EPILEPSI PADA KEHAMILANDr ISKANDAR JAPARDIFakultas KedokteranBagian BedahUniversitaS Sumatera UtaraI.PendahuluanEpilepsi merupakankelainanneurologik,dimanapadaibuhamilmembutuhkan tata laksana yang adekuat dan tanpa beresiko baik terhadap ibu/bayi(Laidlaw, 1988; Gilroy, 1992). Menurut statistik Amerika Serikat, 0.5% kehamilandijumpai pada wanita epilepsi. Resiko pada wanita epilepsi yang hamil lebih besardari pada wanita normal yang hamil. Untuk menanggulangi banyak resiko, makadokter ahli kandungan dan dokter ahli neurologi bekerjasama agar bayi dan ibumengalami keselamatan jasmani dan rohani. Angka kematian neonatus pada pasienepilepsi yang hamil adalah tiga kali dibandingkan populasi normal (Gilroy, 1992).Pengaruh kehamilan terhadap epilepsi bervariasi. Kira-kira ¼ kasus frekuensibangkitan akan meningkat terutama pada trimester terakhir. Seperempatnya lagimenurun dan separuhnya tidak mengalami perubahan selama kehamilan (Holmes,1985; Shorvon, 1988).Pengobatan wanita epilepsi yang hamil pada umumnya dilakukan menurutprinsip yang sama seperti pada pasien tidak hamilo. Resiko yang dialami janinkarena bangkitan yang dialami ibu mungkin sama besar dengan yang disebabkanobat anti epilepsi. Malformasi yang disebabkan terapi obat anti epilepsi akan terjadipada 4-8 minggu pertama dalam pertumbuhan janin (Shorvon, 1988).II.Efek kehamilan terhadap epilepsiEpilepsi pada kehamilan dibagi adlam 2 kelompok:1. Yang sebelumnya sudah menderita epilepsi2. Berkembang menjadi epilepsi selama hamilWanita-wanita yang mendapat bangkitan selama masa reproduksi, dapatterjadi secara insidentil pada kehamilan(Laidlaw, 1988).Hormon yang berpengaruh terhadap bangkitan pada ibu epilepsi yang hamiladalah estrogen dan progesteron. Pada seorang wanita yang hamil kadar estrogendalam darah akan menurun,sehingga merangsang aktifitas enzim asam glutamatdekarboksilase dan karena itu sintesa gamma amino butiric acid (GABA) akanmenurun dalam otak. Dengan menurunnya konsentrasi GABA di otak akanmerangsang bangkitan epilepsi (Laidlaw, 1988; Gilroy, 1992).Pada kehamilan akan terjadi hemodilusi, dengan akibat filtrasi glomerulusberkurang sehingga terjadi retensi cairan serta edema, akibatnya kadar obat dalamplasma akan menurun. Retensi cairan yang terjadi menyebabkan hiponatremi.Keadaan ini akan menimbulkan gangguan parsial dari “sodium pump” yangmengakibatkan peninggian eksitabilitas neuron dan mempresitasi bangkitan (Plum,1982: Laidlaw, 1988).Pada pasien wanita epilepsi yang hamil sangat sulit untuk menduga terjadinyabangkitan, karena fenomena ini tidak berhubungan dengan tipe bangkitan selamaPage 22002 digitized by USU digital library2menderita epilepsi (Yerby, 1991; Lander, 1992). Terjadinya suatu bangkitan sangat

berbahaya baik untuk ibu maupun fetus akibat trauma yang timbul. Supresi detakjantung janin selama proses persalinan akibat bangkitan yang timbul.Penelitian prospektif yang dilakukan oleh Schmid dan kawan-kawan, ari 122wanita hamil, ditemukan bahwa kehamilan tidak berpengaruh terhadap frekuensibangkitan pada 68 kehamilan (50%), jumlah bagkitan meningkat 37%, danfrekuensi bangkitan menurun pada 13% (Laidlaw, 1988).Studi terdahulu menemukan pasien-pasien dengan epilepsi yang beratkemungkinan akan bertambah buruk, dan kadar obat anti epilepsi yang diminumtidak sesuai, tetapi studi yang baru membuktikan bahwa perburukan tidak terjadi(Holmes, 1985; Liadlaw, 1988)Pada wanita hamil volume plasma meningkat kira-kira sepertiga padatrisemester ketiga, hal ini disebabkan oleh efek dilusi. Penentuan danangkapenurunan dari konsentrasi obat anti epilepsi berbeda ubtuk setiap jenis obat.Penurunan kadar obat dalam adrah untuk fenitoin kira-kira 80% terjadi padatrisemester pertama, juga serupa dengan fenobarbital. Untuk karbamazepin terbesarpenurunannya pada trisemester ketiga (Yerby,1991).Pada wanita hamil dengan bangkitan dan telah mendapat obat antiepilepsi maka pemeriksaan yang perlu dilakukan yaitu:1. pemeriksaan kadar obat dalam darah2. EEG3. CT Scan, bila ada kelainan neurologik, dilakukan tergantung pada stadiumkehamilan.Perubahan-perubahan konsentrasi obat anti epilepsi secara teratur harus dimonitorsetiap bulan.III. Komplikasi KehamilanWanita epilepsi lebih cenderung memperoleh komplikasi obstetrik adlam masakehamilan dari pada wanita penduduk rata-rata. Pengaruh epilepsi terhadapkehamilan yaitu:1. Melahirkan bayi prematur, didapat 4-11%2. Berat badan lahir rendah, kurang dari 2500 gr, ditemukan pada 7 –10%3. Mikrosefali4. Apgar skor yang rendah (Yerby, 1991)Hiilesmaa mengikuti 138 kehamilan wanita epilepsi dibandingkan dengan 150orang sebagai kontrol, yang sesuai adalah umur, paritas, sosial ekenomi dan jeniskelamin fetus. Beberapa peneliti tak dapat membuktikan bahwa komplikasi padakehamilan tidak lebih besar pada wanita epilepsi (Laidlaw, 1988).Page 32002 digitized by USU digital library3IV. Komplikasi persalinanNeonatus wanita epilepsi yang hamil mengalami lebih banyak resiko karenakesukaran yang akan dialami ketika partus berjalan. Partus prematur lebih seringterjadi pada wanita epilepsi. Penggunaan obat anti epilepsi mengakibatkan kontraksiuterus yang melemah, ruptur membran yang terlalu dini. Oleh karena itu makapartus wanita epilepsi hampir selalu harus dipimpin oleh pakar obstetrik.Penggunaan firsep atau vakum sering dilakukan dan juga seksio saesar. (dikutip dariWarta Epilepsi. 1992)Teramo dan kawan-kawan (1985) menemukan, tak seorangpun dari 170bangkitan umum pada 48 kehamilan yang diikuti selama 24 jam menunjukkankomplikasi obstetrik (laidlaw, 1988).Komplikasi persalinan baik untuk ibu dan bayi adalah:‹ Frekuensi bangkitan meningkat 33%‹ Perdarahan post partum meningkat 10%‹ Bayi mempunyai resiko 3% berkembang menjadi epilepsi

‹ Apabila tanpa profilaksis vitamin K yang diberikan pada ibu, terdapatresiko 1)% terjadi perdarahan perinatal pada bayi (Johnston, 1992)V.Pengobatan / Tata laksanaSeorang wanita epilepsi yang merencanakan untuk hamil selalu khawatirterhadap janin, kehamilan, perkembangan danperawatan bayi. Hal ini membutuhkanpengawasan khusus, baik sebelum dan selama hamil, dan penyuluhan prekonsepsiharuslah merupakan bagian yang penting untuk pencegahan dan persiapan (Laidlaw,1988).Penyuluhan PrekonsepsiPada umumnya perkembangan malformasi fetal sudah dimulai sebelumwanita menyadari kehamilannya secara mantap. Penutupan langit-langit terjadi padahari ke 47 kehamilan. Wanita epilepsi yang hamil harus diberitahu tentang resikohamil yang berhubungan dengan penggunaan obat anti epilepsi. Mereka harus tahujuga bahwa serangan epileptik dapat membahayakan kandungan dan diri sendiri.Namun demikian mereka harus mengetahui bahwa resiko dapat diperkecil dengantindakan pencegahan. Dalam masalah tersebut, dokter harus memberikan advisyang tepat dalam menghadapi dua problematik yang rumit ini. Disatu pihak ia harusmenggunakan obat anti epilepsi untuk mengontrol timbulnya serangan epileptik padaibu yang hamil dan sekaligus iaharus mencegah terkenanya fetus oleh efek obat antiepilepsi digunakan oleh ibu yang hamil. Terapi yang dianjurkan ialah penggunaanmonoterapi dengan dosis serendah mungkin paad tahap pertama kehamilan. Dosisdapat dinaikkan pada trisemester ketiga kehamilan. Pada tahap lanjut dapatdiberikan juga vitamin K (20mg/hari) untuk mencegah perdarahan neonatal(Laidlaw, 1988; Warta Epilepsi,1992)Efek Terotogenik Obat Anti EpilepsiHipotesa mekanisme terjadinya teratogenisitas obat anti epilepsi adalah:1.Metabolisme obat anti epilepsi terjadi melalui komponen arene oksid atauepoksid, yang sebagian besar merupakan komponen reaktif yang bersifatteratogenik.Page 42002 digitized by USU digital library42.Kelainan genetik yang disebabkan oleh hidrolase epoksid meningkatkan resikoterhadap toksisitas fetus, atau alternatif lain3.Radikal bebas yang dihasilkan dari metabolisme obat anti epilepsi danbersifatsitotoksik.4.Kelainan genetik yang disebabkan oleh “free radical scavenging activity”meningkatkan resiko terhadap toksisitas fetus (Yerby,1991; Johnston,1992).Prosentase malformasi akibat obat anti epilepsi adalah:1. Trimetadion, lebih 50%2. Fenitoin, 30%3. Sodium Valproat, 1,2%4. Karbamazepin, 0,5-1 %5. Fenobarbital, 0,6% (Yerby, 1991)Konsentrasi obat anti epilepsi dalamplasma wanita hamil yang akanmelahirkan bayi malformasi selalu lebih tinggi dari pada kadar obat anti epilepsi padawanita epilepsi hamil yang melahirkan tanpa malformasi. Para wanita epilepsi yanghamil dengan menggunakan berbagai jenis obat anti epilepsi lebih mudah melahirkanbayi dengan malformasi dari pada wanita epilepsi wanita epilepsi yang hamilmemakai obat epilepsi tunggal. Sudah barang tentu multipel dan penggunaan dosis

tinggi berhubungan dengan jenis epilepsi yang tidak mudah terkontrol. (Dikutip dariWarta Epilepsi, 1992).Malformasi fetal yang berhubungan dengan obat-obat anti epilepsi,lagi puladengan adanya kemungkinan neonatus cacad akibat malformasi dan anomalikongenital. Studi Meadow (1968), yang mencakup kasus kehamilan sejumlah 427pada 186 wanita epilepsi yang menggunakan obat anti epilepsi, menemukan anakdengan cacad (bibir dan langit-langit sumbing) yang berjumlah cukup banyak.Meadow dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa malformasi kongenital pada anakyang terkena efek obat anti epilepsi adalah 2 kali lebih sering dibandingkan anakyang tidak terkena efek obat anti epilepsi (Yerby, 1991). Malformasi untuk populasirata-rata berkisar antara 2-3%, sedangkan untuk bayi yang dilahirkan oleh ibuepilepsi antara 1,25 – 11% (Yerby,1991). Menurut peneliti lain berkisar 4-6%(Johnston, 1992).Obat-obat anti epilepsiPenelitian pada binatang telah terbukti bahwa semua obat-obat anti epilepsiadalah bersifat teratogenik dan dihubungkan dengan kadar obat anti epilepsimisalnya fenitoip, berakibat malformasi pada tikus, tergantung pada jenis tikusdandosis yang diberikan. Salah satu bentuk malformasi tersebut adalah palatumyang terbelah dan ini merupakan malformasi yang terbanyak tampak pada epilepsi(Laidlaw, 1988; Hirano, 1989). Umumnya obat anti epilepsi yang digunakan adalahfenitoin,karbamazepin, dan sodium valproat, dihubungkan dengan malformasikonginetal minor seperti wajah dismorfik dan hipoplasia phalang distal. Trimetadiondihubungkan dengan abnormalitas berat, dan fenobarbital adalah obat anti epilepsiyang paling rendah toksisitasnya (laidlaw, 1988; Adams, 1989; Johnston, 1992).Obat-obat tersebut adalah:1. TrimetadionDapat mengakibatkan kelainan pada janin yang spesifik disebut sindromtrimetadion fetus. German dan kawan-kawan (1970) melaporkan bahwadalam satu keluarga terdapat 4 bayi yang mengalami malformasi dilahirkandari ibu yang menderita epilepsi dengan menggunakan obat ini; studi lanjutanPage 52002 digitized by USU digital library5mengkonfirmasi terhadap resiko tinggi pada sindrom ini,yang mana dapatmenyebabkan perkembangan yang lambat, anomali kraniofasial dan kelainanjantung bawaan. Golongan obat ini tidak digunakan pada kehamilan (Laidlaw,1988; Gilroy, 1992; Johnston, 1992)2. FenitoinObat ini digunakan sangat luas sebagai obat anti epilepsi pada kehamilandanmempunyaiefekteratogenik.Terdapat kejadian sedikit yangmenyebabkan malformasi mayor pada manusia. Sampai sekarang sebagianbesar pasien-pasien diobati dengan beberapa obat anti epilepsi,sehingga sulituntuk mengevaluasi efek obat secara individual. Angka malformasi total pada305 anak yang dilahirkan oleh ibu tanpa epilepsi adalah 6,4 % (laidlaw,1988; Yerby,1991; Johnston, 1992)Penggunaan fenitoin dapat mengakibatkan terjadinya sindrom hidantoinfetus. Sindrom ini pertama kali diperkenalkan oleh Hanson dan Smith(1975)untuk menggambarkan pola abnormalitas yang diamati pada neonatus,dimana ibu epilepsi yang hamil diberikan obat fenitoin, biasanya dikombinasidenganfenobarbital.Sindrom

initerdiridariabnormalitaskraniofasial,kelainan anggota gerak, defisiensi pertumbuhan, retardasi mentalbaik ringan atau sedang (Gilroy, 1992). Studi prospektif dari 35 bayi padaprenatal diberi obat golongan hidantoin, Hansons dan kawan-kawan (1976)menemukan 11% mempunyai gambaran sebagai sindroma ini (laidlaw, 1988’Yerbi, 1991). Dosis fenitoin antara 150-600 mg/hari.3. Sodium ValproatObat ini relatif baru dan sedikit data yang berefek pada uterus. Penggunaanobat ini dapat mengakibatkan kelainan pada janin berupa sindrom valproatfetus. Pernah dilaporkan terhadap 7 bayi yang dilahirkan dari ibu epilepsiyang menggunakan obat ini berupa kelainan pada wajah dengan ciri-ciri:lipatan epikantus inferior, jembatan hidung yang datar, filtrum yang dangkal(Yerby, 1991). Obat ini pada manusia dapat menembus plasenta secarabebas dan memberikan dosis yang lebih tinggi pada neonatus dari ibu.(Laidlaw, 1988).Pada studi prospektif dari 12 bayi, pada anternatal diberikan sodium valproatmenunjukkan semuanya normal. Pada kasus sporadik pernah dilaporkanbahwa obat ini dapat menyebabkan kelainan “neural tube defect”. Padawanita epilepsi yang hamil bila diberikan obat ini dapat menyebabkankelainan tersebut kira-kira 1,2% (Laidlaw, 1988; Gilroy,1992; Johnston,1992). Dosis sodiumm valproat antara 600-3000 mg/hari4. KarbamazepinObat ini tidak terlibat pada malformasi mayor tetapi dapat menyebabkanretardasi pertumbuhan kepala janin. Hiilesmaa dan kawan-kawan (1981)didalam penelitiannya terhadap 133 wanita menunjukkan bahwa penggunaanobat ini (tunggal) atau kombinasi dengan fenobarbital dapat menyebabkanretardasi (Laidlaw, 1988). Juga pernah dilaporkan dari 25 anak dari ibu yangmenggunakan obat karbamazepin tunggal ditemukan 20% dengan gangguanperkembangan (Yerby, 1991). Belakangan ini dilaporkan bahwa karbamazepinmengakibatkan meningkatnya kasus spina bifida sebanyak 0,5 – 1,0%(Dikutip dari Warta Epilepsi, 1992). Dosis karbamazepin 400-1800 mg/hari.Page 62002 digitized by USU digital library65. FenobarbitalTerdapat sedikit keterangan mengenai teratogenik dari obat ini, studiawalmengatakan bahwa sebagian besar manita epilepsi mendapat kombinasiantara fenotoin dan fenobarbital. Efek teratogenik obat ini kurang biladibandingkan dengan obat anti epilepsi lain dan pada manusia, Shapiro dankawan-kawan (1976) menemukan fenobarnbitaltidak menyebabkanmeningkatnya angka malformasi (Laidlaw, 1988; Yerby,1991).Pemakaian obat ini dapat mengakibatkan sindrom fenobarbital fetus, yangberupa Dismorfim wajah, gangguan pertumbuhan pre dan postnatal,perkembangan lambat (Yerby, 1991).Bagian Obstetri dan Ginekologi Akademi Amerika menganjurkan pemakaianfenobarbital sebagai obat pilihan untuk wanita epilepsi yang hamil(Yerby,1991).Sullivan (1975), pada penelitiannya terhadap tikus yang hamil diberikan obatini mengakibatkan bibir and palatum sumbing berkisar antara 0.6 – 3.9%(Yerbi, 1991). Dosis Fenobarbital antara 30 – 240 mg/hari (Gilman AG, 1991)VI. Kesimpulan

Telah dibicarakan ep pada kehamilan berupa: efek kehamilan terhadapepilepsi,komplikasi kehamilan, komplikasi persalinan dan pengobatan/tata laksanaepilepsi pada kehamilan.DAFTAR PUSTAKAAdams RD., Victor M. 1989. Principles of Neurology. 5thed. Singapore : Mc GrawHill Book.Gilroy J. 1992. Basic neurology. 2nded. Singapore : Mc Graw Hill BookGilman AG., Rall TW., Nies AS., Taylor P. 1991. The Pharmacological basis oftherapeutics. 8thed. Vol. 1. Singapore : Pergomen PressHolmes GL., Weber DA. 1985. Effect of pregnancy on development of Seizure.Epilepsia (26)4: 299-302Johnston MV., MacDonal RL., Young AB. 1992. Principles of drug therapy inneurology. Philadelphia : FA Davis, p. 102-104Laidlaw J., Riches A., Oxley J. 1988. A textbook of epilepsi. 3th ed. New York :Churchill Livingstone, p. 203-211; 544-557Lander CM. 1992. Managing the pregnant epileptic patient. Journal of PediatricsObstetrics and Gynecology. 18(4), p. 26-30Plum F.. Fosner JB. 1982. The Diagnosis of stupor and coma. 3th ed. Philadelphia: FA Davis Company, p. 251-253Shorvan SD. 1988. Epilepsi untuk praktek umum. Jakarta : Ciba Geigy PharmaIndonesia, p. 84-87Warta Epilepsi. 1992. Epilepsi dan hormon, (37), p. 1-8Yerby MS. 1991. Pregnancy and teratogenesis in woman and epilepsy. JohnWiley &

//www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13ObatobatAntiEpilepsiBaru110.pdf/13ObatobatAntiEpilepsiBaru110.html