KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat-Nya lah kami dapat menyelesaikan paper kepaniteraan klinik forensik yang

berjudul ” Drowning (Tenggelam) ”.

Kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Netty Herawati, M. Ked (For) Sp.

F selaku pembimbing yang telah membantu kami sepanjang penyelesaian paper ini.

Kami juga berterima kasih kepada teman-teman yang membantu kami dalam

beberapa kesulitan yang kami hadapi.

Kami berharap paper ini berguna bagi yang membaca. Kami mohon maaf atas

kekurangan yang didapati dalam paper ini dan kami mengharapkan saran dan kritik

yang membangun demi penyempurnaan paper kami.

Langsa, 30 juni 2015,

Penulis

1

BAB I

PENDAHULUAN

Tenggelam atau Drowning didefinisikan sebagai masuknya cairan yang cukup

banyak ke dalam saluran nafas atau paru-paru. Dalam kasus tenggelam, terendamnya

seluruh tubuh dalam cairan tidak diperlukan. Yang diperlukan adalah adanya cukup

cairan yang menutupi lubang hidung dan mulut sehingga kasus tenggelam tidak

hanya terbatas pada perairan yang dalam seperti laut, sungai, danau, atau kolam

renang, tetapi mungkin pula terbenam dalam kubangan atau selokan di mana hanya

bagian muka yang berada di bawah permukaan air.1

Pengertian terbaru yang diadopsi World Health Organization (WHO) tahun

2002 menyatakan bahwa tenggelam merupakan suatu proses kejadian gangguan

pernapasan akibat perendaman (submersion) atau pencelupan (immersion) dalam

cairan. Proses kejadian tenggelam diawali dengan gangguan pernapasan baik karena

jalan nafas seseorang berada di bawah permukaan cairan (submersion) ataupun air

hanya menutupi bagian wajahnya saja (immersion).8,10

WHO menyatakan bahwa 0,7% penyebab kematian di dunia atau lebih dari

500.000 kematian setiap tahunnya disebabkan oleh tenggelam. WHO juga mencatat

pada tahun 2004 di seluruh dunia terdapat 388.000 orang meninggal karena

tenggelam dan menempati urutan ketiga kematian di dunia akibat cedera tidak

disengaja. Menurut Global Burden of Disease (GBD), angka tersebut sebenarnya

2

lebih kecil dibandingkan seluruh kasus kematian akibat tenggelam yang disebabkan

oleh banjir, kecelakaan angkutan air, dan bencana lainnya.3,4

Insiden paling banyak terjadi pada negara berkembang, terutama pada anak-

anak berumur kurang dari 5 tahun. Selain umur, faktor resiko lain yang berkontribusi

meningkatkan terjadinya kasus tenggelam di antaranya jenis kelamin terutama laki-

laki yang memiliki angka kematian dua kali lipat terhadap perempuan, penggunaan

alkohol atau penyalahgunaan obat pada 50% kasus yang melibatkan remaja maupun

dewasa, anak-anak tanpa pengawasan saat berada di air, perburukan dari kondisi

medis sebelumnya (kejang, sakit jantung, pingsan), dan percobaan bunuh diri. Kasus

tenggelam lebih banyak terjadi di air tawar (danau, sungai, kolam) sebesar 90% dan

sisanya 10% terjadi di air laut.9

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. TENGGELAM

Tenggelam adalah suatu keadaan dimana terjadi asfiksia yang menyebabkan

kematian akibat udara atmosfer tidak dapat masuk ke dalam saluran pernafasan,

karena sebagian atau seluruh tubuh berada di dalam air sehingga udara tidak mungkin

bisa memasuki saluran pernafasan.1

a. Beberapa istilah drowning :

1. Wet drowning.

Pada keadaan ini cairan masuk kedalam saluran pernafasan setelah

korban meninggal.

Tenggelam dalam air tawar

4

─ Air tawar akan cepat diserap dalam jumlah besar, sehingga terjadi

hemodilusi yang hebat sampai 72% yang berakibat terjadinya

hemolisis,

─ Oleh karena terjadi perubahan biokimiawi yang serius, dimana

kalium dalam plasma meningkat dan natrium berkurang, juga

terjadi anoksia yang hepat pada miokardium

─ Hemodilusi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah atau

sirkulasi menjadi berlebihan, terjadi penurunan tekanan sistol dan

dalam beberapa menit terjadi fibrilasi ventrikel

─ Jantung untuk beberapa saat masih berdenyut dengan lemah, terjadi

anoksia cerebri yang hebat, hal ini menerangkan mengapa kematian

terjadi dengan cepat.

Tenggelam dalam air asin

─ Terjadi hemokonsentrasi, cairan dari sirkulasi dapat tertarik keluar

sampai sekitar 42%, dan masuk ke dalam jaringan paru-paru,

sehingga terjadi edema pulmonum yang hebat dalam waktu yang

relative singkat.

─ Pertukaran elektrolit dari air asin ke dalam darah mengakibatkan

meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma.

─ Fibrilasi ventrikel tidak terjadi; terjadinya anoksia pada miokardium

dan disertai peningkatan viskositas darah, akan menyebabkan

terjadinya payah jantung.

5

─ Tidak terjadi hemolisis, melainkan hemokonsentrasi; tekanan

sistolik akan menetap dalam beberapa menit.

2. dry drowning.

Pada keadaan ini cairan tidak masuk kedalam saluran pernafasan, akan

tetapi kematian disebabkan karena spasme laring.

3. Secondary drowning.

Terjadi gejala beberapa hari setelah korban tenggelam (dan diangkat

dari dalam air) dan korban meninggal akibat komplikasi.

4. Immersion syndrome.

Korban tiba-tiba meninggal setelah tenggelam dalam air dingin akibat

reflex vagal. Alkohol dan makan terlalu banyak merupakan faktor pencetus.

b. Berdasarkan posisi mayat/bagian tubuh yang tenggelam dibagi dua :

1. Submerse drowning adalah mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh

mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat.

2. Immerse drowning adalah mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat

masuk ke dalam air.

c. Berdasarkan penyebab kematian dibagi dua :

1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia)

2. Vagal refleks / cardiac arrest / kolaps sirkulasi

3. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar

4. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut).

d. Berdasarkan cara kematian dibagi empat :

6

1. Kecelakaan

2. Undeterminate

3. Pembunuhan

4. Bunuh diri

e. Mekanisme tenggelam ada 3 macam, yaitu :

1. Beberapa korban sesaat bersentuhan dengan air yang dingin terutama leher

atau jatuh secara horizontal korban mengalami vagal reflaks.1

2. Korban saat menghirup air, air masuk ke laring menyebabkan laryngeal

spasme. Mekanisme kematian karena asfiksia. Pada korban ditemukan tanda-

tanda asfiksia tetapi tanda-tanda tenggelam pada organ dalam tidak ada

Karena air tidak masuk.1

3. Korban saat masuk ke dalam air ia akan berusaha untuk mencapai permukaan

sehingga menjadi panik dan terhirup air, batuk dan berusaha untuk ekspirasi.

Karena kebutuhan oksigen, maka ia akan lebih banyak menghirup air. Lama-

lama korban akan sianotik dan tidak sadar. Selama tidak sadar, korban akan

terus bernafas dan akhirnya paru tidak dapat berfungsi sehingga pernafasan

berhenti. Proses ini berlangsung 3-5 menit, kadang-kadang 10 menit.1

Sebab kematian pada tenggelam pada umumnya adalah asfiksia, inhibisi

vagal, dan spasme laring.

7

f. Gambaran Post Mortem

1. Pemeriksaan Mayat

Pada pemeriksaan mayat pada korban tenggelam, pemeriksa harus

seteliti mungkin agar mekanisme kematian dapat di tentukan, karena sering

kali mayat ditemukan dalam keadaan membusuk.

Hal penting yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan adalah:4,5,8,10

a. Menentukan Identitas korban

Identitas korban ditentukan dengan memeriksa antara lain:

- Pakaian dan benda-benda milik korban

- Warna dan distribusi rambut dan identitas lain

- Kelainan dan jaringan parut

- Sidik jari

- Pemeriksaan gigi

- Teknik identifikasi lain

b. Apakah korban masih hidup sebelum tenggelam

Pada mayat yang masih segar, untuk menetukan apakah korban masih

hidup atu sudah meninggal pada saat tenggelam atau adakah

penyebab kematian lain, dapat diketahui dari hasil pemeriksaan:8

- Pemeriksaan diatom

- Pemeriksan kadar chloride darah pada jantung kiri dan kanan

8

- Benda asing dalam paru dan saluran pernapasan

- Adanya air dalam lambung dan alveoli yang secara fisik dan

kimiawi sama dengan air tempat korban tenggelam

- Pada beberapa kasus ditemukan kadar alcohol tinggi dapat

menjelaskan bahwa korban sedang dalam keracunan alcohol pada

saat masuk kedalam air.

c. Penyebab kematian yang sebenarnya dan jenis drowning

Pada mayat yang segar, gambaran pasca mati dapat menunjukkan tipe

drowning dan juga penyebab kematian lain, seperti penyakit,

keracunan atu kekerasan lain.

Pada kecelakaan di kolam renang, benturan antemortem pada tubuh

bagian atas misalnya memar pada muka, perlukaan pada vertebra

cervikalis.5,8

d. Faktor-faktor yang berperan pada proses kematian

Faktor-faktor yang berperan pada proses kematian misalnya

kekerasan, alcohol atu obat-obatan dapat ditemukan pada

pemeriksaan luar atau melalui bedah jenazah.8,10

e. Tempat korban pertama kali tenggelam

Bila kematian korban berhubungan dengan masuknya cairan kedalam

saluran pernafasan, maka pemeriksaan diatom dari air dari tempat

korban ditemukan dapat menentukan apakah korban tenggelam di

tempat itu atau di tempat lain.8,10

9

Waktu yang diperlukan untuk terbenam sangat bervariasi tergantung dari

keadaan di sekeliling korban, keadan masing-masing korban, reaksi perorangan yang

bersangkutan, keadaan kesehatan dan jumlah serta sifat cairan yang di hisap masuk ke

dalam saluran pernafasan. Korban tenggelam akan menelan air dalam jumlah yang

makin lama makin banyak, kemudian menjadi tidak sadar dalam waktu 2-12 menit.2

2. Pada pemeriksaan luar

Pakaian masih basah.1

Tanda-tanda asfiksia jelas.1,2,5,8

Mata setengah terbuka.2,4,5,9

Perdarahan berbintik (petechial haemmorrhages), dapat ditemukan pada

kedua kelopak mata, terutama kelopak mata bagian bawah.8

Muka sianosis, konjungtiva kongesti dan pupil dilatasi.5

Lidah bengkak dan terjulur keluar, sering tergigit. Pada lidah dapat

ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban

berusaha untuk hidup, atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat dari

masuknya korban ke dalam air.8,10

Bibir, hidung dan ujung-ujung kuku sianosis.5

10

Dari hidung dan mulut keluar buih halus. Warna buih putih, halus dan

tahan lama. Terbentuknya buih halus tersebut adalah masuknya cairan ke

dalam saluran pernapasan merangsang terbentuknya mukus, substansi ini

ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terkocok oleh

karena adanya upaya pernapasan yang hebat. Sedangkan pada pembusukan

buih lebih besar dan mudah pecah, dan terbentuknya pseudofoam yang

berwarna kemerahan yang berasal dari darah dan gas pembusukan.8,10

Tangan sering menggenggam erat daun-daun, ranting, rumput dan

lainnya, hal ini menunjukkan cadaveric spasme, yang merupakan tanda

penting bahwa korban sebelum tenggelam masih hidup.8,10

11

Cutis anserine terjadi karena kontraksi m. erector pili. Biasanya dijumpai

pada anggota gerak korban yang mati tenggelam di air dingin. Juga dapat

dijumpai pada fase rigor mortis.5,8, 10

Kulit ari akan mengelupas dan rambut akan mudah dicabut atau gugur

Kulit telapak tangan dan kaki menjadi keriput dan putih seperti tangan

orang yang lama mencuci (Washer women hand).5,8,10

12

Lebam mayat jelas terlihat pada kepala, leher, dan dada karena pada kasus

tenggelam kepala lebih rendah sehingga darah banyak berkumpul di

kepala. Lebam mayat berwarna lebih merah.5,8,10

Skrotum dan penis terlihat retraksi, karena kontraksi tunika dartos

disebabkan dingin.5,8,10

Luka-luka pada daerah wajah, tangan dan tungkai bagian depan dapat terjadi

akibat persentuhan korban dengan dasar sungai, atau terkena benda-benda di

sekitarnya; luka-luka tersebut seringkali mengeluarkan “darah”, sehingga

tidak jarang memberi kesan korban dianiaya sebelum ditenggelamkan.8,10

Pada ujung kuku bisa dijumpai lumpur dan pasir.8

3. Pada pemeriksaan dalam

Laring, trakea, dan cabang bronkus dapat dijumpai buih dan darah.3

Mukosanya berwarna merah oleh karena kongesti

Dalam saluran pernafasan terdapat cairan yang sama dengan cairan

tempat korban tenggelam, cairan dapat berisi lumut, lumpur, pasir,

13

ataupun tumbuhan air, bila tenggelam pada air laut dapat dijumpai Kristal

garam.

Juga dapat didapati sisa makanan pada saluran pernafasan, hal ini

disebabkan oleh pembusukan yang mengakibatkan tekanan

intraabdominen meningkat dan mendorong makanan keatas dan masuk

dalam saluran pernafasan.3

Paru-paru akan membesar sehingga terlihat jelas bekas-bekas iga pada

paru-paru, jika ditekan akan membekas dan bila dipotong akan keluar

darah dan buih. Kadang-kadang paru tidak membesar karena adhesi dari

pleura.1,3

14

Pleura dapat berwarna kemerahan dan terdapat bintik-bintik kemerahan,

perdarahan ini dapat terjadi karena adanya kompresi terhadap septum

intralveoli, atau oleh karena terjadinya fase konvulsi akibat kekurangan

oksigen.1,3

Bercak perdarahan yang besar, terjadi karena robeknya partisi

interalveolar, dan sering terlihat di bawah pleura, bercak ini disebut

bercak paltauf.3

Bercak paltauf berwarna biru kemerahan dan banyak terlihat pada bagian

bawah paru-paru, yaitu pada permukaan anterior dan permukaan antar

bagian paru-paru.3

Paru-paru pucat dengan diselingi bercak-bercak merah diantara daerah

yang berwarna kelabu. Gambaran paru-paru seperti tersebut di atas

dikenal dengan nama emphysema aquosum atau emphysema

hydroaerique.3

15

Pada wet drowning tidak dijumpai tardieu’s spot. Jantung kanan penuh

terisi darah dan jantung kiri kosong. Vena-vena membesar dan kongesti.

Pada lambung dan usus dijumpai air sesuai dengan tempat tenggelamnya.

Hepar, limpa dan ginjal kongesti dan berwarna gelap. Otak mengalami

kongesti dan hiperemis. Di telinga tengah dapat dijumpai air.3

4. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan diatom

Diatom merupakan tumbuhan/plankton/alga air uniseluler dengan

dinding terdiri dari silikat (SiO2) yang tahan panas dan kuat asam yang

berperan sebagai penghasil oksigen terbanyak di dalam air. Ada sekitar

10.000 species dan 174 genom dari diatom dengan berbagai ukuran antara 1-

500 µm. Diatom umumnya ditemukan di perairan seperti danau, bendungan,

sungai, laut dan sebagainya. Akan tetapi jumlahnya dapat rendah ataupun

tinggi di masing-masing tempat tergantung kepada iklim perairan tersebut.6

16

Ketika seseorang tenggelam, diatom masuk ke rongga paru ataupun

lambung melalui air yang teraspirasi. Air ini kemudian meningkatkan

tekanan dari rongga paru dan lama-lama akan mengakibatkan rupture dari

kapiler alveoli ketika korban masih hidup. Karena ukuran dari diatom sangat

kecil, ini tidaklah sulit bagi diatom untuk masuk ke organ dalam melalui

rongga paru dan memasuki aliran darah. Hal ini disebut sebagai DAD

(Drowning Assosiated Diatom).7

Melalui jalan masuk inilah diatom dapat memasuki hati, limfa,

jantung, ginjal, otak dan sumsum tulang dan ini hanya dapat terjadi apabila

korban masih memiliki denyut jantung sehingga diatom dapat tersebar ke

jaringan-jaringan tersebut cairan atau getah paru.

Dalam pemeriksaan forensic diatom dapat dengan mudah ditemukan

pada bagian viscera tubuh korban apabila sebelum tenggelam korban masih

hidup. Diagnosa pemeriksaan diatom dapat menjadi positif bila ditemukan

20 diatom/ 100 µl dari sediaan yang di ambil (jaringan paru).6

Outcome of the test Drowning Diatom

a = true positive + +

b = false positive - +

c = false negative + -

d = true negative - -

17

Pemeriksaan diatom biasanya dilakukan pada jaringan paru yang

merupakan organ terdekat dari jalan masuk dan merupakan jarak tempuh

terpendek dari aliran diatom bersama aliran darah korban yang masih hidup

sewaktu tenggelam. Akan tetapi hal ini biasanya dilakukan jika mayat masih

segar. Bila mayat telah membusuk, pemeriksaan diatom dilakukan dari

jaringan ginjal, otot skelet ataupun sumsum tulang paha.

Hal ini betujuan untuk menghindari adanya hasil positif palsu yang

diakibatkan karena adanya penyerapan abnormal dari paru jika korban

terlalu lama (membusuk) di air, begitu juga hati dan limpa dapat

memberikan hasil positif palsu karena adanya penyerapan abnorman dari

saluran pencernaan.6,7

b. Pemeriksaan destruksi (digesti asam) pada paru

1. Ambil jaringan paru sebanyak 150-200 gram, bersihkan lalu masukkan

ke dalam tabung Erlenmeyer, masukkan H2SO4 (asam sulfat) pekat

sampai menutup seluruh jaringan paru dan biarkan selama 24 jam

sehingga seluruh jaringan paru hancur dan seperti bubur hitam.

2. Panaskan dengan api yang kecil sampai mendidih sehingga semuanya

benar-benar hancur.

3. Tuangkan ke dalamnya beberapa tetes HNO3 (asam nitrat) pekat,

sampai warnanya kuning jernih, dinginkan dan cairan di sentrifuge.

4. Cairan di sentrifuge selama 15 menit dengan kecepatan 3000 rpm.

5. Sedimennya dicuci dengan akuades kemudian disentrifuge lagi.

Sedimennya dilihat dibawah mikroskop. Periksalah kerangka diatome

18

yang berupa sel-sel yang cerah dengan dinding bergaris-garis bentuk

bulat, panjang, dan lain-lain.

Pemeriksaan diatom positif bila pada jaringan paru ditemukan diatom

cukup banyak (4-5/LPB) atau 10-20 per satu sediaan, atau pada sumsum

tulang cukup ditemukan hanya satu.6

c. Pemeriksaan getah paru

Permukaan paru disiram dengan air bersih, iris bagian perifer, ambil

sedikit cairan perasan dari jaringan perifer paru, taruh pada gelas objek

tutp dengan kaca pentup dan lihat dengan mikroskop. Hasil dari dua

teknik di atas dibandingkan dengan pemeriksaan diatom pada air tempat

korban tenggelam, dan jika korban tenggelam di tempat tersebut, maka

diatom yang ditemukan akan menunjukkan jenis yang sama.6

g. Test kimiawi pada kasus tenggelam

1. Gettler, menunjukkan adanya perbedaan kadar clorida dari darah yang

diambil dari jantung kanan dan jantung kiri. Interpretasinya adalah korban

19

yang tenggelam di air tawar mengandung clorida lebih rendah pada jantung

kiri daripada jantung kanan.

2. Durlacher, menyatakan test yang lebih dipercaya adalah penentuan

perbedaan berat jenis plasma dari jantung kiri dan kanan.

3. Polson dan gee, berpendapat bahwa kedua test tersebut dapat dipakai sebagai

data konfirmatif dalam tenggelam, dengan catatan pemeriksaan dalam

beberapa jam setelah terbenam.

20

BAB III

KESIMPULAN

Tenggelam merupakan suatu proses kejadian gangguan pernapasan akibat

perendaman (submersion) atau pencelupan (immersion) dalam cairan. Proses kejadian

tenggelam diawali dengan gangguan pernapasan baik karena jalan nafas seseorang

berada di bawah permukaan cairan (submersion) ataupun air hanya menutupi bagian

wajahnya saja (immersion).

Kematian akibat tenggelam kadang-kadang sulit ditegakkan bila tidak ada

tanda-tanda yang dapat dijumpai baik pada pemeriksaan luar maupun pemeriksaan

dalam (autopsi). Pada mayat yang masih segar (belum terjadi pembusukan), maka

diagnosis kematian akibat tenggelam dapat dengan mudah ditegakkan melalui

pemeriksaan yang terdiri dari:

1. Pemeriksaan luar

2. Pemeriksaan dalam

3. Pemeriksaan laboratorium berupa histology jaringan, dertruksi jaringan

dan berat jenis serta kadar elektrolit darah.

Bila mayat telah membusuk, maka diagnosis kematian akibat tenggelam

dibuat berdasarkan adanya diatom yang cukup banyak pada paru-paru yang bila

disokong oleh adanya diatom pada ginjal, otot skelet atau diatom pada sumsum

tulang, maka diagnosis menjadi pasti.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Amir A. Rangkaian Ilmu Kedokteran Forensik, Edisi kedua. Bagian Ilmu

Kedokteran Forensik dan medikolegal Fakultas Kedokteran USU, Medan.

2007. Hal: 137-141

2. Amir A. Peranan Dokter Dalam Identifikasi Korban Kecelakaan Massal,

Pidato Pengukuhan Guru Besar, USU. Medan. 2003.

3. Budiyanto A, Widiatmaka W, dkk. Ilmu Kedokteran Forensik, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi II Cetakan Kedua, Balai Penerbit

FK UI. Jakarta, 2001. Hal: 64-70

4. Camps. FE. Gradwohl’s Legal Medicine. 3 ed. Bristol : John Wright dan

Sons, 1976

5. Dahlan, sofwan. Ilmu Kedokteran Forensik. Pedoman Bagi Dokter dan

Penegak Hukum. Badan penerbit Universitas Diponegoro Semarang.

2004.

6. Diatom. Anil Anggrawal’s Internet Journal of Forensic Medicine and

Toxicology. Volume 2, Number 1, January-June 2000. Forensic

Diatomology and Drowning, 2002 by Michael S. Pollanen.

7. Drowning Assosiated Diatoms. Available from :

www.icfmt.org/vol3no3.htm. Rajvinder singh, Rajinder singh, Mukesh

Kumar Thakar Department of Forensic science, Punjabi University,

Patiala-New Delhi.

22

8. Gani MH. Tenggelam (Drowning). Dalam: Ilmu Kedokteran Forensik,

Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

Padang, 2002. Hal: 85-92.

9. Hamdani N, Ilmu Kedokteran Kehakiman edisi kedua, PT, Gramedia

Pustaka Utama, Jakarta, 1992.

10. Indries, Abdul Mun’im., Tjiptomartono, Agung Legowo. 2011.

Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik dalam Proses Penyidikan. Sagung

Seto.

23