Ensefalopati MetabolikPENDAHULUAN Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik progresif lainnya dapat menyebabkan perubahan structural system saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai : Korteks serebral amnesia dan deficit kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi, kelainan perilaku Ganglia basal diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik Serebelum disartria, ataksia Meskipun ensefalopati metabolic memperlihatkan banyak manifestasi klinis, gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik yang berbeda. Sebagai contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alcohol. Gerakan menyentak mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik. DEFINISI Ensefalopati Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan, : 1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat 2. Gangguan neuropsikiaatrik : kejang, lateralisasi 3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelas

1

ETIOLOGI Penyebab ensefelopati metabolic adalah : 1. Hipoksia, misalnya akibat henti jantung, hipotensi berat 2. Hipoglikemia 3. Gagal organ pernapasan, ginjal atau hepar 4. Gangguan ion hiponatremia dan hipernatremia, hipokalemia, gangguan metabolism kalsium atau magnesium 5. Defisiensi Vitamin 6. Gangguan endokrin 7. Toksin, misalnya karbon monoksida, timbale, alcohol KLASIFIKASI Ensefalopati dibagi 2 yaitu : 1. Ensefalopati metabolic primer Yang tergolong dalam ensefalopati primer ialah : Degenerasi di substansia nigra otak, yaitu : Penyakit Jacob-Creutzfeldt Penyakit Pick Korea Huntington Eilepsi mioklonik progresiva Penyakit penimbunan lipid Degenerasi di substansia alba otak, yaitu : Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodisreofia 2. Ensefalopati metabolic sekunder Yang tergolong ensefalopati sekunder ialah : 1. Kekurangan zat asam, glucose dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk metabolism sel

2

a. Hipoksia, yang bisa timbul karena Penyakit paru-paru, anemia, intoksikasi karbon monoksida, methhemoglobinemia, keadaan setela insult epileptic berhenti b. Iskemia, yang bisa berkembang karena : Cerebral Blood Flow (CBF) menurun akibat penurunan cardiac outpout seperti pada sindrom Stokes- Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio kordis dan stenosis aortae c. Hipoglikemia, yang bisa timbul karena : Pemberian insulin atau pembuatan insulin endogenik meningkat d. Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyrodoxin dan vitamin B1 2. penyakit- penyakit organic di luar susunan saraf a. penyakit non-endokrinologik seperti: penyakit hepar, ginjal, jantung dan paru b. penyakit endokrinologik : M. Addison, M. Cushing, tumor pancreas miksedema, feokromositoma dan tiroksikosis 3. intoksikasi eksogenik a. sedative seperti barbiturate, opiate, obat antikolinergik, ethanol, dan penenang b. racun yang menghasilkan banyak katabolit asid seperti paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene c. inhibitor enzim seperti cyanide, salicylat dan logam-logam berat 4. Gangguan keseimbangan air dan elektrolit a. hiponatremia dan hipernatremia b. asidosis respiratorik dan asidosis metabolic c. alkalosis respiratorik dan alkalosis metabolic d. hipokalemia dan hipernatremia e. penyakit yang membuat toksin atau menghambat fungsi enzim-enzim serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan perdarahan subaraknoidal

3

5. Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus tanpa perubahan morfologik Penyakit Huntington ( Korea huntington) Definisi Penyakit Huntington (korea Huntington) adalah suatu penyakit keturunan dimana sentakan atau kejang dan hilangnya sel-sel otak secara bertahap mulai timbul pada usia pertengahan dan berkembang menjadi korea, atetosis serta kemunduran mental Etiologi Gen untuk penyakit Huntington bersifat dominan; anak-anak dari orang tua yang menderita penyakit ini memiliki peluang sebesar 50% untuk menderita penyakit Huntington Gejala Pada stadium awal penyakit ini, gerakan abnormal bercampur dengan gerakan yang sedang dilakukan oleh penderita sehingga gerakan abnormal tersebut hampir tidak diperhatikan. Tetapi lama-lama gerakan abnormal ini semakin jelas. Perubahan mental pada awalnya samar-samar. Penderita secara bertahap menjadi mudah tersinggung dan mudah gembira, mereka bisa kehilangan minat terhadap aktivitas sehariharinya. Selanjutnya penderita menjadi tidak bertanggungjawab dan seringkali bepergian tanpa tujuan yang pasti. Bertahun-tahun kemudian, penderita akan kehilangan ingatannya dan kehilangan kemampuannya untuk berfikir secara rasional. Penderita mengalami depresi berat dan melakukan usaha bunuh diri Pengobatan Obat-obatan hanya membantu mengurangi gejala dan mengendalikan perilaku penderita tetapi tidak menyembuhkan Pencegahan Untuk keluarga dengan riwayat penyakit Huntington, sebaiknya melakukan penyuluhan genetik dan pemeriksaaan untuk mengetahui resiko menurunkan penyakit ini kepada anak-anaknya

4

Penyakit Pick Definisi Penurunan fungsi mental dan perilaku yang terjadi secara progresif dan lambat. Penyakit ini sulit dibedakan dengan Alzheimer hanya bisa dengan otopsi, dimana otak menunjukkan inklusi intraneunoral yang disebut badan pick yang dibedakan dari serabut neurofibrilaris pada Alzheimer Etiologi Kelainan yang terdapat pada kortikal fokal pada lobus frontalis. Gejala 1. Adanya demensia yang progresif 2. Gambaran neuropatologis berupa atrofi selektif dari lobul frontalis yaitu mata menonjol disertai euphoria, emositumpul dan lobus social 3. Manifestasi gangguan perilaku pada umurnya mendahului gangguan daya ingat Penyakit Creutzeldt-Jacob Definisi Degeneratif difus yang mengenai system piramidalis dan ekstrapiramidalis. Pada penyakit ini tidak berhubungan dengan proses ketuaan Etiologi Virus infeksius yang tumbuh lambat Gejala 1. Demensia parah 2. Hipertonisitas yang menyeluruh 3. gangguan bicara yang berat

5

Defisiensi Vitamin Efek neurologis defisiensi vitamin Vitamin B1 (tiamin) B3 (niasin) B6 (piridoksin) B12 (kobalamin) D (kalsiferol) E (tokoferol) Defisit neurologis Sindrom Wernicke Korsakoff, neuropati perifer Ensefalopati akut dan kronik, sindrom serebral, mielopati Polieuropati Demensia, atrofi optic, polineuropati, degenerasi subakut medulla spinalis Miopati Degenerasi spinoserebral

Sindrom Werncike-Korsakoff Defisiensi tiamin akut ditemukan dalam dua konteks klasik di Negara maju : Alkoholisme kronik dengan malnutrisi terkait Hiperemis gravidarum muntah muntah berat pada awal kehamilan sehingga menyebabkan malnutrisi Secara klinis, ensefalopati Wernicke ditentukan dengan trias berikut : Oftalmoplegia : yang khas adalah nistagmus, palsi sarah cranial ketiga dan keenam Ataksia Konfusi, dan akhirnya koma

Psikosis Korsakoff dapat menjadi jelas bila gambaran akut ensefalopati wernicke telah di terapi. Psikosis ini merupakan demensia yang selektif, ditandai oleh amnesia kejadian yang baru saja terjadi dan konfubalasi karena pasien cenderung memberikan informasi yang dibuat-buat untuk menutupi memorinya yang hilang Secara patologis, sindrom Wernicke-korsakoff yang fatal tampak perdarahan kecil di diensefalon. Perdarahan retina kadang juga tampak pada funduskopi Kelainan biokimiawi termasuk peningkatan kadar piruvat darah dan penurunan fungsi transkelotase eritrosit. Terapi tiamin harus diberikan segera karena jika terlambat dapat meningkatkan kecenderungan kematian atau deficit neurologis permanen

6

Alkohol dan system saraf Alkohol dapat menimbulkan berbagai efek direk dan inderek pada system saraf : 1. Intoksikasi akut Gambaran yang paling dikenal dari pemabuk dapat berlanjut sesuai dengan kadar alcohol darah yang sangat tinggiulai dari amnesia, ataksia dan disartria dengan overaktvitas simpatik (takikardi, midriasis, muka memerah), selanjutnya menjadi disorientasi tapi jarang menjadi koma. Pada tahap ini pasien lebih beresiko meninggal karena muntah dan aspirasi daripada akibat aksi toksik direk alcohol 2. Penghentian alcohol Seorang alkoholik kronik mengalami sindrom setelah penghentia alcohol yang ditandai oleh keadaan gelisah, iritabilitas, tremor, halusinasi visual yang menakutkan, konfusi dan kejang. Terapinya adalah dengan sedasi (klormetiazol) bersama dengan koreksi cairan dan elektrolit. Kejang akibat penghentian alcohol juga terjadi pada pasien non alkoholik setelah satu kejadian mabuk berat 3. alkoholisme kronik berkaitan dengan kerusakan progresif pada system saraf termasuk : atrofi serebral - demensia yang terjadi bisa di eksaserbasi oleh depresi yang sudah berlangsung, bersama dengan efek kejang multiple dan trauma kepala degenerasi serbral ditandai khususnya oleh ataksia pola berjalan atrofi optic (ambliopia alkoholik) neuropati perifer nyeri, paling sering gejala sensorik, kadang disertai dengan gambaran tonom miopati

4. kerusakan hati pada alkoholisme dapat secara inderek mempengaruhi otak dengan berbagai cara : ensefalopati akut pada gagal hati ensefalpati hepatic

7

sindrom degenerasi hepatoserebral demensia, tanda pyramidal dan ekstra pyramidal dengan asteriksis sebagai akibat pirau darah portosistemik kronik

Porfiria Porfiria intermiten akut adalah gangguan metabolism porfirin yang jarang terjadi, dimana pasien mengalami episode gangguan neuropsikiatrik yang berkaitan dengan gejala gastrointestinal. Serangan dapat diakibatkan oleh alcohol, kontrasespi oral dan obatobatan terutama barbiturate dan sulfonamide. Diagnosis dikonfirmasi dengan memeriksa urin pasien untuk profobilinogen yang berlebihan Pengobatannya termasuk penghindaran pemicu dan tatalaksana serangan akut dengan karbohidrat tinggi, dan kadang hematin intravena yang keduanya menghambat sintesis porfirin, serta terapi simptomatik seperti fenotiazin untuk psikosis dan benzodiazepine untuk kejang Penyakit Endokrin Akibat neurologis dari penyakit endokrin Gangguan Akromegali Sindrom neurologis Ensefalopati kronik Defek lapang pandang Sindrom terowongan kapal (carpal tunnel syndrome) Apnea obstruktif saat tidur Hipopituaitarisme Tiroktoksikosis Miksedema Miopati Ensefalopati akut atau kronik Cemas, stroke, tremor Ensefalopati akut atau kronik Sindrom serebral Hipotermia Sindrom cushing Neuropati, miopati Psikosis, depresi

8

Penyakit Addison Hipperparatiroidisme dan hippoparatiroidisme Diabetes Melitus Insulinoma Feokromositoma

Miopati Ensefalopati akut Ensefalopati kejang Miopati Polineuropati, neuropati otonom, atrofi Ensefalopati akut atau kronik Nyeri kepala paroksimal (dengan hpertensi) Perdarahan intracranial (jarang)

Tiroksikosis TIroksikosis dapat mengenai berbagai lokasi dalam saraf : 1. Korteks serebral - cemas, psikosis, bahkan ensefalopati pada pasien dengan penyakit berat hiperakut (thyroid storm) - stroke , sekunder akibat fibrilasi atrium - Ganglia basal korea - Tremor - UMN Hiperrefleks - otot-otot ekstraokular penyakit mata distiroid dengan diplopia dan proptosis - Otot-otot ekstremitas sampai dengan spertiga pasien dengan hipertiroidisme mempunyai bukti miopati proksimal

Diabetes mellitus Diabetes mellitus dapat mengakibatkan komplikasi neuropati perifer yang dapat mempunyai beberapa bentuk berikut. 1. Polineuropati distal simetris, teruatam sensorik, hilangnya rangsang sensorik dapat menyebabkan uluks kaki pada pasien diabetes dan dalam keadaan yang lebih berat menyebabkan artropi yang tidak nyeri 2. neuropati otonom

9

3. atrofi dan kelemahan akut otot ekstremitas bawah proksimal yang simetris dan nyeri, terutama pada pria usia paruh baya dan usia lanjut 4. neuropati akibat jepitan, misalnya sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome)diabetes menyebabkan saraf menjadi sensitive terhadap tekanan. Mekanisme patogenik yang mendasari neuropati diabetes tetap menjadi controversial. Gangguan pada jalur metabolic dapat menyebabkan pengaruh toksik pada saraf, namun factor penting lain juga turut berperan seperti penyakit pembuluh darah kecil diabetic, termasuk suplai darah ke saraf (vasa nervorum), sehingga menyebabkan mononeuropati. Komplikasi diabetic dapat mengenai system saraf dengan cara lebih inderek, misalnya penyakit vaskular yang menyebabkan stroke dan gagal ginjal yang berpotensi menyebabkan ensefalopati dan neuropati perifer. Penyebab lain ensefalopati akut pada diabetes termasuk : 1. ketoasidosis diabetic 2. hipoglikemia biasanya berhubungan dengan terapi insulin tetapi kadang kadang timbul pada penggunaan obat hipoglikemik oral 4. koma hiperosmolar nonketotik 5. Asidosis laktat Koma Hepatikum (ensefalopati hepatic) Pendahuluan Salah satu contoh adalah koma hepatikum. Angka prevalensi ensefalopati subklinis berkisar antara 30 80% pada pasien sirosis hati. Sebagai konsep umum disebutkan bahwa Ensefalopati metabolic koma hepatikum terjadi akibat penumpukan patologis dari sejumlah zat- zat neuro-aktif dan kemampuan komagenik dari zat-zat tersebut dalam sirkulasi sistemik Patogenesis Beberapa hipotesis Koma hepatikum adalah : 1. Hipotesis amoniak Amonia berasal dari degredasi (pemecahan) protein mukosa usus dari bakteri yang mengandung urease. Dalam hati, ammonia diubah menjadi urea pada sel hati peri portal dan menjadi glutamine pada sel hati perivenus, sehingga jumlah ammonia yang masuk sirkulasi terkontrol dengan baik. Pada penyakit hati kronis akan terjadi gangguan metabolism ammonia sehingga terjadi peningkatan ammonia sebesar 5 10 kali lipat

10

2. Hipotesis toksisitas sinergik Neurotoksin lain yang mempunyai efek sinergis dengan amnia seperti markaptan, asam lemak rantai pendek (oktanoid), fenol dll - Markaptan yang dihasilkan dari metionin oleh bakteri usus akan menghambat NaK ATPase - Asam lemak rantai pendek (oktanoid) mempunyai efek metabolic seperti gangguan oksidasi, fosforilas dan penghambatan konsumsi oksigen yang dapat menyebabkan koma hepatikum reversible - Fenol sebagai hasil metabolism frosin dan fenilala nin dapat menekan aktivitas otak dan enzim hati yang berpotensi mengakibatkan koma hepatikum 3. Hipotesis Neurotransmitter palsu Pada keadaan normal pada otak terdapat neurotransmitter dopamine dan nor adrenalin, sedangkan pada gangguan fungsi hati neurotransmitter otak akan diganti oleh neurotransmitter palsu seperti oktapamin dan feniletanolamin yang lebih lemah dibandingkan dengan dopamine 4. Hipotesis asam amino Pada gagal hati seperti sirosis terjadi penurunan asam amino rantai cabang (valin,leusin,isoleusin) dan terjadi peningkatan asam amino aromatic (AAA) misalnya tirosin, fenilalanin dan triptofan Gambaran Klinis Koma Hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai pada pasien gagal hati baik akut maupun kronis berupa kelainan mental, kelainan neurologis dan kelainan laboratorium Sesuai perjalanan penyakit hati maka Koma Hepatikum dibedakan : 1. Koma hepatikum akut, disebabkan oleh hepatitis virus, hepatitis toksik obat (halotan, asetaminofen) dan kehamilan. Klinis ditandai dengan : delirium, kejang dan edema otak. Angka kematian 80%. Kematian kemungkinan karrena edema serebral yang patogenesisnya belum diketahui dengan jelas 2. Koma pada penyakit hati kronis dengan koma porto sistemik akibat hipertensi portal, perjalanan penyakit pelan pelan dan dicetuskan oleh uremia, sedative, analgetik, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein Diagnosis Diagnosis Koma hepatikum ditegakkan atas gejala klinis dan pemeriksaan penunjan (EEG) Tingkat derajat koma hepatikum Tingkat Gejala Tanda EEG

11

Prodormal

Afekif hilang, eufori, depresi, apatis, perubahan kebiasaan tidur Disorientasi, bingung. Mengantuk Bingung makin nyata, dapat bangun dari tidur Tidak sadar, hilang reaksi rangsangan

Sulit bicara, sulit menulis

(+)

Koma mengancam Koma ringan

Keton Hepatic (+) Keton hepatic (++), lengan kaku, hiper reflek, klonus Keton hepatic (++ +), tonus otot hilang

(++) (+++)

Koma dalam

(++++)

Diagnosis banding Koma akibat gangguan metabolisme lain, koma akibat intoksikasi obat-obatan atau alcohol, trauma kepala, tumor otak dan epilepsy Komplikasi Bila berlangsung lebih dari 1 minggu dapat terjadi edema otak, gagal ginjal, gangguan metabolic, gangguan pernapasan, gangguan hemodinamik, gangguan pembekuan darah dan sepsis Penatalaksanaan Penting diperhatikan apakah koma hepatikum primer atau sekunder Prinsip penatalaksanaan : 1. mengobati penyakit dasar hati 2. mengidentifikasi dan menghilangkan factor pencetus 3. mengurangi/ mencegah pembentukan toksin nitrogen 4. menurunkan makanan protein 5. memakai laktulosis dan antibiotika 6. membersihkan saluran cerna bagian bawah Prognosis Dengan pengobatan standar tertera di atas 80% pasien akan sadar kembali. Prognosis buruk bila ada tanda-tanda klinis berat seperti ikterus asites dan kadar albumin yang rendah. Untuk menentukan prognosis dapat diperksa indicator hepatocyte volume fraction (HVF) pada biopsy hati dan bila nilanya kurang dari 35% berarti tdak aka nada perbaikan. Alfa feto protein (AFP) menggambarkan kapasitas regenerasi sel-sel hati. Uji okulovestibular, reflex kornea dan pupil dapat dilakukan dengan mudah dan bila nilainya positif maka prognosisnya buruk Koma Hipoglikemia

12

Etiologi 1. hipoglikemia pada DM stadium dini 2. hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM penggunaan insulin penggunaan sulfonylurea bayi yang lahir dari ibu pasien DM 3. hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM hiperinsulinisme alimenter pascagastrektomi insulinoma penyakit hati berat tumor ekstrapankreatik : fibrosarkoma, karsinoma ginjal hipopituitarisme Faktor predisposisi Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau sulfonil urea 1. factor-faktor yang berkaitan dengan pasien pengurangan/keterlambatan makan kesalahan dosis obat latihan jasmani yang berlebihan perubahan tempat suntikan insulin penurunan kebutuhan insulin penyakit hati berat 2. factor-faktor yang berkaitan dengan dokter pengendalian glukosa darah yang ketat pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hipoglikemik pengganti jenis insulin

Manifestasi klinis Gejala hipoglikemik terdiri dari dua fase, yaitu: 1. Fase I, gejala-gejala akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga hormone epinefrin dilepaskan. Gejala awal ini merupakan peringatan karena saat ini pasien masih sadar sehingga dapat diambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemik lanjut 2. Fase II, gejala-gejala yang terjadi akibat mulai tergangunya fungsi otak, karena itu dinamakan gejala neurologis Pemeriksaam Penunjang Pemeriksaan glukosa darah sebelum dan sesudah disuntikan dekstrosa Penatalaksanaan

13

Bila pasie masih sadar berikan minum larutan gula 20-30g dan bila pasien tidak sadar diberikan bolus dekstrosa 15-25g. Bila hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapatkan terapi insulin, maka selain dekstrosa dapat diberikan suntikan glucagon 1 mg im Bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat sulfonylurea sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit dan diteruskan dengan infuse dekstrosa 10% selama 3 hari. Monitor glukosa darah setiap 3 6 jam sekali dan kadarnya dipertahankan 90 180 mg%

REFERATEnsefalopati Metabolik

14

Disusun Oleh : Roi Dihita Rajagukguk 0761050040 Pembimbing : Dr. Cynthia.M. Sahetapy, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI PERIODE 8 JUNI 12 JULI 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTADaftar Pustaka 1. Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi keIII. Media Aesculapius:Jakarta.2001 2.

15