ETIKA KLINIKETIKA KLINIK

Oleh :Oleh :

Dr.Hadi Sulistyanto,Sp.PD,MH.Kes, FinasimDr.Hadi Sulistyanto,Sp.PD,MH.Kes, Finasim

Perlindungan Bagi Pasien dan Perlindungan Bagi Pasien dan rambu-rambu untuk dokterrambu-rambu untuk dokter

1. Hati nurani dan moral

2. Etika Medis, Etika Klinis

3. Disiplin Profesi

4. Hukum

ARTI KATA ETIKAARTI KATA ETIKA

• Ahli filsafat : etika bagian/kajian dari ilmu filsafat yg mengkaji ttg moral & moralitas.

• Profesional&praktisi : etika pedoman & aturan yg disepakati bersama ttg bgmn mereka seharusnya berperilaku dlm menjalankan profesi dgn baik & benar.

SISTEMATIKA ETIKASISTEMATIKA ETIKA

1. Etika umum : bahas prinsip2 moral dasar

2. Etika khusus : bahas terapan pd bidang khdpn manusia

a. Etika individual : perorangan&hub. antar individu

b. Etika institusional : etika dlm ikatan institusi

c. Etika sosial :1. Etika thd makhluk hidup (bioetik)

2. Etika profesi

3. Etika hukum (legal ethics)

4. Etika bisnis, dsb

TEORI ETIKATEORI ETIKA

• DEFINISI– Perumusan umum yg jelas&sistematis dari

kajian falsafah ttg perilaku moral.– Kerangka utk berfikir apakah suatu perbuatan

dpt diterima, dinilai dr pendekatan moral.

• Falsafah moral bersama teori etika menghasilkan azas2 etika.

HAL-HAL YANG BUKAN ETIKAHAL-HAL YANG BUKAN ETIKA

1. Etika bkn seperangkat larangan khusus yg hny berhub dgn perilaku seksual.

2. Etika bkn sistem yg ideal, luhur, & baik dlm teori namun tdk ada gunanya dlm praktek.

3. Etika bkn sesuatu yg hny dpt dimengerti dlm konteks agama.

4. Etika bkn sesuatu yg relatif & subyektif.(Peter Singer, What Ethics is Not)

TEORI-TEORI ETIKA KLASIKTEORI-TEORI ETIKA KLASIK

1. Teori Utilitarianisme/Teori Teleologisuatu perbuatan scr moral adl baik jika dampak/hsl dr perbuatan itu adl baik bagi byk org yg dinilai penting adl akhir suatu tindakan (John Stuart Mill & J.Bentham)

2. Teori Deontologi/Teori Kewajibansuatu perbuatan scr moral baik & benar jika didasar pd niat baik, tdk usah dilihat hasilnya (I.Kant)

3. Teori Hukum Kodratberlakulah baik & hindarilah hal2 yg jahat dinilai manusia sbg pelaku & perbuatannya (Aristoteles, T.Aquinas)

ETIKA MEDISETIKA MEDIS

• Kepedulian & tanggung jawab moral ttg hidup & kehidupan mns, dan gangguan padanya sejak sblm lahir sampai akhir hidup itu, serta bbrp waktu sesudahnya.

• Kepedulian & tanggung jawab moral dokter thd hidup & kesehatan pasiennya.

ETIKA MEDIS TRADISIONAL ETIKA MEDIS TRADISIONAL Sumpah Hippokrates Sumpah Hippokrates

Asas-asas :• Asas Beneficence• Asas Non Maleficence [Primum Non Nocere]• Asas Menghormati hidup manusia• Asas Menjaga kerahasiaan [Konfidensialitas]• Asas Kejujuran [Veracity]• Asas Tidak mementingkan diri sendiri• Asas Budi pekerti dan tingkah laku luhur

Asas BeneficenceAsas Beneficence

• Kewajiban utk melakukan yg baik thd mns.

• Yankes (Beauchamp & childress) :

1. kewajiban cegah hal yg buruk (evil), cedera (harm)

2. kewajiban hilangkan hal buruk / cedera

3. kewajiban lakukan / tingkatkan hal baik pd pasien.

Asas Non Maleficence Asas Non Maleficence [Primum Non Nocere][Primum Non Nocere]

• Kewajiban unt tdk melakukan hal-hal yg buruk / merugikan manusia / mudarat.

• Pertama-tama tdk berbuat salah.• Yankes : kewajiban unt tdk menimbulkan cedera

/ hal yg buruk pd pasien.• Asas Beneficence dan Asas Non Maleficence

[Primum Non Nocere]

Basic principles of healthcare ethics.

Amar ma’ruf nahi mungkar.

Asas menghormati hidup manusiaAsas menghormati hidup manusia

• Dalam Sumpah Hippokrates :“Saya tdk akan memberikan obat yg mematikan kpd siapapun sekalipun diminta, saya juga tdk akan memberikan anjuran yg dapat mengakibatkan itu. Demikian juga saya tdk akan memberikan kpd seseorg perempuan obat yg dpt mengakibatkan keguguran.”

Asas menjaga kerahasiaan Asas menjaga kerahasiaan [Konfidensialitas][Konfidensialitas]

• Jaman Hippokrates janji / kewajiban moral dokter.

• Jaman skrg hak pasien & kewajiban hkm bagi dokter unt dihormati & dilaksanakan.

– Pasien berhak atas privasi yg menyangkut asuhan medis terhadapnya.

– Pasien berhak atas kerahasiaan komunikasi & semua cttn / rekaman ttg asuhan medis terhadapnya.

Asas Kejujuran [Veracity]Asas Kejujuran [Veracity]

• Hendaknya hub antara dokter & pasien dilandasi oleh kejujuran kedua belah pihak thd satu sama lain.

Asas Tidak mementingkan diri Asas Tidak mementingkan diri sendirisendiri

• Dalam Sumpah Hippokrates :

“Saya tidak akan menggunakan pisau, juga tdk pd mereka yg menderita karena batu, tetapi saya akan menarik diri & menyerahkan pekerjaan itu pd org yg biasa terlibat dlm pekerjaan itu.”

Asas Budi pekerti Asas Budi pekerti dan tingkah laku luhurdan tingkah laku luhur

• Dalam Sumpah Hippokrates :

“Di rumah manapun saya berkunjung saya akan datang demi kebaikan org sakit, membebaskan diri dari semua ketidak adilan yg disengaja, dari semua tindakan buruk & scr khusus dari hubg kelamin dgn org-org perempuan maupun laki-laki baik bebas maupun budak”

ETIKA MEDIS ETIKA MEDIS KONTEMPORER KONTEMPORER Abad 20 Abad 20

• Teori etika kontemporer– Teori budi pekerti luhur

seorg profesional kshtn dikatakan berbudi & berkarakter luhur bila pny 4 sifat : compassion, discerment, dpt dipercaya, berintegritas moral tinggi (Beuchamp & Childress)

– Teori etika mengasuh

disamping berbudi pekerti luhur hrs bersifat hangat, dekat, mengasihi, bersimpati & ramah (Carol Cilligan)

– Teori penalaran praktis• Pada tiap kasus klinis memperhitungkan hal2

khusus yg relevan dgn pasien : indikasi medis, manfaat, preferensi pasien, alternatif tindakan, mutu hidup pasien, faktor2 kontekstual.

• Memperhatikan pengalaman dokter lain sblmnya dgn kasus klinis serupa

– Teori Pancasila sebagai falsafah moral&etika• Saya akan mentaati&mengamalkan kodeki yg

berdasarkan pancasila

AZAS-AZAS ETIKA AZAS-AZAS ETIKA KONTEMPORERKONTEMPORER

• Asas etika ini timbul akibat perubahan luar biasa banyak aspek kehidupan mns di dunia pasca PD II 1945.

• Asas-asas :– Asas menghormati otonomi pasien– Asas keadilan [justice]– Asas berkata benar [truth telling, veracity]

Asas menghormati otonomi Asas menghormati otonomi pasienpasien

• Hak otonomi : hak unt memutuskan sendiri dlm hal-hal yg menyangkut diri sendiri.

• Hak otonomi pasien : hak pasien unt mengambil keputusan & menentukan sendiri ttg kesehatan, kehidupan, & malahan scr ekstrim ttg kematiannya.

• Ini berlawanan dgn Hippokrates.

• Faktor yg memicu & pengaruhi perkembangan otonomi pasien :– Deklarasi universal ttg HAM PBB th ‘48– Keberhasilan juang minor kulit hitam AS hak sipil =

WN kulit putih– Pengakuan hukum hak konsumen negara industri– Perkembangan sosek dan dikmas– Perkembangan demokrasi– Perkembangan media massa dan informasi– Maraknya tuntutan malpraktek thd dokter & RS di AS th ’70 krisis malpraktek– Di Ind krisis th ’97 gereform demokratisasi & HAM

Asas keadilan [Justice]Asas keadilan [Justice]

• Keadilan perlakuan yg sama, sikap fair hub dokter-pasien, keadilan distributif.

• Sumpah dokter Indonesia / sumpah dokter Internasional ’48

“Saya akan berikhtiar dgn sungguh2 spy saya tdk terpengaruh oleh pertimb keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik kepartaian / kedudukan sos dlm menunaikan kewajiban thd penderita.”

Asas berkata benarAsas berkata benar[Truth Telling, Veracity][Truth Telling, Veracity]

• Spy dokter berkata benar & jujur ttg kondisi & px peny / kelainan yg ditemukan pd pasien.

• Ini bertentangan dgn Hippokrates budaya / dusta paternalistik.

ETIKA KLINIS ETIKA KLINIS (CLINICAL ETHICS)(CLINICAL ETHICS)

DEFINISI • Pada setiap kasus klinis ada aspek etikanya,

aspek klinis & aspek etika tdk dpt dipisahkan pd tiap kasus yg ditangani seorg dokter.

• Etika klinis disiplin praktis yg memberikan pendekatan terstruktur unt membantu dokter mengambil keputusan dgn mengidentifikasi, menganalisis, dan memecahkan isu-isu etis dlm kedokteran klinis (Jonsen, Siegler dan Winslade)

• Etika klinis Alat utk memecahkan mslh etika dlm klinik.

• Dilema etik mrpkn situasi yg memerlukan keputusan dr 2 alternatif yg sama2 tdk menyenangkan&berselisihan.

• Byk keputusan2 di bid yankes yg mengandung dilema etik.

• Teori etika dan azas2 etika mengandung keyakinan dsr ttg benar tdknya scr moral serta mmberikan alsn guna mendukung keyakinan tsb.

TOPIK-TOPIK DALAM ETIKA TOPIK-TOPIK DALAM ETIKA KLINISKLINIS

• Jonsen dkk ciri-ciri etika klinis ada 4 topik :1. indikasi medis2. preferensi / pilihan pasien3. mutu hidup pasien (Quality of life)4. faktor-faktor kontekstual faktor-faktor eksternal ada kaitan & pengaruh pd pengobatan / perawatan pasien : keluarga, sistem nilai, ekonomi, kemampuan membayar, sosbud, hukum, dll.

• Topik2 tsb diatas HARUS mjd pertimbangan dlm menangani setiap pasien.

INDIKASI MEDISINDIKASI MEDIS

1. Meningkatkan drjt kes & cegah peny.2. Meringankan gejala, nyeri, sakit, & derita.3. Menyembuhkan peny.4. Mencegah kematian yg blm saatnya.5. Meningkatkan/mempertahankan/ mengganti fungsi

organ/sistem2 agar tdk mundur.6. Mempertahankan/meningkatkan mutu hidup.7. Mencegah mudarat pd pasien.(Samsi Jacobalis) Setiap intervensi medik hrs didasar indikasi medik

(EBM)

PREFERENSI PASIENPREFERENSI PASIEN

• Pasien menolak intervensi medis krn :– Kepercayaan / agama– Tdk mampu membayar biaya– Alsn yg tdk rasional (takut)– Tdk percaya pd kemampuan dokter– Keluarga tdk setuju– Tdk mampu menerima / memahami penjelasan

dokter– Sdh membuat advance directives misal DNR(Samsi Jacobalis)

MUTU HIDUP PASIENMUTU HIDUP PASIEN

• Penilaian hdup pasien sifatnya bisa :– Subjektif (sebab didasarkan pd puas tdknya mnrt

penilaian seseorg), yaitu :• Menurut pasien sendiri• Menurut klrg, tmn, dokter, perawat

– Objektif brdsrkn kriteria/skala ttt, msl ADL.• Penilaian tsb meliputi : kondisi fisik, mental, dan sosial

pasien

(Samsi Jacobalis)

• Mutu hidup yg sdh sgt rendah dpt dijadikan dsr menghentikan pengobatan.(bukan infus,oksigen,sonde makanan)

FAKTOR KONTEKSTUALFAKTOR KONTEKSTUAL

1. Peran klrg, teman, majikan, dsb2. Biaya pengobatan3. Alokasi&distribusi sumber daya kshtn oleh

pemerintah4. Peran&perkembangan askes/JPKM5. Perkembangan teknologi kedokteran6. Peraturan hukum7. Pendidikan&penelitian8. Tingkat kesejahteraan masy.9. Keamanan&ketertiban dlm masy.(Samsi Jacobsalis)

ISU-ISU ETIKA DALAM KLINIKISU-ISU ETIKA DALAM KLINIK

1. Intervensi medik berlawanan dgn moral principles2. Tujuan intervensi medik tdk tercapai3. Intervensi medik tdk sejalan dgn preferensi pasien4. Intervensi medik tdk bakal menaikkan mutu hidup

pasien5. Intervensi medik tdk sesuai dgn faktor kontekstual6. Preferensi pasien tdk mendukung mutu hidup

pasien7. Preferensi pasien tdk sesuai dgn faktor

kontekstual

• Masalah etika dlm kasus klinis a.l tjd krn ada mslh dlm 1 / > dari 4 topik di atas yaitu mslh dgn indikasi medis, preferensi pasien, mutu hidup pasien, atau mslh dgn faktor-faktor kontekstual.

• Masalah etika muncul ke permukaan jika ada dilema yaitu : satu asas etika jika diterapkan dlm klinik akan bertentangan dgn asas etika yg lain / jika satu topik dari etika klinis bertentangan dgn topik yg lain.

LANGKAH-LANGKAH UMUM YANG LANGKAH-LANGKAH UMUM YANG HARUS DIAMBIL DOKTER DLM HARUS DIAMBIL DOKTER DLM

TERAPKAN ETIKA KLINISTERAPKAN ETIKA KLINIS

1. Identifikasi apa mslh etika yg menyertai suatu kasus klinis.2. Analisis mslh etika yg ditemukan itu (mencari penjelasan mengapa terjadi).3. Memecahkan mslh etika. mengidentifikasi & menganalisis mslh etika dilakukan dlm kerangka 4 topik etika klinis.

KERANGKA PEMBUATAN KERANGKA PEMBUATAN KEPUTUSAN ETISKEPUTUSAN ETIS

• Jameton 6 langkah :– Identifikasi mslh : lihat mslh & klasifikasi nilai2 yg hrs

dipertimbangkan dgn hati nurani– Pengumpulan data tmbhn : informasi yg dibutuhkan utk

mendukung/menolak tindakan dr org2 terdekat pasien– Identifikasi semua pilihan&alternatif tindakan apa yg plg

tepat dilakukan– Memikirkan mslh etis scr berkesinambungan

pertimbangkan nilai dsr mns&semua ketentuan dsr hukum&kode etik

– Hrs ada keputusan : tdk membiarkan suatu mslh mjd polemik, namun hrs ada hsl rumusan mslh yg mjd landasan keputusan

– Melakukan tindakan dgn evaluasi keputusan maupun hsl

CONTOH KASUS KLINIKCONTOH KASUS KLINIK

• Peran & penerapan etika klinis dlm praktek :Seorg laki-laki umur 40 th, menikah, pny 2 anak yg mulai remaja. Pekerjaannya pegawai biasa di suatu perusahaan.

Suatu hari ia mendpt serangan jantung akut & dirawat di ICU suatu RS.

Ia didiagnosis menderita infark jantung akut akibat penyumbatan berat pembuluh darah koroner. Mslh etika klinis pd pasien ini :

Mslh etika klinis pd pasien ini : 1. Indikasi medis dokter anjurkan kateterisasi jantung utk kepastian diagnosis & kmdn operasi pintas jantung koroner.

2. Preferensi pasien pasien tdk bersedia menjalankan itu semua krn takut operasi & krn tdk mampu membiayainya. Penolakan pasien ini mengakibatkan dilema moral dan etik bagi dokter. Dokter terpaksa memberikan pengobatan konservatif yg ia tahu pd kasus ini tdk akan memuaskan hasilnya.

3. Mutu hidup mutu hidup pasien akan mundur suatu hr tdk akan dpt terus bekerja lagi di perusahaannya & akan diberhentikan

4. Faktor kontekstual jika pasien dioperasi atau pasang stent kemungkinan besar ia dpt terus bekerja kembali & dpt terus membiayai keluarga dan pendidikan kedua anaknya paling tidak sampai lulus SMA. Jika tdk dioperasi keluarga akan menderita & kedua anaknya tdk pny masa depan.

Kasus lainnya:Kasus lainnya:

Pasien datang dgn keluhan nyeri waktu BAK. Bbrp hr sblmnya ia telah berhub kelamin dgn PSK. Dokter melakukan pemeriksaan sistematis & teliti, ia membuat diagnosis uretritis GO, mengusulkan intervensi medis berupa pengobatan dgn Ab sampai sembuh benar ttp pasien menolak pengobatan dgn Ab (preferensi pasien berbeda dgn anjuran dokter). Pada kasus ini krn pasien menolak diberi Ab, pengambilan keputusan utk intervensi medis mjd dilema dokter. Asas etika Beneficence mewajibkan dokter berbuat kebajikan pd pasien, hal ini mengusulkan intervensi medis berupa satu-satunya terbaik yaitu Ab.

Krn dokter tdk setuju dgn preferensi pasien & pasien tdk dpt dibujuk utk menyetujui indikasi medis dokter, ada kemungkinan pasien akan lari & mencari pengobatan alternatif yg tdk akan efektif dan akhirnya akan merugikan dirinya sendiri. Ini akan mjd beban moral bagi dokter. Mslh etika berikutnya dilema yg terjadi krn pertentangan antr kewajiban dokter utk merahasiakan peny pasien (asas kerahasiaan) & beban moral baginya jika tdk berbuat apa-apa utk mencegah pasien menularkan peny kpd istrinya sendiri.

Ini contoh faktor kontekstual yg scr tdk langsung terkait dgn mslh klinis sendiri bagi pasien tetapi dpt besar dampaknya pd pihak ketiga. Semua ini dpt tjd sbg akibat preferensi pasien tdk sama dgn indikasi medis yg diusulkan oleh dokter.

Kasus ketiga:Kasus ketiga:

Seorg pasien sakit terminal krn kanker yg sudah bermetast luas. Pd pasien ini yg dirawat di RS tjd infeksi sekunder dgn akibat sepsis. Jika diberikan Ab kepadanya (penerapan asas Beneficence) sepsis kemungkinan besar dpt diatasi. Namun dari segi lain akan berarti penundaan proses kematian krn kanker terminal & memperpanjang masa penderitaan pasien krn nyeri. Dgn kata lain, dgn menerapkan asas Beneficence (memberi Ab utk atasi sepsis), dokter sbnrnya membuat pasien lbh menderita (ini bertentangan dgn asas Non-Maleficence).

Pemberian Ab pd pasien ini sbnrnya adlh tindakan medis yg tdk ada manfaatnya lagi (medical futility). Disamping itu mungkin pasien sendiri sudah tdk ingin diperpanjang deritanya (preferensi pasien adlh kematian secepatnya) & keluarga pun sudah cukup lama ikut menderita sbg akibat sakitnya pasien (faktor kontekstual).

KASUS “Donald Dax Coward”KASUS “Donald Dax Coward”

• Umur 25 th, bekas pilot tempur, atletis, muda dan sangat populer di kalangannya.

• Riwayat Sakit : terkena ledakan gas propane• Kondisi klinik : Luka bakar 65% drjt III, wajah

rusak, mata menderita luka berat dan buta, survival hanya 20%, stress berat, tidak kooperatif dan berkali-kali minta mati

• Intervensi medik : Stabilisasi keadaan emergensinya, skin graft, amputasi bbrp jari tangan dan bola mta kanan.

• Setelah 6 bln terapi : survival naik menjadi hampir 100% dan aktivitas sehari hari tgt orang lain.

PEMBAHASANPEMBAHASAN

• Indikasi Mredik :- Intervensi medik OK, sebab sdh sesuai indikasi medik.- Tujuannya ? To restore, to maintain or to improve quality of life ?

• Preferensi Pasien :- OK ? Sebab dlm kondisi emosional trauma spt itu,

kompetenkah ia membuat decision dan preferensi ?

• Quality of life :- So Poor that no reasenable person would choose to life.- Siapa yg hrs memutuskan dan panduannya apa ?

• Faktor Kontekstual :- Biaya pengobatan sangat besar- Ibu kandung pasien tidak setuju thd terminasi krn alasan agama.- UU Euthanasia blm ada

KESIMPULANKESIMPULAN

• Diskusi ttg hal-hal yg tdpt dlm kerangka2 topik Etika Klinik, diharapkan akan menghslkan keputusan etis bagi dokter yg dpt disetujui pasien dan kelg.

• Membentuk lembaga Bioethics round tdk hny selesaikan mslh etis saja juga forum diskusi terbuka utk melihat kemungkinan lbh lanjut mslh etis.