FORM 1PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMOBADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT DAERAH TANI DAN NELAYANJalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. TilamutaKab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp/ Fax (0443) 211023 211076 K. Pos. 96313

SURAT IZINNomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: dr. H. MUH. JAMAL, MPH, AAAKNIP/NRP: 19680511 200112 1 003Jabatan : Direktur BPRSUD TANI DAN NELAYANTempat Kerja : BPRSUD TANI DAN NELAYAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. JASAWARJO PUHINIP/NRP : 19800102 200901 1 001Pangkat Golongan : Penata / III cJabatan : Dokter IGDUnit Kerja : BPRSUD TANI DAN NELAYAN

Adalah benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2013 M/ 1434 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan panuh tanggung jawab.

Boalemo, 25 Februari 2013 *Pimpinan Instansi Atasan Langsung,

Dr. Hi. MUH. JAMAL, MPH, AAAKWARDIJAH L. NGGOLE, S.SOS NIP. 19680511 200112 1 003NIP. 19640630 198411 2 002

*)1. Rumah Sakit oleh Dokter RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/Ka. Bid DOKKES

FORM 2PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMOBADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT DAERAH TANI DAN NELAYANJalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. TilamutaKab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp/ Fax (0443) 211023 211076 K. Pos. 96313

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. MUH. JAMAL, MPH, AAAKNIP/NRP : 19680511 200112 1 003Jabatan : DIREKTUR BPRSUD TANI DAN NELAYANTempat Kerja : BPRSUD TANI DAN NELAYAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. JASAWARJO PUHINIP/NRP : 19800102 200901 1 001Pangkat Golongan : Penata / III c

Adalah benar bekerja di Unit Kerja BPRSUD Tani dan Nelayan terhitung tanggal 1 Januari 2009 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Dokter.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Boalemo, 25 Februari 2013 *Pimpinan Instansi Atasan Langsung,

Dr. H. MUH. JAMAL, MPH, AAAK WARDIJAH L. NGGOLE, S.SOS NIP. 19680511 200112 1 003 NIP. 19640630 198411 2 002

*)1. Rumah Sakit oleh Dokter RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/Ka. Bid DOKKES