LINDA YULIANDARI

405080102

HISTOLOGI PANKREAS

HistologiPada preparat histologis, pankreas terbagi menjadi 2 jaringan dasar :• Acini

– Jaringan yang menghasilkan enzim-enzim pencernaan, berupa lobulus dibagian akhir kelenjar pankreas.

– Sifat serosa & mengandung butir-butir zymogen, suatu proenzim pepsinogen yang bersifat asidofil

– Di tengah pars terminal yg acinus itu sering kali terdapat sel centroacini yang memiliki sifat sbb:

• Inti kecil, oval, & aspeknya seperti ductus intercalaris• Letak di llumen & asalnya dari ducus intercalaris yang tersayat• Membran basalisnya tipis & tanpa myoepitel

Selain itu terdapat ductus :• D.intercalaris

– Panjang & bentuk sel nya dari gepeng sampai kubis– Letak intralobuler

• D. excretorius :– Letak interlobuler – Bentuk sel dari epitel torak rendah sampai kubus– Pada ductus interlobaris banyak sel goblet

Pulau Langerhans

• Pulau Langerhans tersebar diseluruh Pankreas.• Dgn MC tampak berupa massa bundar tdk

teratur.• Selnya tampak

– Tersusun membentuk korda tdk teratur.– Poligonal tdk teratur, inti bundar di tengah.– Sitoplasma dengan HE tampak bergranula.

• Diantara selnya terdapat– Banyak pembuluh darah kapiler.– Jaringan ikat dengan sedikit serat retikulin.

4 tipe sel Pulau Langerhans

• Sel Beta: terpulas biru, 60-80%, menghasilkan insulin.

• Sel Alfa: kemerahan, lbh besar, diperifer pulau, -20%, byk terdapat di tepi, menghasilkan glukagon (meningkatkan gula darah melalui glukoneogenesis selama puasa)

• Sel Delta/gamma: bbrp, menghasilkan somatostatin (menurunkan glukagon & melepaskan polipeptida pankreatik)

• Sel F/clear cell: bbrp, menghasilkan polipeptida pankreatik (menurunkan sekresi eksokrin pankreas & sekresi empedu)

Histologi Pankreas

Gambaran histologi

Anatomi Pankreas

Anatomi • Merupakan organ kelenjar lunak & berlobus dengan fungsi eksokrin

& endokrin• Terletak horisontal sepanjang dinding posterior abdomen,

berdekatan dengan curvatura mayor gaster• Panjang 12-15 cm & berat kurang lebih 90 gr• Berfungsi sebagai kelenjar eksokrin & endokrin

– Bagian eksokrin : • produksi enzim pankreas yang dialirkan melalui ductus pancreaticus ke duodenum

– Bagian endokrin : • terdiri dari sekumpulan sel yang dinamakan pulau Langerhans.• Paling banyak terdapat di corpus & cauda, yang terdiri dari sel alpha,beta,delta,&

sel F• Sel alpha meliputi 25% dari kelenjar & sisanya 75% terdiri dari sel beta

• Bagian :– Caput : terletak dekat duodenum– Corpus : pada bagian tengahnya– Cauda : terletak retroperitoneal

• Aliran darah: – A.coeliaca, A.mesenterica sup dan cabang-cabang

a.pancreaticoduodenalis memberi darah untuk caput – A.pancreatico dorsal memberi darah untuk leher dan corpus – A.pancreatico caidalis memberi darah untuk cauda

• Jalannya vena mengikuti arteri dan bermuara ke vena porta

• Getah bening berhubungan langsung antara jaringan getah bening pankreas dengan ductus thoracicus merupakan rute utama insulin (masuk ke duct.thoracicus)

• Persarafan

- Saraf-saraf simpatis

- Cabang-cabang N.vagus

Definisi

• Diabetes mellitus (mellitus, "rasa manis") yang umum dikenal sebagai kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglisemia (peningkatan kadar gula darah) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama setelah makan yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Karakteristik DM tipe 1 dan DM tipe 2

DM tipe 1• Mudah terjadi ketosidosis• Pengobatan harus dengan

insulin• Onset akut• Biasanya kurus• Biasanya pada umur muda• Berhubungan dengan HLA -DR3

& DR4• Didapatkan islet cell antibody

(ICA)• Riwayat keluarga diabetes (+)

pada 10%• 30-50% kembar identik terkena

DM tipe 2• Tidak mudah terjadi

ketoasidosis• Tidak harus dengan insulin• Onset lambat• Gemuk atau tidak gemuk• Biasanya > 45 tahun• Tak berhubungan dengan HLA• Tak ada islet cell antibody• Riwayat keluarga (+) Pada 30% 100% kembar identik terkena

Faktor Risiko DM

• Usia > 45 tahun• Kegemukan (BB>120% idaman atau IMT>25

kg/m2)• Hipertensi (TD ≥140/90 mmHg)• Riwayat keluarga DM• Riwayat melahirkan bayi dengan BB>4000 gram• Riwayat DM pada kehamilan (DM gestasional)• Riwayat TGT atau GDPT• Penderita PJK,TBC, Hipertiroidisme• Kadar lipid (Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dl dan atau

trigliserid ≥ 200 mg/dl)

Etiologi kegagalan fungsi sel beta pada DM tipe 2

5. Efek inkretin

Beta-cell failure

Genetik (TCF 7L2)

Umur

4. Deposit amiloid

3. Resistensi insulin

2. Lipotoksisitas FFA

1. Glukotoksisitas

1. Glikotoksisitas – Kadar glukosa tinggi yg berlangsung lama akan

menyebabkan peningkatan stres oksidatif. IL-1β dan Nf-kB dengan peningkatan apoptosis sel beta.

2. Lipotoksisitas– Peningkatan as.kemak bebas yg berasal dr ja.adiposa

dlm proses lipolisis akan mengalami metabolisme non oksidatif menjadi ceramide yg toksik terhadap sel beta hingga terjadi apoptosis.

3.Penumpukan amiloid– Pd keadaan resistensi insulin, kerja insulin dihambat

hingga kadar glukosa darah akan meningkat, kerana itu sel beta akan mengkompensasinya dg meningkatkan sekresi insulin –> hiperinsulinemia.

– Peningkatan sekresi insulin jg diikuti dg sekresi amylin dr sel beta yg akan ditumpuk disekitar sel beta hingga menjadi jaringan amiloid & akan mendesak sel beta itu sendiri hingga akhirnya jumah sel beta dlm pulau langerhans berkurang. (pd DM tipe 2 jmlh sel beta berkurang sampai 50-60% dr normal)

4. Resistensi insulin-> Penyebab resistensi insulin pd DM tipe 2 sebenarnya

tdk begitu jelas tp beberapa faktor di bawah ini banyak berperan:

– Obesitas terutama bersifat sentral– Diet tinggi lemak & rendah karbohidrat– Kurang gerak badan– Faktor keturunan (herediter)-> glukotoksisitas, lipotoksisitas dan penumpukan

amiloid semuanya disebabkan oleh resistensi insulin.

5. Efek inkretin– Incretin mempunyai efek langsung terhadap sel beta

dengan cara meningkatkan proliferasi sel beta, meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi apoptosis sel beta.

Defek reseptorDan post reseptor

HATI Glukosa SEL

PANKREAS(Produksi Glukosa Meningkat)

Genetik

Resistensi Insulin

Didapat

Hiperinsulinemia

Resistensi Insulin Terkompensasi

(Normal atau TGT)

Sekresi berkurang

Didapat :-Toksisitas glukosa- Asam lemak dll

Kelelahan sel Beta

Genetik

DM tipe 2-Resistensi insulin-Produksi glukosa hati -Sekresi insulin kurang

Etiologi terjadinya DM tipe 2

Kompensasi

Kriteria Diagnosis DM

Gejala klasik DM + Glukosa darah sewaktu ≥200 mg/dL (11.1 mmol/l Glukosa sewaktu merupakan hasil

pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir

Atau

Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat

kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

1

2

Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO,

menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air

3

Baik Sedang Buruk

Gula darah puasa (mL/dL) 80-109 110-125 -126

Gula darah 2 jam (mL/dL) 110-144 145-179 ≥ 180

HbA1c (%) 4-5.9 6-8 > 8

Kolesterol total (mg/dl) < 200 200-239 ≥ 240

Kolesterol HDL (mg/dL) < 100 100-129 ≥ 130

Kolesterol LDL (mg/dL) > 45 35-45 < 35

Trigliserida < 150 150-199 > 200

IMT ♀ 18,5-22,9 23-25 > 25/< 18.5

♂ 20-24,9 25-27 > 27/< 20

Tekanan Darah (mmHg) 130/80 Antara > 160/95

Kriteria Pengendalian DM

Kriteria diabetes terkendali ditentukan berdasarkan kadar HbA1c.Kriteria glukosa darah terkendali ditentukan berdasarkan kadar glukosa darah kurva harian.

Untuk penderita DM usia > 60 tahun, sasaran kadar gula darah lebih tinggi yaitu gula darah puasa < 150 mg/dl dan 2 PP < 200 mg/dl. Hal ini adalah untuk menghindari timbulnya hipoglikemia.

• Gejala klasik : – Poliuria– Polidipsi– Polifagia– Penurunan BB tanpa diket sbbnya.

• Gejala lainnya:– Lemah badan – Kesemutan – Gatal – Mata kabur– Disfungsi ereksi pada pria– Pruritus vulvae pada wanita

GEJALA

PERJALANAN PENYAKIT• Fase inisial

– Dimulai saat timbulnya gejala sampai diagnosis ditegakkan– Sering didahului infeksi, goncangan emosi, atau trauma fisik

• Fase penyembuhan– Setelah beberapa hari mendapat pengobatan– Keadaan akut penyakit telah teratasi– Terdapat sensistivitas jaringan terhadap insulin

• Fase remisi (honeymoon period)– Khas pada penyandang DM tipe 1– Kebutuhan insulin menurun dapat terjadi hipoglikemia bila dosis

insulin tidak disesuaikan– Hentikan pemberian insulin bila dosis 0,1 IU/kgBB masih menyebabkan

hipoglikemia– Perlu observasi dan pemeriksaan urine secara teratur– Berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan– Perlu diberikan penyuluhan bahwa fase ini bukan berarti sembuh

• Fase intensifikasi– Timbul 16-18 bulan setelah diagnosis ditegakkan– Terjadi kekurangan insulin endogen

PILAR PENGELOLAAN DM :1. Edukasi2. Terapi gizi medis3. Latihan jasmani4. Intervensi farmakologis5. SMBG

Self Monitoring BloodGlucose

PENATALAKSANAAN

1. Edukasi

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi :– Perjalanan penyakit DM– Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM– Penyulit DM dan risikonya– Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan– Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik dan obat hipoglikemik oral

atau insulin serta obat-obatan lain– Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau

urin mandiri – Pentingnya latihan jasmani yang teratur– Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan

2. Terapi Gizi Medis

Tujuan TGM mencapai & mempertahankan :

1. Kadar glukosa darah mendekati normal

• Glukosa puasa sekitar 90 – 130mg/dl• Glukosa darah 2 jam setelah makan < 180mg/dl• Kadar A1c < 7%

2. Tekanan darah < 130/80mmHg

3. Lipid

– Kolestrol LDL < 100mg/dl– Kolestrol HDL > 40mg/dl– Trigliserid < 150 mg/dl

4. Berat badan senormal mungkin

Komposisi makanan yang dianjurkan : Karbohidrat : 45–65% total asupan Lemak : 25–30% kebutuhan kalori. Kolestrol : kolesterol < 300mg/hari. Protein : 15–20% total asupan energi. Garam : Na < 3 g (6-7g/1sendok teh)/hr Serat : ± 25 g/hari, diutamakan serat larut. Pemanis aman digunakan sepanjang tidak

melebihi batas ADI (Acceptable Daily Intake)

Perencanaan Makan

• Makanan dengan komposisi seimbang– Karbohidrat : 45 – 60 %– Protein : 10 – 20 %– Lemak : 20 – 25 %

• Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, dan kegiatan jasmani

• Rumus Broca

– Berat badan kurang = < 90% BB idaman– Berat badan normal = 90 – 110% BB idaman– Berat badan berlebih = > 120% BB idaman

BB idaman = (TB – 100) – 10%

Prinsip latihan jasmani bagi diabetisi : – 3-4 x/minggu, 30 – 60 menit– Intensitas :Ringan sampai sedang– Dianjurkan : jalan kaki, bersepeda santai,

jogging, berenang. – Menentukan intensitas latihan, digunakan :

Maximum Heart Rate (MHR)= 220 – umur.Target Heart Rate (THR) = 75 – 80%MHR.

– Sifat olahraga : Continous, Rhytmic, Interval, Sifat olahraga : Continous, Rhytmic, Interval, Progressive, EnduranceProgressive, Endurance

3. Latihan Jasmani

Latihan jasmani

Kurangi AktifitasHindari aktifitas sedenter

Misalnya, menonton televisi, menggunakan internet, main game komputer

Persering AktifitasMengikuti olahraga rekreasi dan beraktifitas fisik tinggi pd waktu liburan

Misalnya, jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda, sepak bola

Aktifitas HarianKebiasaan bergaya hidup sehat

Misalnya, berjalan kaki ke pasar (tdk menggunakan mobil), menggunakan tangga (tdk menggunakan lift), menemui rekan kerja (tdk hanya melalui telepon internal), berjalan-jalan

4. Intervensi Farmakologis

Intervensi farmakologik ditambahkan jika sasaran GD blm tercapai dgn TGM & latihan jasmaniIndikasi Obat Hipoglikemik Oral: - Diabetes setelah umur 40 tahun - Diabetes kurang dari 5 tahun - Memerlukan insulin kurang dari 40 unit perhari - DM tipe II

FARMAKO

Mekanisme kerja dan efek samping

Cara kerja utama Efek samping utama

Penurunan A1C

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin

BB naik, hipoglikemia

1,5-2%

Glinid Meningkatkan sekresi insulin

BB naik, hipoglikemia

Metformin Menekan produksi glukosa hati & menambah sensitivitas terhadap insulin

Diare, dispepsia, asidosis laktat

1,5-2%

Penghambat gluoksidase alfa

Menghambat absorpsi glukosa

Flatulens, tinja lembek

0,3-1%

Tiazolidindion Menambah sensitivitas terhadap insulin

Edema 1,3%

Insulin Manakan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia, BB naik

Potensial sampai normal

PENCEGAHAN

Primer Ditujukan kepada mereka yg memiliki faktor resiko, yakni mereka yg blm terkena, tp berpotensi utk mjd DM dan kelompok prediabetes.

Berupa penyuluhan:•Program penurunan BB•Latihan jasmani

Sekunder Bertujuan utk menghambat timbulnya penyulit pada DM yg tlh menderita DM.

Berupa:•Pemberian pengobatan yg ckp•Deteksi dini penyulit DM sejak dini

Tersier Ditujukan pd kelompok diabetesi yg telah mempunyai penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut

Berupa:•Upaya rehabilitasi DM sedini mungkin (sblm kecacatan menetap)

Pencegahan

KOMPLIKASI DM

• Komplikasi akut :– Ketoadosis Diabetik, ditandai dengan :– Symptom DM (poliuri,polifagi,polidipsi)– Hipotensi– Tachicardi– Bau nafas aseton– Respirasi Kussmaul– Penurunan kesadaran – Hiperosmolar Non ketotik.– Hipoglikemia.

KOMPLIKASI DMKomplikasi kronis :• Microangiopathy

– Retinopathy diabeticum yang disebabkan karena kerusakan pembuluh darah retina. Ada dua klasifikasi dari retinopathy yaitu non-proliferative dan proliferative.

– Nephropathy diabeticum yang ditandai dengan ditemukannya kadar protein yang tinggi dalam urine. Hal ini disebabkan adanya kerusakan pada glomerolus berupa penebalan glomerolus pada awalnya. Diabetic nephropathy merupakan faktor resiko dari gagal ginjal kronik.

– Neuropathy diabeticum biasanya ditandai dengan hilangnya rasa sensorik terutama bagian distal diikuti dengan hilangnya reflex. Selain itu bisa juga terjadi poliradiculopathy diabeticum yang merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan gangguan pada satu atau lebih akar saraf dan dapat disertai dengan kelemahan motorik. Biasanya self-limited dalam waktu 6-12 bulan.

KOMPLIKASI DM Macroangiopathy • Coronary heart disease, dimana berawal dari berbagai

bentuk dislipidemia, yaitu hipertrigliseridemia dan penurunan kadar HDL. Pada DM sendiri tidak meningkatkan kadar LDL, namun sedikit partikel LDL pada DM tipe 2 sangat bersifat atherogenik karena mudah mengalami glikosilasi dan oksidasi.

• Cerebrovascular disease• Peripheral vascular disease dengan tanda klinis:

– Nyeri kaki bila berjalan dan hilang bila beristirahat.– Perubahan warna pada kaki– Nyeri otot pada kaki– Kaki terasa dingin– Kaki terlihat membiru (sianosis)– Pulsasi lemah atau hilang

Penyulit Kronik DM

• Mikrovaskular : ginjal (nefropati)

(mikroangiopati) retina (retinopati)

• Makrovaskular : jantung koroner (makroangiopati) pembuluh darah otak

pembuluh darah kaki

• Neuropati : mikro dan makrovaskuler

• Rentan infeksi

Diabetic Retinopathy

• merupakan salah satu komplikasi diabetes.  Komplikasi ini bisa merusak pembuluh darah pada jaringan sensitif mata bagian belakang (retina), dan lama kelamaan dapat menyebabkan kebutaan.

• Ketika terkena diabetes, tubuh tidak memanfaatkan gula (glukosa) dengan tepat. Jika kadar gula darah terlalu tinggi, maka lensa alami mata akan membengkak sehingga pandangan menjadi kabur. Lama kelamaan jumlah gula yang terlalu banyak tersebut dapat merusak pembuluh darah kecil yang memberi nutrisi pada retina (capillary), maka munculah “diabetic retinopathy.”

• Pertanda dan Gejala Diabetic RetinopathyPada tahap awal, diabetic retinopathy tidak memiliki gejala atau hanya menyebabkan gangguan mata ringan.

• Namun lama-kelamaan, bisa berujung pada kebutaan.

• Diabetic retinopathy biasanya mempengaruhi kedua mata.

Gejala Diabetic Retinopathy meliputi:• Bintik-bintik mengambang pada penglihatan • Penglihatan kabur atau tidak fokus • Garis-garis gelap atau merah yang

menghalangi penglihatan • Sulit melihat pada malam hari,Penglihatan

hilang sama sekali / buta • Pemeriksaan / Screening untuk Diabetic

Retinopathy

Nefropati diabetik

• GDP tidak terkendali• Genetik• Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran

darah ginjal, laju filtrasi glomelurus, peningkatan tekanan intraglomelurus)

• Hipertensi sitemik• Sindroma resistensi insulin• Radang• Perubahan permeabilitas pembuluh darah• Asupan protein berlebih

Nefropati diabetik

• Gangguan metabolik (poliol, pembentukan advanced glycation end products, meningkatkan produksi sitokin)

• Pelepasan GF• Gangguan met LH, prot, lemak• Hiperlipidemia• Kelainan struktural glomelurus, ekspansi

mesangium, penebalan membran basalis glomelurus

Nefropati diabetik

• Manifestasi klinis– peningkatan material matriks mesangium– Penebalam membran basalis glomelurus– Hialinosis arteriol aferen dan eferen– Penebalam membran basalis tubulus– Atrosi tubulus– Fibrosis intestinal

KOMA DIABETIKUM

• Adalah suatu keadaan penurunan kesadaran yang terjadi pada seseorang penderita yang tak menunjukkan reaksi atau hanya reaksi refleks terhadap rangsangan nyeri sebagai akibat komplikasi diabetes melitus