EMEDICINE

Latar belakang

Kronis otitis media supuratif (OMSK) adalah membran timpani perforasi dengan drainase persisten dari telinga tengah (yaitu, berlangsung> 6-12 minggu). [1, 2] nanah kronis dapat terjadi dengan atau tanpa kolesteatoma, dan sejarah klinis baik kondisi bisa sangat mirip. Rencana pengobatan untuk kolesteatoma selalu meliputi pembedahan tympanomastoid dengan pengobatan medis sebagai tambahan.

OMSK berbeda dari otitis media serosa kronis yang otitis media serosa kronis dapat didefinisikan sebagai efusi telinga tengah tanpa perforasi yang dilaporkan untuk bertahan selama lebih dari 1-3 bulan. Kronis menguras telinga pada OMSK bisa sulit untuk mengobati. [3] McKenzie dan Brothwell menunjukkan bukti otitis supuratif kronis dalam tengkorak yang ditemukan di Norfolk, Inggris, yang diduga berasal dari periode Anglo-Saxon. [4] Radiologic perubahan mastoid akibat infeksi sebelumnya telah terlihat di sejumlah spesimen, termasuk 417 tulang temporal dari South Dakota penguburan India dan 15 prasejarah tulang temporal Iran. [5, 6]Anatomi

Telinga sumbing tengah dapat dianggap sebagai sebuah kubus 6 sisi. Batas lateral, membran timpani, memisahkannya dari bagian luar telinga. Batas medial yang dibentuk oleh tanjung, yang menunjukkan pergantian basal koklea. Anterior, hal itu berkaitan dengan tendon dari tensor tympani superior dan pembukaan tuba eustachius inferior. Posterior, hal itu berkaitan superior dengan aditus, yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan antrum mastoid, dan inferior ke punggungan wajah. Atap rongga telinga tengah dibentuk oleh timpani tegmen, dan lantai rongga telinga tengah terletak pada hubungan dekat dengan foramen jugularis. (Lihat gambar di bawah menampilkan anatomi telinga).Anatomi telinga luar dan tengah. Anatomi telinga luar dan tengah.

Anterior dan posterior malleolar lipatan, yang berasal pada tingkat proses lateral maleus, membentuk batas antara epitympanum dan mesotympanum, yang terletak di atas dan di bawahnya, masing-masing. Penyakit Atticoantral dominan mempengaruhi pars flaccida, dan penyakit tubotympanic mempengaruhi Tensa pars.

Rongga telinga tengah juga terdiri dari rantai tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes). Rantai tulang pendengaran menghubungkan membran timpani, di mana pegangan maleus tertanam, ke jendela oval, yang duduk dalam footplate dari stapes. Pada penyakit atticoantral, rantai tulang pendengaran sering dipengaruhi oleh kolesteatoma, sehingga menyebabkan gangguan pendengaran. Penghapusan dari maleus dan inkus atau mungkin diperlukan jika mereka secara ekstensif terlibat dengan kolesteatoma. Dalam kasus ini, rekonstruksi tahap kedua direncanakan seringkali tepat.Patofisiologi

OMSK dimulai dengan sebuah episode infeksi akut. Patofisiologi OMSK dimulai dengan iritasi dan peradangan berikutnya dari telinga tengah mukosa. Respon inflamasi menciptakan edema mukosa. Peradangan berkelanjutan pada akhirnya menyebabkan mukosa ulserasi dan kerusakan akibat dari lapisan epitel. Upaya tuan rumah untuk memecahkan infeksi atau inflamasi penghinaan bermanifestasi sebagai jaringan granulasi, yang dapat berkembang menjadi polip di dalam ruang telinga tengah. Siklus peradangan, ulserasi, infeksi, dan pembentukan jaringan granulasi dapat terus, akhirnya menghancurkan margin sekitar tulang dan pada akhirnya menyebabkan berbagai komplikasi OMSK. [7, 8]Bakteri umum

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteusspecies, Klebsiella pneumoniae, dan diphtheroid adalah bakteri yang paling umum dibudidayakan dari telinga kronis pengeringan. Anaerob dan jamur dapat tumbuh bersamaan dengan aerob dalam hubungan simbiosis. Signifikansi klinis dari hubungan ini, meskipun belum terbukti, yang berteori menjadi virulensi meningkat dari infeksi. Memahami mikrobiologi dari penyakit ini memungkinkan dokter untuk membuat rencana pengobatan dengan khasiat terbesar dan paling morbiditas.

P aeruginosa adalah organisme yang paling sering pulih dari telinga kronis menguras. Berbagai peneliti selama beberapa dekade terakhir telah pulih pseudomonad 48-98% pasien dengan OMSK.

P aeruginosa menggunakan pili untuk melampirkan epitel nekrotik atau sakit pada telinga tengah. Setelah terpasang, organisme menghasilkan protease, lipopolisakarida, dan enzim lain untuk mencegah mekanisme pertahanan imunologi yang normal dari memerangi infeksi. The berikutnya kerusakan dari enzim bakteri dan inflamasi menciptakan kerusakan lebih lanjut, nekrosis, dan, akhirnya, erosi tulang yang mengarah ke beberapa komplikasi OMSK. Untungnya, dalam individu imunokompeten, infeksi jarang menyebabkan komplikasi yang serius atau penyakit disebarluaskan. Infeksi pseudomonas umumnya menolak makrolid, penisilin diperpanjang spektrum, dan sefalosporin generasi pertama dan kedua. Hal ini dapat mempersulit rencana pengobatan, terutama pada anak-anak.

S aureus adalah organisme yang paling umum kedua terisolasi dari telinga tengah kronis sakit. Data yang dilaporkan memperkirakan tingkat infeksi 15-30% dari telinga pengeringan budaya-positif. Sisa dari infeksi yang disebabkan oleh berbagai macam organisme gram negatif. Klebsiella (10-21%) dan Proteus (10-15%) spesies sedikit lebih umum daripada organisme gram negatif lainnya.

Infeksi polymicrobial terlihat pada 5-10% kasus, sering menunjukkan kombinasi organisme gram-negatif dan S aureus. The anaerob (Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus) dan jamur (Aspergillus, Candida) melengkapi spektrum menjajah organisme yang bertanggung jawab untuk penyakit ini. The anaerob membuat 20-50% dari isolat di OMSK dan cenderung berhubungan dengan kolesteatoma. Jamur telah dilaporkan dalam hingga 25% dari kasus, namun kontribusi patogen untuk penyakit ini tidak jelas.Etiologi

Diagnosis OMSK memerlukan membran timpani perforasi. Perforasi ini mungkin timbul trauma, iatrogenically dengan penempatan tabung, atau setelah episode otitis media akut, yang decompress melalui perforasi timpani. [3, 9, 10, 11]

Mekanisme infeksi telinga tengah sumbing ini mendalilkan menjadi translokasi bakteri dari saluran pendengaran eksternal melalui perforasi ke dalam telinga tengah. Beberapa penulis menyarankan bahwa organisme patogen dapat masuk melalui refluks dari tuba eustachius. Data pendukung teori ini tidak meyakinkan. Sebagian besar bakteri patogen adalah mereka yang umum ke saluran pendengaran eksternal.

Risiko mengembangkan otorrhea (tetapi tidak harus OMSK) melalui tabung ventilasi dilaporkan 21-50%. Setiap tahun, lebih dari satu juta tabung ditempatkan di Amerika Serikat untuk berulang otitis media dan otitis media dengan efusi. Penelitian telah melaporkan bahwa 1-3% dari pasien dengan tabung ventilasi mengembangkan penyakit ini.

Risiko mengembangkan OMSK meningkat dengan situasi berikut [12]:

Sebuah sejarah beberapa episode otitis media akutHidup dalam kondisi yang penuh sesakHari fasilitas perawatan kehadiranMenjadi anggota dari keluarga besar

Studi mencoba untuk mengkorelasikan frekuensi penyakit dengan pendidikan orang tua, perokok pasif, menyusui, status sosial ekonomi, dan jumlah tahunan infeksi saluran pernapasan bagian atas dapat disimpulkan.

Pasien dengan anomali kraniofasial adalah populasi khusus beresiko untuk OMSK. Sumbing, down syndrome, sindrom tangisan kucing sindrom, atresia choanal, sindrom DiGeorge, bibir sumbing, dan mikrosefali adalah diagnosis lain yang meningkatkan risiko OMSK, mungkin dari diubah eustachius tabung anatomi dan fungsi.Epidemiologi

Semakin besar perforasi membran timpani, semakin besar kemungkinan pasien untuk mengembangkan OMSK. Beberapa penelitian memperkirakan kejadian tahunan OMSK menjadi 39 kasus per 100.000 orang pada anak-anak dan remaja berusia 15 tahun dan lebih muda. Di Inggris, 0,9% dari anak-anak dan 0,5% orang dewasa memiliki OMSK. Di Israel, hanya 0,039% dari anak-anak yang terkena dampak. [13]

Subset populasi tertentu pada peningkatan risiko untuk mengembangkan OMSK. Native American dan Eskimo populasi menunjukkan peningkatan risiko infeksi. Delapan persen dari penduduk asli Amerika dan sampai 12% dari orang Eskimo dipengaruhi oleh OMSK. Anatomi dan fungsi tuba eustachius memainkan peran penting dalam peningkatan risiko ini. Tuba eustachius lebih lebar dan lebih terbuka dalam populasi ini dari pada orang lain, sehingga menempatkan mereka pada peningkatan risiko untuk refluks hidung bakteri umum untuk otitis media akut dan otitis media akut berulang dan menyebabkan pengembangan lebih sering dari OMSK.

Populasi lain pada peningkatan risiko termasuk anak-anak dari Guam, Hong Kong, Afrika Selatan, dan Kepulauan Solomon. Prevalensi OMSK tampaknya merata antara pria dan wanita. Prevalensi yang tepat dalam kelompok usia yang berbeda tidak diketahui; Namun, beberapa studi memperkirakan kejadian tahunan OMSK menjadi 39 kasus per 100.000 pada anak-anak dan remaja berusia 15 tahun dan lebih muda. [12]Prognosa

Pasien dengan OMSK memiliki prognosis yang baik terhadap pengendalian infeksi. Pemulihan terkait gangguan pendengaran bervariasi tergantung pada penyebabnya. Gangguan pendengaran konduktif sering sebagian dapat dikoreksi dengan operasi. Tujuan pengobatan adalah untuk menyediakan pasien telinga yang aman.

Sebagian besar morbiditas OMSK berasal dari terkait gangguan pendengaran konduktif dan stigma sosial dari pengeringan cairan sering berbau busuk dari telinga yang terkena. Mortalitas OMSK timbul komplikasi intrakranial yang terkait. OMSK sendiri bukanlah penyakit fatal. Meskipun beberapa studi melaporkan kehilangan pendengaran sensorineural sebagai komplikasi dari OMSK morbid, bukti lain bertentangan dengan klaim ini.

Sebuah studi oleh Jensen et al dari dua kelompok anak-anak di Greenland menemukan bahwa di antara anak-anak dengan OMSK, 91% mengalami gangguan pendengaran permanen yang lebih besar dari 15 dB HL (tingkat pendengaran desibel). Kelompok ditindaklanjuti selama 10 dan 15 tahun. [14]

Sebuah studi oleh Aarhus et al gangguan pendengaran pada berbagai jenis otitis media menemukan bahwa anak usia gangguan pendengaran dari OMSK berhubungan dengan gangguan pendengaran dewasa, dengan efek pada ambang batas pendengaran yang lebih besar di usia pertengahan (usia 40-56 tahun) dari pada anak dewasa (usia 20-40 tahun). Hal yang sama diadakan benar untuk berulang otitis media akut.

TERAPIPasien dengan otitis media supuratif kronis (OMSK) merespon lebih sering terapi topikal daripada terapi sistemik. Terapi topikal sukses terdiri dari 3 komponen penting: pemilihan penurunan yang sesuai antibiotik, yang biasa agresif aural toilet, dan pengendalian jaringan granulasi.

Rawat inap jarang diperlukan untuk pasien dengan OMSK. Pada pasien untuk siapa otolaryngologist memilih antibiotik parenteral sistemik, rawat inap rawat inap mungkin diperlukan. Jika tidak, tidak termasuk komplikasi, penyakit ini dapat diobati secara efektif dalam pengaturan rawat jalan. Pasien yang hadir dengan komplikasi intrakranial diduga untuk rumah sakit yang berfungsi tanpa kemampuan CT scan atau perawatan bedah saraf harus ditransfer secepatnya ke sebuah institusi dengan kemampuan tersebut. Terapi antibiotik harus dimulai sebelum mentransfer.

Tetes antibiotik

Antibiotik harus memiliki spektrum yang sesuai aktivitas yang mencakup organisme gram negatif (terutama pseudomonad) dan organisme gram positif (terutama S aureus). Aminoglikosida dan fluoroquinolones adalah antibiotik yang memenuhi kriteria awal ini. Tetes antibiotik topikal yang mengandung aminoglikosida telah dipasarkan dan digunakan selama lebih dari 20 tahun.Neomycin dan polimiksin B

Kebanyakan tetes dipasarkan khusus untuk digunakan otologic mengandung neomycin dikombinasikan dengan deterjen kationik (polimiksin B). Neomycin tetap cukup efektif selama 2 dekade terakhir untuk organisme gram positif, tetapi telah kehilangan hampir semua efektivitasnya untuk memerangi organisme gram negatif. Studi Dohar ini menunjukkan bahwa kurang dari 20% dari organisme gram negatif tetap peka terhadap neomisin; Namun, polimiksin B tetap efektif untuk bakteri gram negatif. Kombinasi akibatnya tetap cukup efektif dari sudut pandang antimikroba pandang. [19, 20, 21]Gentamisin, deksametason, dan tobramycin

Gentamicin- dan tobramycin mengandung tetes mata telah banyak digunakan off-label untuk pengobatan infeksi otologic. Kombinasi rasio tetap tobramycin dan deksametason (TobraDex) telah sangat populer di Amerika Serikat, sementara tetes gentamisin mengandung lebih populer di Kanada dan Eropa.Aminoglikosida

Semua aminoglikosida memiliki potensi toksisitas yang signifikan. Beberapa lebih vestibular beracun dari koklea beracun dan, oleh karena itu, lebih mungkin untuk menghasilkan disfungsi vestibular dari gangguan pendengaran. Untuk aminoglikosida lain, sebaliknya adalah benar. Studi yang dirancang untuk mendeteksi gangguan pendengaran dari penggunaan aminoglikosida ototopical menunjukkan bahwa kejadian gangguan pendengaran-aminoglikosida terkait adalah, paling buruk, rendah. Informasi terakhir, bagaimanapun, menunjukkan bahwa potensi toksisitas vestibular mungkin jauh lebih tinggi, terutama jika olahan mengandung gentamisin digunakan.tingkat pH tetes

Tetes otic berbeda dalam pH. Tetes dirancang untuk digunakan otic sering buffered sedikit untuk pH asam karena lingkungan normal dari saluran pendengaran eksternal bersifat asam. Tetes ini bisa sangat menyakitkan jika mereka menembus ke dalam telinga tengah, terutama jika telinga tengah mukosa normal. Sementara pH rendah merupakan keuntungan ketika mengobati infeksi di saluran pendengaran eksternal, keuntungan yang hilang di telinga tengah karena pH normal dari telinga tengah adalah netral. Dalam ruang telinga tengah, potensi solusi pH rendah menyebabkan rasa sakit atau iritasi mukosa dapat membuat mereka menguntungkan.

Kebanyakan kombinasi steroid antibiotik ototopic setidaknya agak asam karena hampir tidak mungkin untuk menjaga baik kuinolon atau aminoglikosida dalam larutan pada pH netral atau dasar. Keasaman polimiksin, neomycin, dan hidrokortison bervariasi dari serendah 3,5-4,5. Ciprofloxacin dan kombinasi hidrokortison memiliki pH 4,5-5,0, seperti yang dilakukan tobramycin dan deksametason kombinasi.Viskositas tetes

Persiapan Ototopical bervariasi dalam viskositas. Olahan mengandung antibiotik biasanya solusi dan memiliki viskositas yang relatif rendah mendekati bahwa air (1,0 cP). Olahan mengandung steroid sering dari jauh viskositas lebih tinggi, mulai 2-8 cP. Solusi Polyviscous mungkin efektif mantel dan tetap berhubungan dengan jaringan untuk waktu yang lebih lama, meskipun mereka cenderung bergerak melalui atau sekitar ruang kecil (misalnya, tabung tympanostomy, jaringan granulasi, polip) daripada persiapan viskositas rendah.Resistensi bakteri

Beberapa kontroversi seputar perkembangan resistensi bakteri akibat pengobatan ototopical. Studi terbaru belum menemukan peningkatan resistensi bakteri melalui administrasi antibiotik ototopical. Secara khusus, konsentrasi di kuinolon ototopical tetes menguasai strain pseudomonas dan staphylococcal yang paling tahan. Kegagalan pengiriman antibiotik topikal untuk organisme patogen harus dianggap sebagai penyebab infeksi persisten.Tetes steroid yang mengandung

Roland et al menunjukkan bahwa efek anti-inflamasi steroid merupakan keuntungan penting ketika sejumlah besar jaringan granulasi yang hadir. [22] Ototopicals dengan steroid yang unggul ototopicals steroid bebas dalam mengurangi jaringan granulasi di hari 11 dan 18 pengobatan. Tetes steroid yang mengandung harus dipertimbangkan dalam OMSK dengan jaringan granulasi.

Myringoplasty dan Tympanoplasty

Myringoplasty adalah operasi khusus dirancang untuk menutup cacat membran timpani. Pendekatan untuk telinga dapat transkanal, endaural, atau retroauricular. Pendekatan transkanal membutuhkan pencahayaan yang lebih sedikit bedah dan menyebabkan penyembuhan lebih cepat. The downside adalah keterbatasan potensi eksposur. Pendekatan endaural dapat meningkatkan eksposur di telinga dengan jaringan lunak atau tulang rawan berlebih lateral, tapi sekali lagi, ia cenderung untuk membatasi pandangan bedah. Pendekatan retroauricular memungkinkan untuk eksposur maksimal tetapi membutuhkan sayatan kulit eksternal.

Dua teknik bedah utama timpanoplasti yang umum digunakan: yang mendasari dan overlay. Teknik mendasari melibatkan menempatkan bahan cangkok bawah (atau medial) gendang telinga. Teknik mendasari membutuhkan diseksi dan elevasi flap timpanomeatal. Margin of perforasi yang disegarkan dengan menghapus epitel dari tepi lubang. Bahan cangkok terselip di bawah gendang telinga dan kadang-kadang didukung dengan gelfoam. Kemudian, gendang telinga dilarutkan membalik kembali ke posisi istirahat normal, dan saluran telinga diisi dengan bahan kemasan. Teknik cangkok lateral membutuhkan penghapusan saluran telinga dan membran timpani epitel, serta canaloplasty a. Teknik ini sangat cocok untuk revisi timpanoplasti atau telinga dengan kanal sempit. Hal ini agak lebih teknis menuntut tetapi memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi, terutama di membran timpani bekas luka.

Teknik overlay melibatkan penyambungan lateral gendang telinga. Berbagai bahan graft dapat digunakan. Bahan yang paling umum adalah fasia temporalis, perichondrium tragal, dan vena korupsi. Teknik tambahan adalah "barang melalui." Ini mungkin berguna untuk perforasi kecil di telinga sehat. Prosedur ini pada dasarnya freshens tepi perforasi dan kemudian mengisinya dengan plug jaringan, biasanya lemak.Otitis media kronis dengan cholesteatoma

Berbagai prosedur bedah yang tersedia untuk pengelolaan OMSK dengan kolesteatoma, dan pilihan prosedur tergantung pada sejauh mana dan tingkat keparahan penyakit dan pendengaran individu. Tujuan utama dari prosedur ini adalah untuk memberikan pasien dengan aman, telinga kering. Mendengar perbaikan adalah pertimbangan sekunder dan, jika berusaha, biasanya dilakukan selama operasi tahap kedua. Mendengar rekonstruksi tidak boleh dilakukan pada biaya atau dengan mengorbankan pembersihan penyakit pada pasien.

Tympanoplasty dilakukan untuk memberantas penyakit dari telinga tengah dan merekonstruksi mekanisme pendengaran, dengan atau tanpa okulasi dari membran timpani. 5 jenis tympanoplasties telah ditetapkan. Ini adalah terutama dari kepentingan sejarah. Berikut ini definisi yang menggambarkan 5 jenis tympanoplasties digunakan untuk operasi telinga tengah dan mastoid operasi:

Tipe 1 adalah penutupan sederhana dari perforasi membran timpani tanpa merekonstruksi rantai tulang pendengaranTipe 2 adalah jenis rekonstruksi tulang pendengaran melibatkan maleus, inkus, atau keduanya; kepala stapes masih utuhTipe 3 melibatkan menempatkan membran timpani graft di atas kepala stapesJenis 4 terjadi ketika kepala stapes tidak hadir tapi footplate yang hadir; kaki stapes stapes adalah exteriorized ke rongga mastoid, dan korupsi ditempatkan di atas sisa telinga rongga tengah, termasuk jendela bulat; maka, perbedaan fase dipertahankan.Tipe 5 juga disebut operasi fenestration; melibatkan membuat fenestra di kanalis semisirkularis lateral dan kemudian menempatkan graft di atasnya; ini tidak sering dilakukan hari ini

Tympanoplasty dipecah menjadi 2 jenis utama: grafting lateral dan medial grafting. Dalam teknik cangkok lateral, bahan graft diletakkan lateral ke anulus setelah sisa-sisa jaringan skuamosa yang gundul. Dalam grafting medial, annulus dinaikkan dan graft tergelincir medial.