B A B 1 9 S I S T E M G E N I T A L I A P E R E M P U A N D A N P A Y U D A R A 7 7 1

-erensiasi metaplastik tel coelom

0

rungkhan asal implan endometrium.

-:roduk konsepsi. Respons peradangan terutama .erbatas di interstisium dan umumnya nonspesifik. Dengeluaran fragmen gestasional yang tertahan -engan kuretase akan diikuti oleh mereclanya infeksi 4engan cepat. Endometritis kronik terjadi pada situasi -erikut: (1) berkaitan dengan penyakit panggul kronik _<ibat gonore; (2) pada tuberkulosis, baik akibat -envebaran milier atau (yang lebih sering) akibat iainase salpingitis tuberkulosis; (3) pada kavitas endo7netrium pascapartum atau pascaabortus, biasanya ~k.ibat retensi jaringan gestasi; (4) pada pasien dengan

kontrasepsi dalam rahim (AKDR); dan (5) secara:,ntan, tanpa penyebab yang jelas, pada 15% pasien.cara histologic, endometritis kronik bermanifestasi

Y-agai proliferasi iregular kelenjar endometrium dan : - nya sel radang kronik: sel plasma, makrofag, dan _--Posit di stroma endometrium.

ADENOMIOSIS

Adenomiosis adalah pertumbuhan lapisan basal -.dometrium turun ke dalam miometrium. Sarang --Dma atau kelenjar endometrium, atau keduanya, a.:emukanjauh di dalam miometrium di antara berkas7erkas otot. Kadang-kadang, dengan

antara sarang-sarang ini dan endometrium di atasnya. Dinding uterus menebal karena adanya jaringan endometrium dan hipertrofi reaktif miometrium. Perclarahan siklik ke dalam sarang tersebut, yang menimbulkan pigmentasi hemosiderin, sangat jarang terjadi karena stratum basal endometrium tempat asal penetrasi sarang tersebut nonfungsional. Kelainan yang parch dapat menyebabkan menoragia, dismenore, dan nyeri panggul sebelum onset haid.

ENDOMETRIOSIS

Endometriosis adalah keadaan klinis yang jauh lebih penting daripacla adenomiosis; kelainan ini sering menyebabkan infertilitas, dismenore, nyeri panggul, clan masalah lain. Penyakit ini ditandai dengan munculnya fokus jaringan endometrium di panggul (ovarium, kavum Douglas, ligamentum uterina, tuba Fallopii, dan septum rektovagina), kadang-kadang di bagian rongga peritoneum yang lebih jauh, serta di sekitar umbilikus. Meskipun jarang, kelenjar getah bening, paru, bahkan jantung atau tulang, dapat terkena. Diajukan tiga kemungkinan (yang mungkin terjadi bersama-sama) untuk menjelaskan penyebab tersebarnya lesi ini (Gbr. 19-10). Pertama, teori regurgitasi menyatakan bahwa terjadi aliran balik darah haid melalui tuba fallopii clan implantasi. Memang, endometrium haid dapat hidup clan berkembang jika disuntikkan ke dinding abdomen anterior; namun, teori ini ticlak dapat menjelaskan, misalnya, lesi di kelenjar getah bening atau paru. Kedua, teori metaplastik menyatakan bahwa epitel coelom mengalami diferensiasi endometrial, yang dalam analisis terakhir berasal dari endometrium itu sendiri. Teori ini juga ticlak dapat menjelaskan lesi endometriotik di paru atau kelenjar getah bening. Ketiga, teori penyebaran vaskular atau limf diajukan untuk menjelaskan tertanamnya endometrium di luar panggul atau di dalam kelenjar getah bening. Ketiga jalur ini tampaknya berlaku pada kasus individual.

MORFOLOGI

Berbeda dengan adenomiosis, endometriosis hampir selalu mengandung endometrium fungsional, yang mengalami perdarahan berkala. Karena terjadi pe-nimbunan darah di fokus aberan ini, lesi biasanya tampak sebagai nodus atau implan merah-biru hingga kuning-cokelat. Lesi berukuran beragam, dari mikro-skopik hingga bergaris tengah 1 sampai 2 cm dan terletak di atas atau tepat di bawah permukaan serosa yang terkena. Setiap lesi sering menyatu untuk mem-bentuk massa yang lebih besar. Jika ovarium terkena, lesi mungkin membentuk kista besar berisi darah yang

Regurgitasi melalui tuba fallopiii Penyebaran ke luar

panggul melalui vena-vena panggul

Penyebaran melalui limfe

BAB 19 SISTEM GENITALIA PEREMPUAN DAN PAYUDARA 771

Diferensiasi metaplastik epitel coelom

Gambar 19-10

Kemungkinan asal implan endometrium.

produk konsepsi. Respons peradangan terutama terbatas di interstisium dan umumnya nonspesifik. Pengeluaran fragmen gestasional yang tertahan dengan kuretase akan diikuti oleh meredanya infeksi dengan cepat. Endometritis kronik terjadi pada situasi berikut: (1) berkaitan dengan penyakit panggul kronik akibat gonore; (2) pada tuberkulosis, baik akibat penyebaran milier atau (yang lebih sering) akibat drainase salpingitis tuberkulosis; (3) pada kavitas endo-metrium pascapartum atau pascaabortus, biasanya akibat retensi jaringan gestasi; (4) pada pasien dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR); dan (5) secara spontan, tanpa penyebab yang jelas, pada 15% pasien. Secara histologic, endometritis kronik bermanifestasi sebagai proliferasi iregular kelenjar endometrium dan adanya sel radang kronik: sel plasma, makrofag, dan limfosit di stroma endometrium.

ADENOMIOSIS

Adenomiosis adalah pertumbuhan lapisan basal endometrium turun ke dalam miometrium. Sarang stroma atau kelenjar endometrium, atau keduanya, ditemukan jauh di dalam miometrium di antara berkas-berkas otot. Kadang-kadang, dengan pemeriksaan mikroskopik dapat dibuktikan adanya kontinuitas di

antara sarang-sarang ini dan endometrium di atasnya. Dinding uterus menebal karena adanya jaringan endo-metrium dan hipertrofi reaktif miometrium. Perdarahan siklik ke dalam sarang tersebut, yang menimbulkan pigmentasi hemosiderin, sangat jarang terjadi karena stratum basal endometrium tempat asal penetrasi sarang tersebut nonfungsional. Kelainan yang parch dapat menyebabkan menoragia, dismenore, dan nyeri panggul sebelum onset haid.

OMETRIOSIS

Endometriosis adalah keadaan klinis yang jauh lebih penting daripada adenomiosis; kelainan ini sering menyebabkan infertilitas, dismenore, nyeri panggul, dan masalah lain. Penyakit ini di tandai dengan munculnya fokus jaringan endometrium di panggul (ovarium, kavum Douglas, ligamentum uterina, tuba Fallopii, dan septum rektovagina), kadang-kadang di bagian rongga peritoneum yang lebih jauh, serta di sekitar umbilikus. Meskipun jarang, kelenjar getah bening, paru, bahkan jantung atau tulang, dapat terkena. Diajukan tiga kemungkinan (yang mungkin terjadi bersama-sama) untuk menjelaskan penyebab tersebarnya lesi ini (Gbr. 19-10). Pertama, teori regurgitasi menyatakan bahwa terjadi aliran balik darah haid melalui tuba fallopii clan implantasi. Memang, endometrium haid dapat hidup dan ber -kembang jika disuntikkan ke dinding abdomen anterior; namun, teori ini t idak dapat menjelaskan, misalnya, lesi di kelenjar getah bening atau paru. Kedua, teori metaplastik menyatakan bahwa epitel coelom mengalami diferensiasi endometrial, yang dalam analisis terakhir berasal dari endometrium itu sendiri. Teori inijuga tidak dapat menjelaskan lesi endometriotik di paru atau kelenjar getah bening. Ketiga, teori penyebaran vaskular atau limf diajukan untuk menjelaskan tertanamnya endometrium di luar panggul atau di dalam kelenjar getah bening. Ketiga jalur ini tampaknya berlaku pada kasus individual.

MORFOLOGI

Berbeda dengan adenomiosis, endometriosis hampir selalu mengandung endometrium fungsional, yang mengalami perdarahan berkala. Karena terjadi pe-nimbunan darah di fokus aberan ini, lesi biasanya tampak sebagai nodus atau implan merah-biru hingga kuning-cokelat. Lesi berukuran beragam, dari mikroskopik hingga bergaris tengah 1 sampai 2 cm dan terletak di atas atau tepat di bawah permukaan serosa yang terkena. Setiap lesi sering menyatu untuk membentuk massa

Regurgitasi melalui tuba fallopiii Penyebaran ke luar

panggul melalui vena-vena panggul

Penyebaran melalui limfe

772 BAB 19 S ISTEM GENITAL IA PEREMPUAN DAN PAYUDARA

ar19-

Ovarium ini dipotong untuk memperlihatkan sebuah kista endometriotik besar dengan darah yang sudah mengalami degenerasi (kista "cokelat").

cokelat akibat penuaan darah (Gbr. 19-11). Perembesan dan organisasi darah menyebabkan fibrosis luas, per-lekatan struktur panggul, tertutupnya ujung tuba yang berfimbria, dan distorsi oviduktus dan ovarium. Diagnosis histologik di semua tempat bergantung pada temuan (di dalam lesi) dua dari tiga gambaran berikut: kelenjar endometrium, stroma, atau pigmen hemosiderin.

Gambaran klinis endometriosis bergantung pada distribusi lesi. Pembentukan jaringan parut yang luas di oviduktus dan ovarium sering menimbulkan rasa tidak nyaman di kuadran bawah clan akhirnya me-nyebabkan infertilitas. Nyeri saat defekasi mencermin-kan keterlibatan dinding rektum, dan dispareunia (nyeri saat hubungan kelamin) Berta disuria masing-masing menunjukkan keterlibatan serosa uterus dan kandung kemih. Pada hampir semua kasus, terjadi dismenore berat dan nyeri panggul akibat perdarahan intrapanggul dan perlekatan periuterus.

perdarahan uterus disfungsional clan hiperplasia e-- dometrium.

Perdarahan Uterus Disfungsional

Perdarahan abdomen tanpa adanya lesi organ:, yang nyata di uterus disebut perdarahan uterus di- -fungs iona l (dysfunctional uterine bleeding). Kemungkinan penyebab perdarahan uterus abnorma. disfungsional atau organik (berkaitan dengan lesi yang jelas), sedikit banyak bergantung pada usia pasie-_ (Tabel 19-1).

Berbagai penyebab perdarahan disfungsional dapa: dibagi menjadi empat kelompok fungsional:

Kegagalan ovulasi. Siklus anovulatorik sanga: sering terjadi di kedua ujung usia subur; pada setiaF disfungsi sumbu hipotalamus-hipofisis, adrena'. atau timid; pada lesi ovarium fungsional yang menghasilkan estrogen berlebihan; pada malnutrisi obesitas, atau penyakit berat; dan pada stres fisik atau emosi yang berat. Pada banyak kasus, penyebalkegagalan ovulasi tidak diketahui, tetapi apa pun sebabnya, hal ini menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron. Oleh karena itu, endo-metrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik normal. Kelenjar endo-metrium mungkin mengalami perubahan kistik ringan atau di tempat lain mungkin tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit, yang memerlu-kan progesteron untuk mempertahankannya. Endo-metrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.

Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara normal atau

Tabel 19-1. PENYEBAB PERDARAHAN UTERUS

Penyebab

AHAN,O S I O M s v

_c iPLA -' -' A DOMETRIUM

Sejauh ini, masalah tersering yang menyebabkan perempuan pergi ke dokter adalah gangguan dalam fungsi haid: menoragia (perdarahan yang banyak atau berkepanjangan saat haid), metroragia (perdarahan iregular antara haid), atau perdarahan ovulatorik (antarhaid). Penyebab yang umum adalah polip, leio-mioma, karsinoma endometrium, karsinoma serviks, endometritis, endometriosis, dan (yang menarik di sini)

Kelompok Usia

Prapubertas

Remaja Usia subur

Perimenopause

Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus, hipofisis, atau ovarium)

Siklus anovulatorikPenyulit kehamilan (abortus, penyakit

trofoblastik, kehamilan ektopik)Lesi organik (leiomioma, adenomiosis,

polip, hiperplasia endometrium, karsinoma) Siklus anovulatorik

Perdarahan disfungsional ovulatorik(misal, fase luteal inadekuat)

Siklus anovulatorikPelepasan iregularendometriumLesi organik (karsinoma, hiperplasia, polip) Lesi organik (karsinoma, hiperplasia, polip) Atrofi endometrium

Pascamenopause

BAB 35 KELAINAN SALURAN REPRODUKSI 1035

::':AMBAR 35-14. Kasus yang sama dengan yang diperlihatkan di _

13-nbar 35-13. Spesimen histerektomi sesarea. Massa di sebea_-

alas adalah korpus uterus yang barn dikosongkan dengan z—sb

sesarea. Massa di bawah adalah sebuah mioma besar _m-g

terletak di bagian bawah uterus dan sekarang telah diinsisi. --at bayi 3250 g dan berat uterus dengan mioma 2900 g. Tidak - _mpai degenerasi merah.

-.-- melaporkan teknik-teknik yang menggunakan I.1Rl yang sangat meningkatkan kehandalan identi_-_asi mioma uteri bila dibandingkan dengan struk-

panggul lainnya (Mayer clan Shipilov, 1995; ~..-'-.wartz dkk., 1998; Torashima dkk., 1998).

MIOMEKTOMI SELAMA KEHAMILAN. Miomekto-selama kehamilan harus dibatasi pada mioma

Ong jelas memiliki tangkai yang dapat dijepit dan '-'kat dengan mudah (Burton dkk., 1989). Mioma angan dipotong dari uterus selama kehamilan atau --

at pelahiran, karena dapat terjadi perdarahan eras dan, kadang-kadang, terpaksa dilakukan his-

-ektomi. Walaupun Glavind dkk. (1990) berkerashwa pendekatan agresif tidak akan meningkatkan

=atian janin dibandingkan dengan tindakan 7:,nbedah, tetapi hal ini masih perlu dibuktikan. '2iasanya mioma mengalami involusi nyata setelah

pelahiran; karena itu, miomektomi harus ditunda sampai terjadi involusi.

MIOMEKTOMI SEBELUM KEHAMILAN. Pengan ' g-katan suatu leiomioma intramural sangat berbahaya bagi kehamilan berikutnya. Setelah miomektomi,terjadi peningkatan bermakna risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ruptur da-pat terjadi pada awal kehamilan dan jauh sebelum persalinan (Golan dkk., 1990a). Apabila miomek-tomi menyebabkan defek yang mengenai atau dekat dengan endometrium, kehamilan berikutnya perlu diakhiri sebelum terjadi persalinan aktif. Baru-barn ini dilakukan embolisasi arteri pada mioma uteri wanita tidak hamil (Katsumori dkk., 1999). Hasil clan penyulit pada kehamilan setelah tindakan ini tidak diketahui.ENDOMETRIOSIS. Enclometriosis aktif yang parch jarang menjadi penyulit kehamilan. Gejala klinis yang aneh dan menjengkelkan dapat disebabkan oleh ruptur kista endometrium. Mungkin timbul gambaran klinis yang mirip dengan gejala pielone-fritis, apendisitis akut, atau kehamilan tuba (Rossman dkk., 1983). Walaupun jarang, endometrioma pang-gul yang membesar dapat menyebabkan distosia; tetapi sebagian besar wanita dengan endometriosis menjalani kehamilan dan persalinan tanpa penyulit.ADENOMIOSIS. Azziz (1986) mengulas literatur selama 80 tahun terakhir dan melaporkan bahwa adenomiosis dan kehamilan terjadi bersamaan pada 17 persen wanita berusia lebih dari 35 tahun. Un-tungnya, keadaan ini jarang menyebabkan masalah obstetri atau bedah. Namun, apabila terjadi, pe-nyulit biasanya series dan mencakup antara lain ruptur uteri, kehamilan ektopik, atonic uteri, dan plasenta previa. Kelahiran hidup dapat terjadi setelah terapi adenomiosis dengan agonis gonadotropin-

releasing hormone (Hirata dkk., 1993; Silva dkk., 1994). Diagnosis adenomiosis yang akurat dan noninvasif sekarang dapat dilakukan dengan teknik MRI (Kataoka dkk., 1998; Lipson dan Hricak, 1996; Troiano dkk., 1998).MASSA OVARIUM. Semua jenis massa ovarium da-pat menjadi penyulit pada kehamilan. Insiden tu-mor dan kista bervariasi sesuai kelompok usia yang diteliti, serta pemakaian sonografi rutin selama ke-hamilan. Dari kajian mereka, Katz dkk. (1993) men-dapatkan insiden rata-rata massa adneksa sebesar 1 dalam 200 kehamilan. Whitecar dkk. (1999) mela-porkan insiden massa yang memerlukan laparotomi sebesar 1 dalam 1300 kehamilan. Koonings dkk.