.8

Kebanyakan pasien memiliki massa besar yang teraba, yang bertumbuh

dengan cepat, dengan pembengkakan lokal yang tegang dan lembek ketika diraba.1,9

Sakit adalah gejala umum dari kanker tulang. Namun, gejala yang timbul bisa

berbeda, tergantung pada lokasi dan ukuran kanker pada tubuh. Kanker tulang

kadang-kadang ditemukan ketika tulang sudah dilemahkan dan fraktur akibat kanker,

setelah anak mengalami jatuh ringan atau kecelakaan ringan.1

Gambar 2. Pembengkakan intra oral pada mandibula sebelah kanan dimulai dari regio kaninus

sampai molar 2.18

Beberapa tanda dan gejala yang timbul bila seseorang menderita Ewing’s

sarcoma adalah rasa sakit di sekitar tumor, bengkak dan memerah di sekitar tumor,

demam, kehilangan berat badan dan menurunnya nafsu makan, lelah, paralisis dan

semakin parah bila tumor berada pada tulang belakang, malaise, anorexia, dan tanda-

tanda lain yang berhubungan dengan penekanan tumor pada saraf seperti mati rasa,

perih, dan paralisis.4,5,6,10 Tanda dan gejala dari Ewing’s sarcoma bervariasi

tergantung dari tingkat keparahannya. Pembengkakan, rasa sakit dan memerah

disekitar tumor yang disertai dengan demam menandakan tingkat keparahan yang

ringan.19

Tanda dan gejala yang sering terjadi adalah sakit dan pembengkakan atau

penegangan di lokasi kanker. Rasa sakit dapat bertambah parah ketika lokasi

tumor berada di dekat nervus/saraf, seperti di sakrum, pelvis, atau tulang

belakang. Pembengkakan sering terlihat, terutama tulang panjang pada tangan

atau kaki terinfeksi. Kadang tumor bisa mengganggu pergerakan dan melemahkan

tulang, bahkan sampai fraktut tulang. Tanda lain dari kanker adalah lelah dan

kehilangan berat badan. Tidak ada gejala khusus yang dapat menyatakan bahwa

seseorang terkena kanker. Hal terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan

memeriksakan sedini mungkin jika ada perasaan tidak sehat.3

Pemeriksaan ke dokter sebaiknya dilakukan bila timbul tanda-tanda seperti

rasa sakit dan atau pembengkakan, biasanya pada daerah lengan, dada, punggung

atau pelvis (daerah sekitar pinggul), benjolan (yang hangat jika diraba) pada

lengan, kaki, dada atau pelvis, demam tanpa penyebab yang jelas, tulang yang

fraktur tanpa penyebab yang jelas.10,11

Gambaran Histopatologis Ewing’s Sarcoma

Walaupun Ewing’s sarcoma berawal dari tulang sumsum, namun secara

histologis penyakit ini berhubungan dengan sel kanker retikulum.9 Pada sel

kanker, ditemukan gambaran sel yang kecil dan sejenis, batas sel tidak jelas dan

menghasilkan gambaran nukleus syncytial (suatu massa multinukleus yang

terbentuk dari penyatuan beberapa sitoplasma sel).21

Nukleus syncytial ini kecil, bentuknya bulat, berlekuk, dan biasanya

aktivitas mitosisnya cepat. Beberapa sel bergabung di sekitar pembuluh darah

membentuk pseudorosette (seperti mawar) tanpa lumen sentral. Sel-sel kanker

tersebut dapat berkembang dengan baik pada jaringan vaskular. Gambaran

nekrosis sering terjadi dan mungkin mendominasi jika dilihat secara

mikroskopis.21

Gambaran Radiologis Ewing’s Sarcoma

Pemeriksaan radiogradis dibagi atas beberapa cara, yaitu :

1. X-rays : tes diagnostik yang menggunakan gelombang elektromagnetik untuk

menghasilkan gambaran dari jaringan internal, tulang, dan organ-organ pada

film.6,17

2. Bone Scan : metode pencitraan nuklir untuk mengevaluasi setiap degeneratif

dan/atau perubahan arthritis pada sendi; untuk mendeteksi penyakit tulang dan

tumor; untuk menentukan penyebab nyeri tulang atau peradangan. Tes ini biasa

dilakukan untuk mendeteksi setiap infeksi atau fraktur tulang.6,12,17

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : prosedur diagnostik yang menggunakan

kombinasi dari magnet besar, radiofrekuensi, dan komputer untuk menghasilkan

gambaran yang lebih detail dari organ dan struktur anatomi dalam tubuh. Tes ini

dilakukan untuk mendiagnosa pada kelainan yang berkaitan dengan tulang

belakang dan saraf.6,12,17

4. Computed Tomography scan (dikenal dengan CT atau CAT scan) : prosedur

pencitraan diagnostik yang menggunakan kombinasi dari X-rays (sinar X) dan

teknologi komputer untuk menghasilkan gambaran cross-sectional (penampang

atau lebih sering disebut slices), secara horizontal dan vertikal dari tubuh.6,17 CT

scan dada sangat penting utnuk melihat penyebaran kanker apapun yang mungkin

telah sampai ke paru-paru.12 CT scan lebih detail daripada rontgen umum.6,17

5. Positron Emission Tomography (PET) : glukosa (gula) yang mengandung

radioaktif disuntikkan ke dalam aliran darah. Jaringan yang menggunakan glukosa

lebih banyak dari jaringan normal (seperti tumor) dapat dideteksi oleh PET

scanner, yang dapat digunakan untuk menemukan tumor kecil atau untuk

memeriksa apakah pengobatan untuk tumor yang diketahui bekerja atau tidak.6,17

Pada pengambilan gambaran radiografis konvensional, yang paling umum

dari gambaran osseus adalah lesi permeatif litik dengan reaksi periosteal.

Deskripsi klasik dari lamella atau reaksi periosteal tipe “onion skin” sering

dikaitkan dengan lesi ini, juga ditemukan gambaran dekstruksi tulang “moth

eaten”.22 Plain film memberi informasi penting dalam evaluasi awal atau

pemeriksaan. Lebar zona transisi (misalnya permeatif) termasuk karakteristik

plain film yang paling berguna dalam menentukan diferensiasi lesi jenis jinak

maupun agresif atau ganas.2 Pada beberapa kasus, pada pemeriksaan radiografis

dengan oklusal film ditemukan gambaran floating tooth arrangement (gigi

melayang).23

Gambar 5. Gambaran floating tooth arrangement pada oklusal radiografis.23

Gambar 6. Gambaran panoramik pada seorang wanita berusia 24 tahun yang telah menderita Ewing’s sarcoma selama 10 tahun dan diobati dengan radioterapi dan kemoterapi menunjukkan produksi tulang pada setengah mandibula (panah putih).22

Gambar 7. Gambar axial CT pada pasien pria berusia 10 tahun menunjukkan pembengkakan jaringan lunak dan gambaran radiasi pembentukan tulang pada bagian bukal (panah putih).22

Gambar 8. Gambar axial CT menunjukkan pembentukan tulang pada bagian bukal dan lingual (panah putih).22

MRI harus dilakukan secara rutin dalam pemantauan tumor ganas. MRI

akan menunjukkan tulang lengkap dan jaringan lunak dan menghubungkan tumor

ke struktur anatomis sekitar (misalnya pembuluh darah). Kontras gadolinium

tidak diperlukan karena tidak memberikan informasi tambahan pada penelitian

nonkontras, walaupun beberapa peneliti saat ini berpendapat bahwa dinamis,

kontras yang ditingkatkan pada MRI dapat membantu menentukan besarnya

nekrosis pada tumor, sehingga membantu dalam menentukan respon terhadap

pengobatan sebelum dilakukannya pembedahan.2

CT juga dapat digunakan untuk menentukan sejauh mana tumor

ekstraosseus berkembang, terutama pada tengkorak, tulang belakang, tulang

rusuk, dan pelvis. Baik CT maupun MRI dapat digunakan untuk memantau respon

terhadap radiasi dan/atau kemoterapi. Scintigrafi tulang juga dapat digunakan

untuk mengikuti respon terhadap terapi tumor.2

Perawatan

Perawatan tergantung dari hal-hal seperti dimanakah tumor ditemukan dan

berapa besar tumor tersebut, umur dan kesehatan umum pasien, efek dari

pengobatan terhadap diri pasien dan organ penting dalam tubuh pasien, serta

apakah kanker baru saja didiagnosa (muncul pertama sekali) atau tumor yang

kambuh kembali (recurrent).10,11 Perawatan dapat berupa salah satu atau

kombinasi dari :

1. pembedahan,1,3,6,7,14

2. kemoterapi, 1,3,6,7,14

3. terapi radiasi, 1,3,7,14

4. transplantasi sel stem,7

5. rehabilitasi.7