KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PATTIMURAFAKULTAS KEDOKTERANKOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATANJln. Dr. Tamaela Kampus PGSD Ambon. Telp/fax : 0911 34498. !ma"l f#unpa$$"%&a'oo.(omFORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN1. )ama Penel"$" : Jo'annes *en+r"# ,esba$$a. )-. : 009/083/0103. Ju+ul Penel"$"an : *121)GA) D!3AJAT P!)D!)GA3A) D!)GA) *AS-, 2!,AJA3 S-S4A K!,AS 5 D- SD )!G!3- 1 DA)GA,A,A TA*1) 0134. Tu6uan Penel"$"an : 1n$u# men7anal"sa 'ubun7an +era6a$ pen+en7aran pa+a s"s8a +en7an'as"l bela6ar s"s8a +" SD )e7er" 1 +anGalala0. 4a#$u Penel"$"an :Penel"$"an+anpen7umpulan+a$a +"la#u#an$er'"$un7se6a#Jul" 9A7us$us013:. ,o#as" Penel"$"an : Penel"$"an +an pen7umpulan +a$a "n" +"la#u#an +" SD )e7er" 1 +an Galala +an selan6u$n&a a#an +"per"#sa +" 3uma' Sa#"$ 1mum +r. ..*auluss&.;. Per#"raan 6umla' +anapenel"$"an: 3p. 4.000.0003"n("an +ana : 1. 2"a&a pemer"#saan pas"en +en7an ala$ au+"ome$er +" 3S1D+r...*auluss&%3p.00.000 < : oran7 = 3p.3.100.0002. 2"a&a $ranspor$as" +en7an mob"l pulan7 per7" %3p.400.000 < mob"l = 3p.900.0008. Sumber +ana penel"$"an : Pr"ba+"9. Jen"s +an +esa"n penel"$"an : Jen"s penel"$"an "n" a+ala' penel"$"ananal"$"#+en7an pen+e#a$anre$rospe#$"f10. Jen"s sampel : -n+">"+u .as&ara#a$ -ns$"$us"11. Jumla' sampel : : sampel1. ?ara pen7amb"lan sampel : Total Sampling 13. Jen"s +a$a : Pr"mer Se#un+er 14. ?ara pen7umpulan +a$a : 4a8an(araPemer"#saan f"s"#

Penelusuran +o#umenPemer"#saan labora$or"um10. Per#"raan 8a#$u penel"$"an&an7+"perlu#anun$u#sa$usub6e#: 1 6am1:. Masalah etik@@@@Pendahuluana. Kera'as"aan +a$a : Aa T"+a#b. Perse$u6uan se$ela' pen6elasan BInformed consentC- Informed consent &an7 +"7una#an : -n+">"+u.as&ara#a$-ns$"$us" Pen6elasan apa&an7 +"ber"#an #epa+a sub6e# penel"$"anun$u#mem"n$apar$"s"pas"sub6e# +alampenel"$"anD 2"la pember"$a'uan +an #ese+"aan sub6e# bers"fa$ l"sanE a$au #arena sesua$u 'al sub6e#$"+a# +apa$ a$au $"+a# perlu +"m"n$a perse$u6uann&aE 6elas#an alasan &an7 #ua$ +alam 'al "n".(. Peran7san7an #epa+a sub6e# un$u# "#u$ ser$a- 2er$amba'n&a pen7e$a'uan baru : Aa T"+a#- .en+apa$#an pela&anan #ese'a$an : Aa T"+a#- ,a"nE sebu$#an: +. A+a#a' #ompensas" b"la sub6e# berse+"a "#u$ ser$a : Aa T"+a#J"#a &aE ben$u# #ompensas" &an7 +"ber"#an :e. *ubun7an sub6e# +an penel"$" : A+a T"+a#J"#a a+aE 6en"s 'ubun7ann&a : Keluar7a Teman,a"n Sebu$#an:P!ses Pen"u#$ulan Dataa. J"#a penel"$"an "n" men77una#an oran7 se'a$E 6elas#an (ara pemer"#saann&a.b. J"#a penel"$"an "n" men77una#an oran7 sa#"$E 6elas#an (ara men+"a7nosa +an nama +o#$er &an7 ber$an77un7 6a8ab.Pemer"#saan men77una#an ala$ au+"ome$r" un$u# men7e$a'u" +era6a$ pen+en7aran pa+a sub6e#.Pemer"#saan men77una#an ala$ au+"ome$r" un$u# men7e$a'u" +era6a$ pen+en7aran pa+a sub6e#. Do#$er &an7 men+"a7nos"s a+ala' +r. 3o+r"7o ,"mmonE Sp. T*T/K,. .A3S.en6elas#an $u6uan penel"$"anE (ara pemer"#saan +an manfaa$ ba7" sub6e#@@@@(. J"#a penel"$"an "n" mela#u#an "n$er>ens"E 6elas#an "n$er>ens" &an7 +"la#u#an.+. Apa#a' penel"$"an "n" men77una#an ba'an #"m"aE oba$/oba$an a$au a7en b"olo7"sD: Aa T"+a#J"#a &aE sebu$#an namaE +os"sE (ara pember"anE fre#uens" pember"anE efe# samp"n7 6"#a a+ae. Apa#a' sampel +ara' a$au 6ar"n7an la"n a#an +"amb"lD : Aa T"+a#J"#a &aE sebu$#an $empa$ pen7amb"lanE fre#uens"E >olume sampel &an7 a#an +"amb"lRisik! Penelitiana. .en77an77u pela&anan #ese'a$an ru$"n : Aa T"+a#b. .en"mbul#an efe# samp"n7 $er'a+ap sub6e# : Aa T"+a#(. 2er$en$an7an +en7an normaE a+a$ "s$"a+a$ se$empa$ : Aa T"+a#+. T"mbuln&a #eru7"an e#onom" +ar" sub6e# : Aa T"+a#e. Apa sa6a #emun7#"nan masala' &an7 +apa$ $"mbul +alam pen7umpulan +a$a/pemer"#saan $er'a+apsub6e#D@@@@@@f. 2a7a"mana ren(ana penan7anan b"la $"mbul masala' +alam pen7umpulan +a$a/pemer"#saan $er'a+apsub6e#DPricavy Legislationa. Apa#a' penel"$"an "n" memerlu#an a#ses +a$a #e Kemen$er"an Kese'a$anD: Aa T"+a#b. Apa#a' pen7umpulan +a$a memerlu#an a#ses #e +a$a ra'as"a $anpa perse$u6uan a8al +ar" sub6e#D: Aa T"+a#(. Apa#a' +a$a &an7 a#an +"7una#an $ermasu# "nformas" "+en$"$as peroran7anD: Aa T"+a#(. Apa#a' +a$a &an7 a#an +"#umpul#anE +"7una#an a$au +"amb"l +ar" or7an"sas"D: Aa T"+a#(. Apa#a' a#an +"la#u#an +o#umen$as" /re#aman >"sualE m"sal fo$oE >"+eoE +llD: Aa T"+a#1;. Kelen"ka$an d!ku#en Bber" $an+a @ b"la melamp"r#an +o#umenCa. ,"ma ran7#ap formul"r pen7a6uan e$"# penel"$"an #ese'a$anb. Dua ran7#ap sura$ pen7an$ar +ar" "ns$"$us"(. ,"ma ran7#ap fo$o#op" proposal &an7 $ela' +"se$u6u" pemb"mb"n7 +. Sa$u ran7#ap nas#a' pen6elasan #epa+a sub6e#e. Sa$u ran7#ap formul"r perse$u6uan sub6e#f. Sa$u ran7#ap b"o+a$a penel"$"7. Sa$u ran7#ap formul"r #u"s"oner/perm"n$aan pemer"#saan labora$or"um/perm"n$aan pemer"#saan ra+"olo7" 6"#a a+a'. ,a"n/la"n &an7 +"an77ap perluE sebu$#an...@@@@@@@@@@@PERN%ATAANSa&a&an7 ber$an+a$an7an+"ba8a' "n"E$ela' men7"s"formul"r+en7anbenar+ana#anmela#u#anpenel"$"an "n" ber+asar#an pers&ara$an +an $an77un7 6a8ab e$"# &an7 ber#a"$an +en7an pela#sanaanpenel"$"an "n" +an $ela' +"$en$u#an ole' Kom"$e !$"# Penel"$"an Kese'a$an Fa#ul$as Ke+o#$eran 1n">ers"$asPa$$"mura. A#&!n'() A"ustus *+(,-J!hannes Hendik Les&atta.NIM *++/01,0+()