KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT

Check List untuk Pembuatan Visum et Repertum/Hasil Pemeriksaan Sementara/Surat Keterangan Medis untuk kasus Penganiayaan

AnamnesaAnamnesaKeterangan

Korban mengaku dipukul oleh pelaku pada tanggal, bulan, tahun, jam, hari

Alat yang digunakan: tangan kosong, kayu, sebutkan benda lainnya

Sudah melapor ke kepolisian setempat

Sudah berobat/dibawa ke pelayanan kesehatan sebelumnya

Yang diharapkan korban dari kasus ini

Diskripsi Luka yang akan ditulisLokasi, Koordinat, Jenis kekerasan, ukuran

Memar: Tuliskan warna

Luka Lecet: berbentuk bulan sabit, berbentuk garis

Luka terbuka: tepi rata/tidak, sudut, jembatan jaringan, dasar luka, bila dirapatkan berbentuk garis sepanjang

Luka tembak: Luka terbuka berbentuk lubang dengan diameter, dikelilingi kelim lecet berukuran, terdapat kelim tato berukuran,

KesimpulanIdentitas korban: Sex, umur

Jenis luka

Lokasi Kekerasan

Jenis kekerasan

Derajad luka

Sebab mati (Visum mati)