Emboli Paru

Emboli Paru adalah pembendungan pada ateri pulmonalis (atau salah satu cabangnya)

oleh bekuan darah, lemak, udara atau sel tumor, emboli yang sering terjadi adalah

trombo emboli, yang terjadi ketika bekuan darah (trombosis vena) menjadi berpindah dari

tempat pembentukan dan menyumbat suplai darah arteri pada salah satu(Saryono, 2009).

Emboli Paru adalah sumbatan arteri pulmonalis yang disebabkan oleh trombus pada

trombosis vena dalam di tungkai bawah yang terlepas dan mengikuti sirkulasi menuju arteri

di paru. Setelah sampai diparu, trombus yang besar tersangkut di bifurkasio arteri pulmonalis

atau bronkus lobaris dan menimbulkan gangguan hemodinamik, sedangkan trombus yang

kecil terus berjalan sampai ke bagian distal, menyumbat pembuluh darah kecil di perifer

paru(Goldhaber,1998; Sharma,2005).

Etiologi

Menurut Sylvia A. Price, 2005, ada tiga faktor utama yang menyebabkan timbulnya

trombosis vena dan kemudian menjadi emboli paru yaitu sebagai berikut :

1.         Stasis atau melambatnya aliran darah

2.         Luka dan peradangan pada dinding vena

3.         Hiperkoagulasibilitas 

Trias klinis klasik yang merupakan predisposi trombo emboli paru dideskripsikan oleh

Rudolph Virchow tahun 1856, yaitu:

1.      Trauma lokal pada dinding pembuluh darah;

2.      Hiperkoagulabilitas;

3.      Stasis darah

Sebagian besar pasien dengan Emboli Paru memiliki kondisi klinis yang berkaitan

dengan faktor-faktor predisposisi ini, seperti trauma mayor, pembedahan dalam waktu dekat

sebelumnya, obesitas dan imobilitas, merokok, peningkatan usia, penyakit  keganasan, pil

kontrasepsi oral, kehamilan, terapi insulin hormon, dan keadaan lain yang lebih jarang

(misalnya sindrom nefrotik)(Huon H. Gray,  2003).

Patofisiologi

Efek klinis Emboli Paru tergantung pada derajat obtruksi vaskuler paru, pelepasan agen

humoral vasoaktif dan bronkokonstriksi dari pratelet teraktivasi (misalnya serotonin,

tromboksan A2), penyakit kardiopulmonal sebelumnya, usia dan kesehataan umum pasien.

Afterload RV meningkat secara bermakna bila lebih dari 25% sirkulasi paru mengalami

obstruksi. Awalnya hal ini mengakibatkan peningkataan tekanan RV, kemudiaan diikuti oleh

dilatasi RV dan regurgitasi trikuspid, dan dengan mulai gagalnya ventrikel kanan, terjadi

penurunan tekanan RV. Ventrikel kanan yang normal tidak mampu meningkatkan tekanan

ateri pulmonalis lebih banyak di atas 50-60 mmhg  sebagai respons terhadap obstruksi mayor

mendadak pada sirkulasi paru, sementara pada trombus emboli kronis atau PH primer

tekanan RV dapat  meningkat secara bertahap hingga tingkat suprasistemik (>100mmhg).

Kombinasi dari penurunan aliran darah paru dan pergeseran septum interventrikel keruangan

ventrikel kiri akibat ventrikel kanan yang mengalami dilatasi, menurunya pengisian ventrikel

kiri. Maka dispnoe pada pasien dengan obstruksi berat akut sirkulasi paru dapat dikurangi

manuver yang meningkatkan aliran balik vena sistemik dan preload ventrikel kiri, seperti

berbaring datar, mendongak dengan kepala kebawah, dan infus koloid intravena. Hal ini

berlawanan dengan dispnu pada pasien dengan gagal ventrikel kiri, yang gejalanya berkurang

dengan manuver yang menurunkan preload ventrikel kiri, seperti duduk tegak dan terapi

duduk(Huon H. Gray,  2003).

 Manifestasi  klinis

Tanda dan gejala emboli paru sangat berfariasi bergantung pada besar bekuan.

Gambaran klinis dapat berkisar dari keadaan tanpa tanda sama sekali sampai kematian

mendadak akibat embolus pelana yang masif pada percabangan ateri pulmonalis utama yang

mengakibatkan sumbatan pada saluruh aliran darah ventrikel kanan. Emboli ukuran sedang

berupa awitan mendadak dipsnoe yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, takepnue,

takikardia, dan gelisah.nyeri pleuritik, suara gesekan pleura, hemoptisis dan demam jarang

ditemukan kecuali bila terjadi infark(Sylvia A. Price, 2005).

Kecurugiaan emboli paru merupakan dasar dalam menentukan test diagnostik. Dipsnoe

gejala paling sering muncul dan takipnoe adalah tanda emboli paru yang paling khas. Pada

umumnya dipsnoe berat, sinkop dan sianosis merupakan tanda emboli paru yang mengancam

nyawa. Nyeri pleuritik menunjukkan bahwa emboli paru yang paling kecil dan terletak

diarteri pulmonal distal berdekatan dengan garis pleura(Goldhaber,1998;Sharma,2005).

Komplikasi

Komplikasi meliputi disfungsi ventrikel, gagal nafas, kegagalan multi organ, dan

kematian(Greenberg, 2005).

Nekrosis iskemik lokal (infark) merupakan komplikasi emboli paru yang jarang terjadi

karena paru memiliki suplai darah ganda. Infark paru biasanya dikaitkan dengan

penyumbatan ateria lobaris atau lobularis ukuran sedang dan isufisiensi aliran kolateral dari

sirkulasi bronkus. Suara gesekan pleura dan sidikit efusi pleura merupakan tanda yang sering

ditemukan(Sylvia A. Price, 2005).

Pencegahan

Mencegah pebentukan trombus merupakan tanggung jawab keperawatan yang utama.

Ambulasi dan latihan tungkai aktif serta pasif dianjurkan untuk mencegah stasis vena pada

pasien tirah baring. Pasien diintruksikan untuk menggerakan tungkai dalam latihan gerakan

memompa sehingga otot-otot tungkai dapat membantu aliran vena. Pasien juga disarankan

untuk tidak duduk atau berbaring untuk waktu yang lama, menyilangkan tungkai atau

mengenakan pakaian yang ketat. Tungkai tidak boleh dijuntaikan tidak juga diletakan dalam

posisi tergantung sementara pasien duduk ditepi tempat tidur. Sebaliknya, kaki pasien harus

diletakkann diatas lantai atau di atas kursi, kateter intravena (untuk terapi parental atau

pengukuran tekanan vena sentral) tidak boleh terpasang untuk waktu yang lama(Smeltzer

Suzanne C, 2002).

Pencegahan emboli paru menurut dr. Rosfanty adalah :

Pada orang-orang yang memiliki resiko menderita emboli paru, dilakukan berbagai

usaha untuk mencegah pembentukan gumpalan darah di dalam vena. Untuk penderita yang

baru menjalani pembedahan (terutama orang tua), disarankan untuk:

1.      menggunakan stoking elastis

2.      melakukan latihan kaki

3.      bangun dari tempat tidur dan bergerak aktif sesegera mungkin untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya pembentukan gumpalan.

Stoking kaki dirancang untuk mempertahankan aliran darah, mengurangi kemungkinan

pembentukan gumpalan, sehingga menurunkan resiko emboli paru. Terapi yang paling

banyak digunakan untuk mengurangi pembentukan gumpalan pada vena tungkai setelah

pembedahan adalah heparin. Dosis kecil disuntikkan tepat dibawah kulit sebelum operasi dan

selama 7 hari setelah operasi. Heparin bisa menyebabkan perdarahan dan memperlambat

penyembuhan, sehingga hanya diberikan kepada orang yang memiliki resiko tinggi

mengalami pembentukan gumpalan, yaitu:

1.      penderita gagal jantung atau syok

2.      penyakit paru menahun

3.      kegemukan

4.      sebelumnya sudah mempunyai gumpalan.

Heparin tidak digunakan pada operasi tulang belakang atau otak karena bahaya

perdarahan pada daerah ini lebih besar. Kepada pasien rawat inap yang mempunyai resiko

tinggi menderita emboli paru bisa diberikan heparin dosis kecil meskipun tidak akan

menjalani pembedahan. Dekstran yang harus diberikan melalui infus, juga membantu

mencegah pembentukan gumpalan. Seperti halnya heparin, dekstran juga bisa menyebabkan

perdarahan. Pada pembedahan tertentu yang dapat menyebabkan terbentuknya gumpalan,

(misalnya pembedahan patah tulang panggul atau pembedahan untuk memperbaiki posisi

sendi), bisa diberikan warfarin per-oral.

Terapi ini bisa dilanjutkan untuk beberapa minggu atau bulan setelah

pembedahan(winoviyanto,2011).

Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Huon H, Gray, 2003 pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi :

1.      Elektrokardiografi

Mungkin memperlihatkan sinus takikardia dan normal pada emboli Paru minor, namun

memperlihatkan abnormalitas khas pada sekitar 30% pasien dengan Emboli Paru masif.

2.      Ekokardiografi

Bisa terlihat dilatasi jantung kanan dan perkiraan tekan RV mungkin dilakukan bila dideteksi

regusitasi trikuspid. Kadang trombus bisa dilihat jantung kanan.

3.      Radiografi Toraks

Dilatasi arteri pulmonal proksimal mayor, dan area oligemia paru dapat menandakan adanya

obstruksi arteri mayor.

4.      Pemindaian Paru

Biasanya dilaporkan sebagai kemungkinan Emboli Paru rendah, sedang, atau tinggi. Bila

sugestif Emboli Paru, pemindaian cenderung untuk menilai rendah derajat keparahan

angiografi dan gangguan hemodinamik Emboli Paru.  

5.      MRI dan pemindaian CT

Terutama CT spiral diperkuat kontras, semakin banyak digunakan dan dapat mendeteksi

emboli paru yang tidak diduga secara klinis. Pemidain CT merupakan pemeriksaan pilihan

pasien dengan dugaan emboli Paru yang juga memiliki penyakit paru sebelumnya. 

Penatalaksanaan Medis

Anamnesis gejala dan faktor resiko pasien dan harus didapatkan dengan jelas. Dengan

sedikit pengecualian, pasien yang diduga mengalami emboli paru harus mendapatkan

pemeriksaan radiodrafi thoraks dan EKG dan dirujak untuk pemidaian V/Q paru. Bila indeks

kecurigaan klinis tinggi, antikougulan harus dimulai, tanpa menunggu hasil pemeriksaan

penunjang, selain terapi suportif misalnya analgesik dan oksigen, tiga pilihan terapi segera

untuk emboli paru adalah antikoagulasi dengan heparin, terapi trombolitik, embolektomi

paru(Huon H. Gray,  2003).

Pengobatan utama untuk emboli paru terdiri dari terapi dengan terapi fibronolitik untuk

pasien emboli paru masif atau tidak menetap. Regimen fibronolitik biasa digunakan untuk

emboli paru, termasuk juga dua bentuk aktifaktor plasminogen jaringan rekombinan t-PA

(altelpalse) dan r-PA (retelplase) yang digunakan dengan urokinase dan setretokinase. Bedah

embolektomi dilakukan bila terapi dengan fibronolitik merupakan kontraindikasi. Tindakan

tambahan yang penting juga penting adalah menghilangkan nyeri dengan agen antiinflamasi

nonsteroid, suplemen oksigen, pemantauan perawatan intensif, dan stock-stacking penekanan

sebesar 30 hingga 40 mmhg, dobutamin digunakan untuk mengobati gagal jantung karena

dan syok kardiogenik. Pencegahan sekunder emboli paru dengan menggunakan heparin,.

Heparin adalah antikoagulan yang penting karena menghambat pembesaran bekuan tapi tidak

mampu menghancurkan bekuan yang sudah ada(Sylvia A. Price, 2005).

Antikoagulan heparin merupakan pilar utama terapi segera, dengan pemberian

antikoagulan jangka panjang sebagai komponen penting perawatan, filter vena kava dapat

dipertimbangan pada beberapa untuk mengurangi kemungkinan emboli tambahan ke

paru,trombolisis dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus tetapi saat ini masih

kontroversial. Emboliktomi secara bedah atau dengan panduan kateter dapat dipertimbangkan

pada pasien tertentu(Greenberg, 2005).