sistem endokrin
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
1. GANGGUAN CITRA TUBUH/PERUBAHAN CITRA TUBUH
PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 70) :
Biofisik (misalnya, penyakit kronis, defek kongenital, dan kehamilan)
Kognitif/Persepsi (misalnya, nyeri kronis)
Kultural atau Spiritual
Perubahan perkembangan
Penyakit
Perseptual
Psikososial (misalnya, gangguan makan)
Krisis situasi (sebutkan)
Trauma atau Cedera
Penanganan (misalnya, pembehan, kemoterapi, dan radiasi)
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC 69-70)
Depersonalisasi bagian (tubuh) atau kehilangan melalui kata gantiretral
Penekanan pada kekuatan yang tersisa dan pencapaiannya yang tertinggi
Rasa takut terhadap penolakan atau reaksi dari orang lain
Berfokus pada kekuatan, fungsi atau penampilan dimasa lalu
Perasaan negatif tentang tubuh (misalnya, perasaan putus asa, tidak mampu, atau tidak
berdaya)
Personalisasi dari bagian tubuh atau bagian yang hilang dengan menggunakan nama
Fokus pada perubahan atau kehilangan
Menolak untuk memverifikasi perubahan aktual
Mengungkapkan secara verbal perubahan gaya hidup
DO (NANDA NIC NOC 69-70)
Perubahan aktual pada struktur atau fungsi (tubuh)
Perilaku menghindar, memantau, atau mencari tau tentang tubuh individu
Perubahan pada kemampuan untuk memperkirakan hubungan spesial tubuh terhadap
lingkungan
Perubahan dalam keterlibatan sosial
Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan benda-benda di lingkungan
Menutupi atau terlalu memperlihatkan bagian tubuh (dengan sengaja atau tidak sengaja)
Kehilangan bagan tubuh
Tidak melihat pada bagin tubuh
Tidak menyentuh bagian tubuh
Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 72-73)
- PENGKAJIAN
Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien terhadap tubuh pasien
Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan pasien
Peningkatan citra tubuh (nic) :
o Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
o Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik tertentu
membuat disfungsi paralisis sosial bagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi
lainnya
o Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh
pasien
o Identifikasi pengaruh budaya, agama,ras,jenis kelamin,dan usia pasien
menyangkut citra tubuh
o Pantau prekuensi penyataan kritik diri
- AKTIVITAS KEPERAWATAN
Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada membina
hubungan saling percaya dengan klien, menggali fakta, perasaan, dan perilaku yang
relevan dengan rasa kehilangan , mendorong interaksi sosial, dan membantu orang tua
untuk meningkatkan citra tubuh pada anaknya.
- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA
Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan diri, termasuk komplikasi kondisi
medis
- AKTIVITAS KOLABORATIF
Rujuk ke layanan sosial untuk merencanakan perawatan dengan pasien dan
keluarga
Rujuk pasien untuk mendapat terap fisik untuk latihan kekuatan dan fleksibilitas,
membantu dalam berpindah tempat dan ambulasi, atau penggunaan prostesis
Tawarkan untuk menghubungi sumber-sumber komunitas yang tersedia untuk
pasien/keluarga
Rujuk ke tim interdisipliner untuk klien yang memiliki kebutuhan komplek
(misalnya, komplikasi pembedahan)
2. DISFUNGSI SEKSUAL
PENYEBAB (NANDA NIC NOC 696) :
Ketiadaan model peran atau model peran tidak berpengaruh
Perubahan struktur atau fungsi tubuh (misalnya, kehamilan, bau melahirkan, obat-
obatan,pembedahan,anomali,proses penyakit,trauma, dan radiasi)
Perubahan bio psikososial seksualitas
Kurang privasi
Kurangnya orang terdekat
Salah informasi atau kurang pengetahuan
Penganiayaan fisik
Penganiayaan psikososial (misalnya, hubungan yang menyakitkan)
Konflik nilai
Ringkih
DATA YANG MENDUKUNG
DS (NANDA NIC NOC HAL 696)
Perubahan dalam penerimaan kepuasaan seksual
Perubahan minat terhadap diri sendiri dan orang lain
Ketidakmampuan untuk mencapai kepuasaan yang diharapkan
Persepsi perubahan rangsang seksual
Persepsi defisiensi gairah seksual
Persepsi keterbatasan akibat penyakit atau terapi
Menyatakan masalah
DO (NANDA NIC NOC HAL 696)
Pembatasan aktual akibat penyakit atau terapi
Perubahan dalam pencapaian persepsi peran sosial
Mencari penegasan tentang kemampuan respon gairah seksual
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DONGOES HAL 994)
- MANDIRI
Berikan kesempatan pendidikan misalnya pamflet,konsultasi dari orang yang tepat)
untuk pasien mempelajari efek obat pada fungsi seksual
Berikan informasi tentang kondisi individu
Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnya inpoten/hasrat seksual
rendah
- KOLABORASI
Rujuk pada konselin seksual
3. KOPING TIDAK EFEKTIF
PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 207) :
Gangguan dalam pola penilaian terhadap ancaman
Gangguan dalam pola melepaskan ketegangan
Perbedaan gender dalam strategi koping
Tingginya derajat ancaman
Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaktif
Ketidakadekuatnya tingkat kepercayaan diri terhadap kemampuan, untuk melakukan
koping
Tidak adekuatnya tingkat persepsi kendali diri
Tidak adekuatnya kesempata untuk mempersiapkan diri menghadapi stresor
Tidak adekuatnya sumber-sumber tersedia
Tidak adekuatnya dukungan sosial yang di hasilkan oleh karakteristik hubungan krisis
situasional atau maturasi
Ketidakpastian
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 206)
- Perubahan dalam pola komunikasi biasanya
- Kelelahan
- Mengungkapkan keridakmampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan secara
verbal
DO:
- Penyalahgunaan zat-zat kimia
- Penurunan penggunaan dukungan sosial
- Perilaku merusak terhadap diri sendiri dan orang lain
- Tingginya angka kesakitan
- Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar
- Ketidakmampuan untuk memenuhi harapan peran
- Ketidakadekuatan menyelesaikan masalah
- Kurangnya perilaku yang mengarah pada tujuan dan penyelesaian masalah, termasuk
ketidakmampuan untuk mengikuti dan mengalalami kesulitan dalam
mengorganinisasikan informasi
- Konsentrasi buruk
- Berani mengambil risiko
- Gangguan tidur
- Menggunakan bentuk koping yang menghambat perilaku adaptif
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 210-
211)
- PENGKAJIAN
Kaji konsep diri dan harga diri pasien
Identifikasi penyebab koping tidak efektif (misalnya kurangnya dukungan, krisis
kehidupan, keterampilan menyelesaikan masalah yang tidak efektif)
Pantau perilaku agresif
Identifikasi pandangan pasien terhadap kondisinya dan kesesuaiannya dengan
pandangan penyedia layanan kesehatan
Peningkatan koping (nic) :
o Kenali penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuh sesuai indikasi
o Kenali dampak situasi kehidupan pasien terhadap peran dan hubungan
o Evaluasi keampuan pasien dalam membuat keputusan
o Gali bersama pasien pada masa sebelumnya dalam menghadapi masalah
hidup
o Tentukan kemungkinan terjadinya resiko menyakiti diri
- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/ KELUARGA
Peningkatan koping (nic) :
Berikan informasi faktul yang terkait dengan diagnosis, terapi, dan prognosis
kemudian anjurkan untuk menggunakan tekhnik relaksasi, jika perlu berikan
pelatihan keterampilan sosial
Ajarkan strategi penyelesaian masalah
Berikan informasi mengenai sumber-sumber di komunitas
- AKTIVITAS KOLABORATIF
Awali dskusi tentang perawatan pasien untuk meninjau mekanisme koping pasien
dan untk menyusun rencana perawatan
Lakukan sumber-sumber di Rumah Sakit dalam memberikan dukungan emosional
untuk pasien dan keluarga
Berperan sebagai penghubung antara pasien, penyedia layanan kesehatan lain,
dan sumber komunitas (misalnya, kelompok pendukung)
4. HARGA DIRI RENDAH
PENYEBAB (DONGOES HAL 705) :
Adanya kondisi fisik yang memerlukan terapi sepanjang hidup
Perubahan pada pigmentasi kulit, perubahan berat badan, perubahan tanda-tanda seks
sekunder, dan perubahan fungsi dan peran
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 672)
Gangguan citra tubuh
Harapan diri tidak realitis
DO (NANDA NIC NOC HAL 672)
Perilaku tidak selaras dengan nilai
Penurunan (kekuatan atau) kendali terhadap lingkungan
Perubahan perkembangan
Kegagalan dan penolakan
Hambatan fungsi
Riwayat penganiayaan, pengabaian atau penalantaran
Riwayat pembelajaran keputusasaan
Kurang penghargaan
Kehilangan
Penyakit fisik
Perubahan peran sosial
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 673)
Dukungan perlindungan terhadap penganiayaan : Mengidentifikasi hubungan
ketergantungan yang berisiko tinggi dan tindakan untuk mencegah penderitaan akibat
penganiayaan fisik atau emosi.
Konseling : Menggunakan proses pertolongan interaktif yang berfokus pada kebutuhan,
masalah, atau perasaan pasien dan orang terdekat untk meningkatkan atau mendukung
koping, pemecahan masalah, dan hubungan interpersonal .
Peningkatan harga diri : Membantu pasien untuk meningkatkan penilaian pribadi tentang
harga diri
5. GANGGUAN PERSEPI SENSORI
PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 687-688) :
Perubahan resepsi, transmisi, dan /atau integrasi sensori
Ketidakseimbangan biokimia
Ketidakseimbangan elektrolit
Stimulus lingkungan yang berlebihan
Ketidakcukupan stimulus lingkungan
Stress psikologis
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 687)
Distorsi sensori
DO (NANDA NIC NOC HAL 687)
Perubahan pola perilaku
Perubahan kemampuan penyelesaian masalah
Perubahan ketajaman sensori
Perubahan renspons yang biasanya terhadap stimulus
Disorientasi
Halusinasi
Hambatan komunikasi
Iritabilitas
Kinsentrasi buruk
Gelisah
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN ( DOENGS HAL 736)
- MANDIRI
Pantau TTV dan status mental
Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu istirahat pasien
Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, mendorong untuk melakukan
kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya
Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi
Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha/kaki. Lihat
adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi
- KOLABORASI
Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, osmolalitas darah, hb/ht, urium kreatinin
6. Ansietas
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (nanda
Nic Noc, hal 45)
Terpajan toksin
Hubungan keluarga/ hereditas
ransmisi dan penularan interpersonal
Krisis situasi dan maturasi
Stres
Penyalahgunaan zat
Ancaman kematian
Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, stayus
kesehatan, status ekonomi, dan pola interkasi
Ancaman terhadap konsep diri
Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 43-45)
Perilaku:
- Penurunan produktivitas
- Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
- Gerakan yang tidak relevan
- Gelisah
- Memandang sekilas
- Insomnia
- Kontak mata buruk
- Resah
- Menyelidik dan tidak waspada
Afektif:
- Gelisah
- Distres
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Fokus pada diri sendiri
- Peningkatan kekhawatiran
- Gugup
- Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
- Marah
- Menyesal
- Perasaan takut
- Khawatir
Fisiologis:
- Wajah tegang
- Gemetar atau termor ditangan
- Suara bergetar
Parasimpatis:
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Gangguan tidur
- Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih
- Urgensi berkemih
Simpatis:
- Anoreksia
- Eksistasi kardiovaskuler
- Mulut kering
- Wajah kemerahan
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan nadi
- Peningkatan refleks
- Peningkatan pernapasan
- Dilatasi pupil
- Kesulitan bernapas
- Vasokonstriksi superfisial
- Kedutan otot
- Kelemahan
Kognitif:
- Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
- Konfusi
- Penuruna lapang pandang
- Kesulitan untuk berkonsentrasi
- Ketrebatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
- Keterbatasan kemampuan untuk belajar
- Mengespresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup (Non Nanda)
- Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
- Fokus terhadap diri sendiri (Non Nanda)
- Mudah lupa
- Gangguan perhatian
- Tenggelam dalam dunia sendiri
- Melamun
- Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain.
Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 48-50)
- Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik
Kaji untuk faktor budaya (misalnya konflik nilai0 yang menjadi penyebab ansietas
Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan
ansietas dimasa lalu
Reduksi ansietas (Nic): menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien
- Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan untuk
pemulangan, dukungan, dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
Berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga,
kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
Informasikan tentang gejala ansietas
Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panik dan gejala
penyakit fisik
Penurunan ansietas (Nic):
o Sediakan informasi faktual yang menyangkut diagnosis, terpai, dan prognosis
o Instruksikan pasiean tantang penggunaan teknik relaksasi
o Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang biasanya dialami selama
prosedur
- Aktivitas kolaboratif
Penurunan ansietas (Nic): berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu
- Aktivitas keperawatan
Pada ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang. Dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman
Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas
Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan utnuk mengurangi ansietas
Sediakan pengalihan melalui TV, radio, permainan, serta terapi okupasi untuk
meurunkan ansietas dan memperluas fokus
Coba teknik, seperti imajinasi bimbing (Antall dan Kresevic, 2004) dan relaksasi
progresif
Berikan penguatan positif ketika pasien mampu menerusakan aktivitas sehari-hari dan
aktivitas lainnya meskipun mengalami ansietas
Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan
nonverbal secara bergantian
Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk
menangis
Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang,
kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan, serta pembatasan penggunaan
kafein dan stimulan lain
Sarankan terapi alternatif untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
Singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
Penurunan ansietas (Nic):
o Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
o Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
o Dampingi pasien (misalnya selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan
dan mengurasi rasa takut
o Berikan pijatan punggung/ leher, jika perlu
o Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
o Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
7. Defisit perawatan diri
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda
Nic Noc, hal 658)
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
Kelelahan
Hambatan mobilitas
Hambatan kemampuan berpindah
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi atau kognitif
Ansietas berat
Kelemahan
Dpresi perkembangan
Ketunadayaan perkembangan
Intolenrasnis terhadap aktivitas
Pembatasan akibat kondisi medis
Gangguan psikologis
Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 657-658)
DS: -
DO:
- Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi yang tepat
- Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air
- Ketidakmampuan mencapai kloset atau kursi buang air
- Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
- Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau kursi buang air
Tindakan keperawatan
- Pengkajian
Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri dan aman
Kaji kemampuan untuk memanipulasi pakaian
Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu ( misalnya walker, tongkat)
Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas
Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk ke toilet sendiri
Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi
mandiri
- Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi
Tunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas adaptif
Bantu perawatan diri: eliminasi (Nic): ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas
eliminasi
- Aktivitas kolaboratif
Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi
Rujuk pasien dan keluarga kelayanan sosial untuk medapatkan layanan bantuan
kesehatan di rumah
Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas
perawatan pasien serta mendapatkan alat bantu yang diperlukan
- Aktivitas keperawatan
Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar,
jika perlu
Hindari penggunaan keteter menetap dan keteter kondom jika mungkin
Dorong pasien mengenakan pakaian yang mudah dipakai/ dilepas; bantu berpakaian,
jika perlu
Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien
Bantuan perawatan diri: eliminasi (Nic):
o Bantu pasien saat menggunakan kloset, kursi buang air, pispot, frakturepan,
dan urinal pada interval tertentu
o Fasilitasi higiene eliminai setelah eliminasi
o Siram kloset; bersihkan peralatan eliminasi
o Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
o Jaga privasi saat eliminasi
Singkirkan benda yang menghambat akses ke toilet (misalnya karpet yang tidak
terpasang dengan baik, furniture yang kecil dan dapat dipindahkan)
Gunakan pengharum ruangan jika perlu
Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pememberi asuhan lain
dan tunjukkan kepada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera
direspon
8. Gangguan integritas kulit
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda
Nic Noc, hal 704)
Eksternal (lingkungan)
- Zat kimia
- Kelembapan
- Hipertermia
- Hipotermia
- Faktor mekanik (misalnya akibat restrain)
- Obat
- Kelembapan kulit
- Imobilisasi fisik
- Radiasi
Internal (somatik)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor (perubahan elastistas0
- Faktor perkembangan
- Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya obesitas, kakeksia)
- Defisit imunologis
- Gangguan sirkulasi
- Gangguan status metabolik
- Gangguan sensasi
- Penonjolan tulang
Faktor perkembangan
- Usia ekstrem muda atau tua
Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 704)
DS: -
DO:
- Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
- Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)
- Invasi struktur tubuh
Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 707-709)
- Pengkajian
Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan, meliputi kasur udara statis, terapi low-
air loss, terapi udara yang dicairkan, dan kasur air
Perawatan area insisi (Nic): inspeksi adanya kemerahan, pembangkakan, atau tanda-
tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi
Perawatan luka (Nic):
o Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
Kaji luka terhadap karakteristik berikut:
o Lokasi, luas, dan kedalamn
o Adanya dan karakter eksudat, termasuk kentalan, warna, dan bau
o Ada atau tidaknya granulasi atau epitalialisasi
o Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deksripsikan waran, bau, dan banyaknya
o Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (misalnya nyeri saat palpasi,
edema, pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar, dan eksudat)
o Ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan
saluran sinus
- Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi,
cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi
penekanan pada insisi tersebut
- Aktivitas kolaboratif
Konsulasikan pada ahli gizi tenyang makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan
vitamin
Konsultasikan pada dokter tentang implementasikan pemberian makanan dan
nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka
Rujuk keperwata terapi enterestoma untuk mendapatkan bantuan dalam
pengkajian, penentuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau
kerusakan kulit
Perawatan luka (Nic): gunakan unit Tens (transcutanneous elestrichald
nervestimulation) untuk peningkatan proses penyembuhan luka, jika perlu
- Aktivitas keperawatan
Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dapat meliputi
balutan hidrikolid, balutan hidrofilik, balutan absorben
Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi
tindakan berikut:
Ubah dan atur posisi pasien secara sering
Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan
yang berlebihan
Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urien
Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan eksresi selang drain dan luka
Bersihkan dan balut area insisi pembedahan menggunakan prinsip steril atau
tindakan asepsis medis berikut, jika perlu:
Gunakan sarung tangan sekali pakai (steril, jika perlu)
Bersihkan area insisi dari area “bersih kekotor” menggunakan satu kasa
atau satu sisi kasa pada satiap uasapan
Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas
steril
Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar
dari pusat keluar
Gunakan preparat antiseptik, sesuai program
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Perawatan luka (Nic):
Lepas balutan dan plester
Bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksit, jika perlu
Tempatkan area luka pada bak khusus, jika diperlukan
Lakukanperawatan ulkus kulit, jika perlu
Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu
Lakukan perawatan pada area infusi IV, jalur hichkman, atau jalur vena sentral,
jika perlu
Lakukan massase diarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
9. Diare
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (nanda
Nic Noc, hal 236-237)
Psikologis
- Tingakat stres dan ansietas yang tinggi
Situasional
- Efek samping obat
- Penyalahgunaan alkohol
- Kontaminan
- Penyalahgunaan obat pencahar
- Radiasi
- Racun
- Perjalanan
- Pemberian makanan melalui selang
Fisiologis
- Proses infeksi
- Inflamasi
- Iritasi
- Malabsorpsi
- Parasit
Data yang mendukung ( Nanda Nic Noc, hal 236)
DS:
- Nyeri abdomen
- Keram
- Urgensi
DO:
- Sedikitnya sehari mengalami tiga kali defekasi dengan feses cair
- Bising usus hiperaktif
Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 239- 240)
- Pengkajian
Lakukan tes guaiak pada feses
Minta pasien mengidentifikasi pola defekasinya
Pantau nilai laboratorium (elektrolit, hitung darah lengkap), dan laporkan adanya
abnormalitas
Timbang berat badan pasien setiap hari
Kaji dan dokumentasikan:
Frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
Turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai indikator dehidrasi
Manajemen diare (Nic):
o Ambil spesimen feses untuk uji kultur dan sensitivitas, jika diare berlanjut
o Evaluasi profil obat terhadap efek samping di saluran cerna
o Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi
o Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal
- Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
Informasikan pasien tantang kemungkinan obat yang mengakibatkan diare
Ajarkan oasien untuk menghindari susu, kopi, makanan pedas, dan makanan yang
mengiritasi saluran cerna
Manajemen diare (Nic):
o Ajarkan pasien tentang pengguanaan obat anti diare yang benar
o Anjurkan pasien / anggota keluarga untuk mencatat warana. Volume,
frekuensi, dan konsistensi feses
o Anjurkan oasien untuk melapor kepetugas kesehatan setiap kali diare
o Ajarkan pasien tantang teknik menurunkan sters, jika perlu
- Aktivitas kolaboratif
Konsulkan dengan ahli diet untuk menyesuaikan diet yang diperlukan
Manajemen diare (Nic):
o Konsultasikan pada dokter jika tanda dan gejala diare mentap
- Aktivitas keperawatan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor yang berperan terhadap terjadinya diare
Berikan perawatan dengan sikap menerima dan tidak menghakimi
Berikan cairan sesuai pilihan pasien
Berikan privasi dan keamanan bagi paien selama eliminasi fekal
Menajeman diare (Nic):
o Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan usus (misalnya puasa/ diet cair)
o Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil, tetapi sering dan tingkatkan
kepdatannya secara bertahap
10. Intoleransi Aktivitas
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin
(Doenges, hal 536)
- Kelemahan umum
- Penurunan kekuatan atau ketahanan
- Nyeri
- Mengalami keterbatasan aktivitas
- Depresi
Data yang mendukung (Doenges, hal 536)
- Laporan kelemahan
- Ketidanyaman kerja
- Penurunana kekuatan otot
- Menolak untuk bergerak
Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 27-29)
- Pengkajian
Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi
Kaji respon emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas
Manajemen energi (Nic) :
o Tentukan penyebab kelatihan (misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan)
o Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat
- Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
Mengenali tanda dan gejala intoleran aktivitas, termauk kondisi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
Pentingnya nutrisi yang baik
Manajemen energi (Nic):
o Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan menimalkan komsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan
teknik langkah untuk melakukan AKS)
o Ajarkan teknik pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mecegah kelelahan
- Aktivitas kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu
faktor penyebab
Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya untuk latihan ketahahan),
atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas
Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan
makanan yang kaya energi
- Aktivitas keperawatan
Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan
ambulasi, sesuai toleransi
Pantau TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas; hentikan aktivitas jika TTV tidak
dalam rentang normal bagi pasien atau jika ada tanda-tanda bahwa aktivitas tidak
dapat ditoleransi (misalnya nyeri dada, pucat, vertigo, dispnea)
Manajemen energi (Nic):
o Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
o Rencanakan aktivitas pada periodesaat pasien memiliki energi paling banyak
o Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah,
mengubah posisi, dan perawatan personal)
o Batasi rangsangan lingkunga (seperti cahaya dan kebisingan) untuk
memfasilitasi relaksasi
o Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan
menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan kalori dan energi
11. PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN)
PENYEBAB (DOENGOS HAL 345)
- Kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori,transmisi, dan integrasi
- Penurunan rangsang lingkungan
- Stresss psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (DOENGOS HAL 345)
Perubahan yang dapat di ukur pada ketajaman sensori, termasuk posisi bagian
tubuh/proprosepsi
Perubahan dalam respon biasanya terhadap rangsang
Inkoordinasi motorik
Ansietas, disorietasi, berpikir kacau
Respon emosional berlebihan
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 693)
Peningkatan komunikasi : Defisit penglihatan : Mmembantu pembelajaran dan
penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi
penglihatan
Menajemen lingkungan : Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat
terapeutik
12. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 504)
Ketergantungan zat kimia penyakit kronis kesulitan mengunyah atau menelan
Faktor ekonomi
Intoleransi makanan
Kebutuhan metabolik tinggi
Refleks mengisap pada bayi tidak adekuat
Kurang pengetahuan dasar tentang nurisi
Akses terhadap makanan terbatas
Hilang nafsu makan
Mual dan muntah
Pengabaian oleh orang tua
Gangguan psikologis
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 503-504)
Keram abdomen
Nyeri abdomen
Menolak makan
Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan kurangnya makanan
Merasa cepat kenyang setelah mengkomsumsi makanan
DO (NANDA NIC NOC HAL 504)
Pembuluh kapiler rapuh
Diare atau steatore
Kekurangan makanan
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang informasi, informasi yang salah
Kurangnya minat terhadap makanan
Salah paham
Membran mukosa pucat
Tonus otot buruk
Menolak untuk makan
Rongga mulut terluka
Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 507-
508)
- PENGKAJIAN
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
Pantau nilai lab khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
Menajemen nutrisi (nic) :
o Ketahui makanan kesukaan pasien
o Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
o Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
o Timbang pasien pada interval yang tepat
- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA
Ajarkan metode untuk perencanaan makan
Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
Manajemen nutrisi (nic) : berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
- AKTIVITAS KALOBORATIF
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misalnya pasien
anoreksia norvosa atau pasien penyakit glomerular/dialisis peritoneal)
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, penyebab makan
pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan
kalori yang adekuat dapat dipertahankan
Rujuk ke dokter untuk menentukan pnyebab gangguan nutrisi
Rujuk ke program gizi di komunitas yang cepat jika pasien tidak dapat membeli atau
menyiapkan makanan yang adekuat
Menajemen nutrisi (nic) : Tentukan dengan melakukan kaloborasi bersama ahli gizi jika
diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi khususnya untuk pasien kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pascabdah dan
luka bakar, trauma, demam, dan luka)
13. GANGGUAN PROSES BERFIKIR
PENYEBAB (DOENGOS HAL 717-718)
Perubahan fisiologis : peningkatan stimulasi SSP/ memepercepat aktivitas mental
Perubahan pola tidur
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 798)
Ketidaksesuaian kognitif
Ketidakadekuatan interpretasi lingkungan
Ketidaksesuaian pemikiran
DO (NANDA NIC NOC HAL 798)
Mudah distraksi
Egosentris
Terlampau atau kurang waspada
Defisit atau masalah memori
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DOENGOS 718)
- MANDIRI
Kaji proses pikir pasien, seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat,
waktu atau orang
Catat adanya perubahan tingkah laku
Hadirkan pada realita secara terus menerus dan secara gamlang tanpa melawan pikiran
yang tidak logis
Berikan jam , kalender, ruangan, jendela, mengatur tingkat cahaya untuk menstimulasi
siang/malam
Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya mengunjungi pasien , memberikan
dukungan sesuai dengan kebutuhan
- KOLABORASI
Berikan obat sesuai indikasi seperti sedatif/trankulizer atau obat antipsikotik
14. NYERI
(AKUT)
PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 531)
- Agens-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis)
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 530-531)
- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat
DO (NANDA NIC NOC HAL 530-531)
- Posisi untuk menghindari nyeri
- Perubahan tonus otot ( dengan rentan dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)
- Respon autonomik (misalnya diaporesis,perubahan tekanan darah , pernapasan atau
nadi , dilatasi pupil)
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 534-535)
- PENGKAJIAN
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian
Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala nol sampai
sepuluh (0=tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10= nyeri hebat)
Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan
kemungkinan efek sampingnya
Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan dan lingkungan terhadap nyeri dan
respon pasen
Dalam mengkaji nyeri pasien , gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien
Menajemen nyeri (nic) :
o Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
awitan dan derasi, frekuensi,kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan
faktor prefisitasinya
o Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka
yang tidak mampu berkomunikasi efektif
- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA
Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri
tidak dapat di capai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang disarankan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik atau opioid (misalnya resiko
ketergantungan atau overdosis)
Menajemen nyeri (nic) : berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berlangsung , dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
- AKTIVITAS KOLABORATIF
Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya
setiap 4jamselama 36jam)
Menajemen nyeri (nic) :
o Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
o Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluahan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman masa lalu
(KRONIS)
PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL538)
- Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya kanker metastasis, cedera
neurologis dan atritis)
DATA YANG MENDUKUNG :
DS (NANDA NIC NOC HAL 537)
- Depresi
- Keletihan
- Takut kembali cedera
DO (NANDA NIC NOC HAL 537)
Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya
Anoreksia
Atrofi kelompok otot yang terlibat
Perubahan pola tidur
Wajah topeng
Perilaku melindungi
Iritabilitas
Gelisah
Berfokus pada diri sendiri
Perubahan berat badan
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 540)
- PENGKAJIAN
Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan obat
Penatalaksanaan nyeri : (nic)
o Pantau tingkat kepuasaan pasien terhadap menajemen nyeri pada nterval
tertentu
o Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur, selera
makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan , hbungan kinerja , dan tanggung jawab
peran)
- PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA
Beritahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak adakan dapat dicapai
- AKTIVITAS KOLABORATIF
Adakan pertemuan multi disiplinear untuk merencanakan asuhan keperawatan pasien
Menajemen nyeri (nic) ;
o Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga,orang terdekat pasien, ke
kelompok pendukung atau sumber-sumber lain bila perlu
15. Hipotermi
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda
Nic Noc, hal 395)
- Penuaan
- Konsumsi alkohol
- Kerusakan hipotalamus
- Penurunan laju metabolik
- Kilit berkeringat pada lingkungan yang dingin
- Penyakit/ taruma
- Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk menggigil
- Ketidakaktifan
- Pengguanaan pakain yang tidak mencukupi
- Malnutrisi
- Obat-obatan (menyebabkan vasodilatasi)
- Terpajang lingkungan yang dingin atau kedinginan (dalam waktu lama)
Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 394)
DS: -
DO:
- Kulit dingin
- Bantalan kuku sianosis
- Hipertensi
- Pucat
- Merinding
- Penurunan suhu tubuh dibawaha rentang normal
- Menggigil
- Pengisian ulang kapiler lambat
- Takikardia
Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 397-398)
- Pengkajian
Cari nilai dasar TTV
Lakukan pemantauan jantungpada pasien
Gunakan termometer rentang-rendah, bila perlu untuk mendapatkan suhu yang akurat
Kaji gejala hipotermia (misalnya perubahan warna kulit, menggigil, kelelahan,
kelemahan, apatis, dan pelo)
Kaji kondisi medis yang dapat menyebabkan hipotermia (misalnya diabetes, miksedema)
Regulasi suhu (Nic):
o Pasang alat bantu inti tubuh kontinu
o Pantau sushu paling sedikit setiap dua jam
- Penyuluan untuk keluarga/ keluarga
Regulasi suhu (Nic):
o Ajarkan kepada pasien, khususnya pasien usia lanjut, tindakan untuk
mencegah hipotermiaakibat terpajan suhu dingin
o Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang diperlukan
- Aktivitas kolaboratif
Untuk hipotermia berat, bantu dengan teknik menhangatkan suhu inti tubuh (misalnya
hemodialisis, dialisis paritoneal, dan irigasi kolon)
- Aktivitas keperawatan
Berikan pakaian yang hangat, kering, selimut penghangat, alat-alat pemanas mekanis,
suhu ruangan yang disesuaikan, botol dengan air hangat, berendam diair hangat, dan
minum air hangat, sesuai toleransi
Jangan berikan obat intarmuskular (IM) atau subkutan untuk pasien hipotermik
Untuk paien intrabedah:
o Atur duhu ruangang untuk mempertahankan kehangatan pasien
o Selimuti kepala dan bagian tubuh pasien yang terbuka
o Hangatkan darah sebelum diberikan
o Selimuti pasien dengan selimut hangat untuk pemindahan setelah
pembedahan
16. Pola napas tidak efektif
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda
Nic Noc, hal 99-100)
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dindinga dada
- Penurunan energi dan kelelahan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan muskuloskeletal
- Imaturitas neurologis
- Isfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi atau kognitif
- Kelelahan otot-otot pernapasan
- Cedera medulla spinalis
Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 99)
DS:
- Dispnea
- Napas pendek
DO:
- Perubahan eskurasi dada
- Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod)
- Bradipnea
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapsitas vital
- Napas dalam
- Peningkatan diameter anterior/ poterior
- Napas cuping hidung
- Ortopnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan bibir mencucu
- Kecepatan respirasi
- Takipnea
- Rasio waktu
- Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas
Tindakan keperawatan
- Pengkajian
Pantau adanya pucat dan seanosis
Kaji kebutuhan insersi jalan napas
Pemantauan jalan pernapasan (Nic):
o Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
o Pantau pernapasan yangberbunyi seperti mendengkur
o Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan
kusmaul, pernapasan cheynes/srokes, dan pernapasan abneastik,
pernapasan biot dan pola ataksik
o Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara
o Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir tidal, dan nilai gas arteri (GDA)
- Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola pernapasan
Ajarkan teknik batuk efektif
Nformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan
Instruksikan kepada pasien/ keluarga bahawa mereka harus memberitahu perawata
pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
- Aktivitas kolaboratif
Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanik
Laporakan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum
Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan
- Aktivitas keperawatan
Hubungkan dan dokumentaikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori, suara
napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan efek obat pada pasien)
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif
Tenangkan psien selama periode gawat naps
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas
Informasikan kepada pasien sebelum melalui prosedur, untuk menurunkan ansietas dan
meningkatkan perasaan kendali
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker, atau sungkup
Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi
17. Perubahan Eiminasi Urine
Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic
Noc, hal 839)
Obstruksi anatomis
Gangguan sensorik atau motorik
Infeksi saluran kemih
Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 838)
DS:
- Disuria
- Urgensi
DO:
- sering berkemih
- mengalami kesulitan di awal berkemih
- inkotenensia
- nokturia
- retensi
Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 840-841)
- Pengkajian
Pantau eliminasi urine, ferkuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna jika perlu.
Kumpulkan spesimenurine porsi tengah untu urinalis, jika perlu.
- Aktivitas keperawatan
Pertahankan pola eliminasi urine yang optimum
Perhatikan bahwa lansia mugkin membutuhkan waktu lebih lama untuk ambulasi dari
tempat tidur ke kamar mandi
- Penyuluhan kesehatan
Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine,jika perlu
Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi,jika perlu.
Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan
diawal petang.
Aktivitas kolaboratif
Rujuk kedokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih
18. Konstipasi
Penyebab: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 119)
Defek stimulasi saraf,otot dasar panggul yang lemah dan imobilitas, sekunder akibat:
- Lesi medulla spnalis
- Cedera medulla spinalis
- Spina bifida
- Demensia
- CSV,stroke
Penurunan laju metabolism sekunder akibat:
- Obesitas
- Feokromositoma
- Neuropati diabetic
Penurunan respons terhadap dorongan defekasi sekunder akibat gangguan afektif
Tanda dan gejala/Data penunjang : (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 119)
Minor (data subjektif) :
Penurunan bising usus
Mengeluh rectum teras penuh
Mengekuhakan adanya tekanan pada rectum
Mengejan dan nyeri pada saat defekasi
Impaksi yang dapat diraba
Defkasi yang kurang lampias
Mayor (data objektif):
Feses keras dan berbentuk
Defekasi kurang dari tiga kali seminggu
Defekasi sulit dan lama
Tindakan keperawatan:
Pengkajian: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)
Pantau adanya stimulasi vagal(pusing,nadi lambat)
Aktivitas keperawatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)
Dorong asupan harian sedikitnya 2 liter cairan atau 8 sampai 10 gelas.
Bantu klien untuk berposisi semijongkok normal agar otot abdomen dan efek gaya
gravitasi dapt optimal
Tetapkan waktu yang teratur untuk eliminasi.
Penyuluhan kesehatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)
Ajarkan cara mamasase abdomen bawah dengan perlahan saat toilet.
Jelaskan pentingnya merespos dorongan untuk defekasi
Aktivitas kolaboratif: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122)
Penggunaan laksatif (penghasil-bungkal,misalnya musiloid hidrofilik psilium, metanucil,
effersylium citrucelfibercon)
19. Resiko Terhadap Cedera
Penyebab : (Nanda Nic Noc edisi 9 tahun 2012 hal 429)
- Internal
Profil darah yang tidak normal (misalnya leukositosis atau leucopenia)
Gangguan faktor pembekuan
Disfungsi biokimiawi(misalnya disfunsi sensori)
Usia perkembangan (fisiologi,psikososial)
Disfungsi efektor
Penyakit imun atau autoimun
Disfungsi integratif
Malnutrisi
Fisik (mis,kulit rusak,hambatan)
Psikososial ( orientasi afektif)
Sel sabit
Talasemia
Trombositopenia
Hipoksia jaringan
- Eksternal
Biologis
- Tingkat imunisasi komunitas
- mikroorganisme
Kimia
- Obat-obatan (misalnya agens farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan yang awet,
kosmetik, dan pewarna).
- Zat gizi (misalnya, vitamin, dan jenis makanan)
- Racun
Polutan
- Fisik
Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau peralatan
Jenis kendaraan atau transportasi
Individu atau penyedia layanan kesehatan (agens nosokomial,pola pengaturan
staf,pola kognitif,afektif,an psikomotor)
Tanda dan gejala/data penunjang: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 299)
Gaya berjalan yang tidak mantap
Amputasi
Artitis
Cedera serebrovaskuler
Parkinsonisme
Kehilangan anggota tubuh (ektremitas)
Obat-obatan
Bahaya dilingkungan rumah
Tindakan keperawatan:
Pengkajian: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 302)
Kaji adanya efek samping obat yang dapat menyebakan vertigo
Kaji adanya hipotensi ortostatik.bandingkan tekanan darah brankialis (posisi teletang,
berdiri) bila pasiennya geriatrik.
Aktivitas keperawatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 302/304)
Atur tempat tidur pada ketinggian yang paling rendah pada malam hari.
Ajarkan cara penggunaan kruk,tongkat ,walker,protesis dengan tepat.
Instruksikan individu untuk mengenakan sepatu yang pas dan memiliki sol anti slip.
Anjurkan untuk melakukan latihan fisik guna meningkatkan kekuatan dan kelenturan
tubuh
Penyuluhan kesehatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 433)
Berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk
mencegah cedera.
Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 433)
Rujuk ke kelas pendidikan dalam komunitas
20. Resiko Terhadap Infektif Penatalaksanaan Regimen
Penyebab: (Nanda Nic Noc edisi 9 2012 hal 790)
Kerumitan system layanan kesehatan
Kerumitan program terapeutik
Konflik pembuatan keputusan
Kesulitan ekononi
Tuntutan yang berlebihan (misalnya,individu,keluarga)
Konflik keluarga
Pola perawatan kesehatan keluarga
Ketidakadekuatan kuantitas dan jumlah isyarat untuk bertindak
Defisit pengetahuan
Ketidak percayaan terhadap tenaga kesehatan atau program
Persepsi hambatan
Persepsi manfaat
Persepsi keseriusan
Persepsi kerentanan
Ketidakberdayaan
Defisit dukungan sosial
Tanda dan gejala/Data penunjang : (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 786)
Data subjektif:
Mengatakan keinginan untuk menatalaksana penyakit
Mengatakan kesulitan dengan program terapeutik
Data objektif:
Pencapaian(sesuai dugaan atau tidak terduga)gejala penyakit anggota keluarga
Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi factor resiko
Ketidaksesuaian perhatian terhadap penyakit (dan sekuela)
Tindakan keperawatan:
- Pengkajian: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)
Kaji status koping dan proses keluarga saat ini
Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga tentang penyakit,penyulit,dan terapi yang
direkomendasikan.
Kaji kesiapan anggota keluarga untuk belajar
Identifikasi pengaruh budaya dan kepercayaan kesehatan keluarga
- Aktivitas keperawatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)
Bantu pasien dan keluarga menetapkan tujuan realitas.
Bantu anggota keluarga merencanaka dan mengimplementasika terapi dan perubahan
gaya hidu pasien.
Dukung pemeliharaan rutnitas da ritual keluarga di rumah sakit (misalnya makan
bersama,diskusi keluarga).
Diskusikan rencana keluarga untuk pengasuhan anak saat orang tua tidak dapat
mendampingi anak.
Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan gangguan rutinitas
keluarga.
- Penyuluhan kesehatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)
Ajarkan keterampilan manajemen waktu dan keterampilan organisasi kepada keluarga
Bekali pemberi asuhan dengan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien
Ajarkan strategi untuk memperthankan atau memulihkan kesehatan pasien
Ajarkan strategi perawatan pasien menjelang ajal
Promosi keterlibatan keluarga (NIC): fasilitas pemahaman tentang aspek medis kondisi
pasien kepada anggota keluarga.
- Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789)
Bantu keluarga mengidentifikasi sumber layanan kesehatan komunitas
Rujuk keluarga pada kelompok dukungan keluarga
21. Kurang Pengetahuan Mengenai Penyakit Prognosis Dan Kebutuhan Pengobatan
Penyebab : (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 677)
Kurang terpajang/mengingat
Salah interpretasi informasi
Tidak mengenal sumber informasi
Masalah tentang area sensitif
Tanda dan gejala/Data penunjang : (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 677)
Pertanyaan,meminta informasi
Menyatakan masalah /indicator non verbal
Tidak akurat mengikuti instruki,terjadinya kmplikasi yang dapat dicegah
Tindakan keperawatan:
- Pengkajian: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678)
Kaji ulang proses penyakit,pengalaman pasien
Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik.Contohnya urine
keruh,berbau,penurunan haluaran,urine,ketidakmampuan untuk berkemih, adanya
demam/menggigil
- Aktivitas keperawatan: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678)
Dorong menyatakan rasa takut/perasaan dan perhatian
Diskusikan perlunya pemberitahuan pada perawat keehatan lain tentang diagnosa.
Bicarakan masalah informasi tentang anatomi dasar seksual.Dorong pertanyaan and
tingkatkan dialog tentang masalah.
- Penyuluhan kesehatan: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678)
Berikan informasi bahwa kondisi tidak ditularkans secara seksual.
Anjurkan menghindari makanan berbumbu,kopi,alkohol, mengemudikan mobil
lama,pemasukan cairan,cepat (terutam alkohol)
Beri penguatan pentingnya evaluasi medic untuk sedikitnya 6 bulan -1 tahun.termasuk
pemeriksaan rectal urinalisasi.
- Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 447)
Beikan inforamasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien
dalam mempertahankan program terapi.
Buat rencana pengajaran multidisipliner yang terkoordinasi, sebutkan perencanaannya.
Rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi
kemampuan pasien mengikuti program terapi.