STATUS OBSTETRI

IDENTITASNama Pasien : Ny.P

Usia

: 40 tahunSuku

: jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Nama suami: Tn.D

Umur

: 43 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: sekupang

Tanggal MRS: 22-3-2012Pukul

: 10.00 wib

HPHT

: 15-6-2011

Taksiran persalinan: 40 mingguLama hamil: 22-3-2012Riwayat periksa kehamilan sebelumnya: di dokter: tidak pernah

di bidan: tidak pernah

ANAMNESAKeluhan Utama:

Os datang dengan keluhan nyeri di sekitar pinggang yang menjalar ke perut.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang ibu dengan G4P3A0 datang ke UGD RSUD Embung Fatimah diantar suami os dengan keluhan perutnya terasa sakit .Selain itu juga os mengaku sakit pinggang yang menjalar ke perut.Sakit perut dirasakan oleh os sejak 2 hari yang lalu. Os mengatakan sudah keluar lendir yang bercampur dengan darah sejak jam 7 pagi. Keluarnya Air-air disangkal os.Riwayat sakit kepala, badan lemas, mual disangkal pasien. Os mengatakan bahwa dirinya tidak pernah kontrol untuk dilakukan pemeriksaan USG pada kehamilannya.Riwayat Penyakit Dahulu:

Os belum pernah menderita penyakit serupa.Riwayat penyakit darah tinggi,penyakit kencing manis dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Os mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit serupa yang dideritanya.Riwayat Alergi:

Os mengatakan tidak ada alergi obat atau makananRiwayat Haid:

Menarche

: 12tahun

Lama haid

: 5-6hari

Siklus haid

: 28 hari,teratur

Disertai rasa sakit: tidak

Riwayat perkawinan:

Os menikah satu kali dengan suaminya 24 tahun yang lalu.

Riwayat obstetriNoJenis kelaminBerat badan lahirUmurCara melahirkanTempatKeadaan anak

1Perempuan3500 gram17 thnPervaginamBidanSehat

2Laki-laki3500 gram14 thnPervaginamBidanSehat

3perempuan3500 gram10 thnPervaginamBidanSehat

Riwayat Operasi:

Os belum pernah mengalami operasi sebelumnya Riwayat Keluarga berencana:

Pasien mengaku belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,8 C

Berat badan

: 68kg

Tinggi badan

: 162cm

Gizi

: cukup

Turgor

: baik,tidak ada kelainan kulit

B. STATUS GENERALIS

Kepala

: normochepali

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera Tidak ikterik

Muka : cloasma gravidarum (-)

Hidung

: tidak ada deviasi septum, konka tidak hiperemis,secret(-),tidak ada polip

mulut

: bibir tidak sianosis,mukosa bibir tidak hiperemis,tonsil dextra sinistra

simetris,faring tidak hiperemisLeher

: KGB tak teraba membesar

JVP 5+2 cm H2O, tiroid tidak teraba membesar

Thorak

: diameter latero lateral : antero posterior 2:1Mamae

: simetris,hiperpigmentasi areola mamae+

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

ronki (-)

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan

Batas kiri

: sela iga VI linea midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi

: cembung(+),striae gravidarum(+),hiperpigmentasi di linea

alba(+),tidak tampak gerakan janinPalpasi

: Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba,

Perkusi

: Timpani,shifting dulness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA Kelamin

: lihat di status obstetriEKSTREMITAS

Tidak ada Edema tungkai D/SAnogenital

: edema vulva

C. STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan luar

Inspeksi: Perut membesar, hiperpigmentasi linea alba(+), striae gravidarum (+) , sikatrik(-)Palpasi

: L1: Teraba massa bulat, lebar,lunak (bokong)Tinggi fundus uteri: 40 cm

L2 : Teraba daerah yang keras dan rata di sebelah kanan. Teraba tonjolan

irregular disbelah kiri (puka)

L3 : Teraba massa bulat,besar, dan keras (kepala)

L4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

Penurunan

: sudah masuk PAP

His

: (+) jarang TBJ

: gramAuskultasi :

DJJ

:138x /menit & teratur

Pemeriksaan Inspekulo:

Inspeksi

: Fluxus ( + )

Pemeriksaan dalam :

Vulva

: tenang

vagina

: licinPortio

:konsistensi : lunak,datar

Letak

: posterior

Pembukaan: 3 cm

Ketuban: (+) menonjol

Terbawah: Kepala

Penunjuk: UUK

Penurunan: Hodge 1+

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutinHb

: 10,8 gr/dl

Eritrosit: 3,9juta Hematokrit: 30 %

Leukosit :

9500/mm3TROMBOSIT:350.000 ribu

CT

: 7 menit

BT

: 4 menit

Gol.darah: B

Kimia Darah

Ureum

: 12 mg%

Creatinin: 0,4 mg%

GDS

:90 mg/dlUrin:

warna urin: kuning

Protein

: -

Glukosa: -

ph

: 7

bj

:1.005

nitrit

: -

keton

: -

bilirubin:DIAGNOSIS KERJA

G4P3A0H3 gravid 36 minggu + inpartu kala I fase aktif partus tak maju JTH preskepPENATALAKSANAAN

1.perbaiki keadaan umum

ceftriakson 1 gr(IV)

Kanamicin 1 gr(IM)

Metronidazole 1 flv

Alinamin (IV)

2.Sectio sesarPrognosis:

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam: dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggal& jamFollow-up

Tggl 22-maret-2012

Jam 10.15 S= os sakit perut menjalar dari pinggang

keluar lendir& darah

O= KU=baik

Kes= CM

TD= 120/80

LI=TFU : 40 CM, teraba bokong L2= PUKA

L3=teraba kepala

L4= sudah masuk PAP

DJJ= 138X/Mnt

VT= 3 cm,portio lunak, Ketuban+,preskep H I +,HIS+ jarang

A= G4P3A0 gravid 36 minggu inpartu kalaI fase laten JTH,Preskep

P= cek lab Observasi kemajuan persalinan

Jam 12.00HIS(+) kuatVT= 6cm,portio lunak,ketuban(+),preskep H II

Jam 15.30HIS jarangVT= 6cm,portio lunak,ketuban(+),preskep H II

(tidak ada kemajuan)

ADVICE dokter akan dilakukan SC

Jam 16.20Os diantar ke ruang OK untuk dilakukan tindakan SC+steril

Jam18.30Os dijemput dari ruang OK ,diantar ke ruang nifasS= ku= baik

Kes=CM

Nyeri luka post OP(+),mobilisasi(-) bertahap,infuse (+),DC+,TH Injeksi+ dilanjutkan

19.00Inj= ceftriakson 1 gr(IV)

Kanamicin 1 gr(IM)

Metronidazole 1 flv

Alinamin (IV)

Tanggal 23-3-2012Jam 06.00 Melakukan vulva hygiene (+) S= Kes=CM

Nyeri luka post OP(+),mobilisasi(+) bertahap,infuse (+),DC+,TH Injeksi+ dilanjutkan

O= TD: 120/70,nadi:80X/mnt,suhu:36,5

Tanggal 24-3-2012Jam 06.00 S= Kes=CM

Nyeri luka post OP(-),mobilisasi(+),infuse (+),DC(-),TH Injeksi+ dilanjutkan

O= TD: 120/70,nadi:78X/mnt,suhu:36,7

Tanggal 25-3-2012Jam 07.30 S= Kes=CM

Nyeri luka post OP(-),mobilisasi(+),infuse (+),DC(-),TH Injeksi(-),therapy oral(+) O= TD: 120/90 ,nadi:80X/mnt,suhu:36

Tanggal 26-3-2012 Jam 10.00 Pasien pulang

Laporan Operasi Secsio Cesaria :

1. Disinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi

2. Pada dinding perut dilakukan skin scratches.

3. Membuka dinding perut lapis demi lapis :

- Insisi kulit perut dan sub kutis secara pfanenstrels 20 cm

- Sayatan kecil fasia m. Recti abdommis (lamina ant) & dg bantuan pinset anatomis lalu fascia digunting kebawah dan keatas.

- M. Recti abdommis di kuakkan secara tumpul ke lateral sehingga peritoneum bebas.

- Peritoneum parietalis dijepit dengan pinset anatomis, diangkat, digunting keatas dan bawah, pinggir pinggirnya di klem (peritoneal klem)

- Buikspreder dan blass haak dipasang.13

4. Membuka Uterus.

- Blass peritoneum diangkat dengan pinset, digunting tangan kiri, dipisahkan, diklem.

- Insisi segmen bawah rahim melintang (transversal) 10 cm berbentuk konkaf sampai endometrium. Endometrium ditembus secara tumpul dengan jari.

5. Mengeluarkan janin plasenta dan selaput ketuban

- Janin ditarik keluar menurut presentasinya seperti menolong kelahiran biasa.Pukul 16.45 WIB lahir bayi dengan jenis kelamin

Laki-laki: BB= 4100 GRAM

Panjang badan= 43 cm APGAR score= 8/9

Sehat tanpa cacat

- Plasenta dan selaput ketuban dilahirkan secara manual.

6. Menutup luka uterus dengan jahitan one layer dengan benang vicryl secara jelujur feston.

7. Menutup luka dinding perut.

Luka dinding perut dijahit lapis demi lapis.

- Peritonium parietalis dijahit secara jelujur dengan benang vicryl.

- Otot dijahit jelujur dg plain cutgat dg no 2.0

- Fascia m.recti abdominis dijahit secara jelujur feston dengan benang vicryl no 1.0.

- Subcutis dijahit secara jelujur dengancromic cutgat dg no 2.0.

- Kutis dijahit subcutikular dengan catgut plain no.3.0

- Luka operasi ditutup dengan perban.

8. Anestesi / narkose selesai

9. Operasi selesai

TEORI

Persalinan lama disebut juga distosia didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit. Sebab-sebabnya dapat dibagi dalam 3 golongan berikut:A. Kelainan HIS (kelainan tenaga). His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan / kemacetan.B. Kelainan Janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janinC. Kelainan Jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.Kala II lama (prolonged second stage)Tanda dan gejala klinisDIAGNOSIS

Pembukaan serviks tidak membuka(kurang dari 3 cm)Tidak didapatkan kontraksi uterus Belum in partu,fase labor

Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu Prolonged latent phase

Pembukaan serviks melewati gariswaspada partograf:

frekuensi dan lamanya kontraksikurang dari 3 kontraksi per 10menit dan kurang dari 40 detik Secondary arrest of dilatalion atau arrest of descent Secondary arrest of dilatationdan bagian terendah dengankaput, terdapat moulase hebat,edema servik,tanda ruptur uteri &maternal distress. Kelainan presentasi selain verteks Inersia uteri Disproporsi sefalo pelvic

Obstruksi Malpresentasi

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tak ada kemajuanpenurunanKala II lama (prolonged second stage)

Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :his tidak efisien (adekuat).faktor janin (malpresentasi, malposisi, janin besar).faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor).Faktor-faktor ini sering saling berhubungan.Tabel 16.1: Diagnosis kelainan partus lama.Tanda dan gejala klinisDiagnosisPembukaan serviks tidak membuka(kurang dari 3 cm)Tidak didapatkan kontraksi uterusBelum in partu,fase labor.Pembukaan serviks tidak melewati 3 cmsesudah 8 jam in partu.Prolonged latent phase.Pembukaan serviks melewati gariswaspada partograf:frekuensi dan lamanya kontraksikurang dari 3 kontraksi per 10menit dan kurang dari 40 detik.Secondary arrest of dilatalionatauarrest of descent.Secondary arrest of dilatationdan bagian terendah dengankaput, terdapat moulase hebat,edema serviks, tanda ruptureuteri imminens, fetal danmaternal distress.Kelainan presentasi (selainvertes)Inersia uteriDisproporsi sefalopelvikObstruksiMalpresentasiPembukaan serviks lengkap, ibu inginmengedan, tetapi tak ada kemajuanpenurunan.Kala II lama (prolonged second stage)PENANGANANFalse labor(persalinan palsu/belum in partu)

PENANGANAN False labor(persalinan palsu/belum in partu)

Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang periksa adanya infeksi saluran kencing, ketuban pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.

Prolonged latent phase (fase laten yang memanjang)

Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum in partu. Bilamana kontraksi makin teratur danpembukaan bertambah sampai 3 cm, pasien kita sebut masuk fase laten.

Kekeliruan melakukan diagnosis persalinan palsu menjadi fase laten menyebabkan pemberian pemberian induksi yang tidak perlu yangbiasanya sering gagal. Hal ini menyebabkan tindakan operasi seksiosesarea yang kurang perlu dan sering menyebabkan amnionitis

Apabila ibu berada dalam fase laten lebih dari 8 jam dan tak ada kemajuan,lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks; Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan serviks serta tak didapatkan tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan in partu Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCI) mulai dengan 8 tetesper menit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin,lakukan seksio sesarea. Pada daerah yang prevalensi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan ketuban tetap utuh selama pemberian oksitosin untuk mengurangi kemungkinan terjadinyapenularan HIV Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5 Udalam 500 cc dekstrose (atau NaCI) mulai dengan 8 tetes per menit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes / menit) atau diberikan preparat prostlagandin; serta obati infeksi dengan ampisilin 2 g IVsebagai dosis awal dan 1 g IV setiap 6 jam dan gentamisin 2 x 80 mg.Prolonged active phase (fase aktif yang memanjang)Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (Cephalo Pelvic Disproportion) atau adanya obstruksi : Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki konstraksi dan mempercepat kemajuan persalinan.

Bila ketuban intak, pecahkan ketuban. Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm perjam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 x dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik)pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau malpresentasi.

Disproporsi sefalopelvik (CPD)

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baikadalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetri klinis terbatas. Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan seksio sesarea. Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan seksio sesarea).

Obstruksi (partus macet)

Bila ditemukan tanda tanda obstruksi : Bayi hidup lahirkan dengan seksio sesarea. Bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi.Malposisi dan mal presentasi

Bila didapatkan adanya malposisi atau malpresentasi lihat bab malposisi/malpresentasi.Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri) INERSIA UTERI

Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan Lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali persalinan berlangsung terlalu lama;dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin baikKeadaan itu disebut inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsung his kuat untuk waktu yang lama, dan hal itu dinamakan inersia uteri sekunder.Karena dewasa ini persalnan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan uterus, maka inertia uteri sekunder seperti digambarkan dibawah jarang ditemukan, kecuali pada ibu yang tidak diberikan pengawasan yang baik.

Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disproporsi atau obstruksi bisa disingkirkan,penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat.

Pada multigravida kontraksi uterus yang tidak adekuat lebih kurang didapatkan dibanding dengan pada primigravida, sehingga lakukan evaluasi lebih dulu apakah bisa menyingkirkan faktor disproporsi sebelum melakukan tindakan oksitosin drip pada multigravida Lakukan induksi dengan oksitosin 5 unit dalam 500 cc dekstrosa (atau NaCI) atauprostaglandin. Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal setiap 4 jam :-Bila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan seksio sesarea.-Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.

Kala II memanjang (prolonged expulsive phase)

Upaya mengedan ibu menambah risiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta. Maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan; mengedan menahan napas yang terlalu lama tidak dianjurkan. Perhatikan denyut jantung janin;bradikardia yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat. Dalam hal ini lakukan tindakan ekstraksi vakum/forseps bila syarat terpenuhi.Bila malpresentasi dan tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan oksitosin drip.Bila pemberian oksitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam, lahirkan denganbantuan vakum atau forseps bila persyaratan dipenuhi. Lahirkan dengan seksio sesarea bila persyaratan vakum dan forseps tidak dipenuhiPenyulit Persalinan: Penyimpangan Jalan Lahir

Persalinan yang normaleutasiaapabila ketiga faktor penting telah membuktikan kerja sama yang baik sehingga persalinan berlangsung spontan, aterm, dan hidup. Keadaan demikian menunjukkan bahwa ketiga faktor power (P), passage (P), dan passenger (P) telah bekerja sama dengan baik tanpa terdapat intervensi sehingga persalinan berjalan dengan mulus. Dapat pula ditambahkan faktor lainnya, seperti faktor kejiwaan penderita dan penolong tetapi kedua faktor tambahan tidak banyak berfungsi dalam menentukan jalannya persalinan.

Dengan faktor 3 P, kemungkinan besar terdapat kelainan yang mempengaruhi jalannya persalinan, sehingga memerlukan intervensi persalinan untuk mencapai well born baby dan well health mother. Persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan dari 3 P disebut persalinan distosia.

Kelainan yang terdapat pada masing-masing faktor dapat dirinci sebagai berikut:1. Power. kekuatan his dan mengejan.His: Inersia uteri: primer, sekunder. Tetania uteri. His yang tidak terkoordinasi. Kelelahan ibu mengejan. Salah pimpinan kala kedua.2. Passage: jalan lahir. Kelainan bentuk panggul. Kesempitan panggul. Ketidakseimbangan sefalopelvik. Kelainan jalan lahir lunak.

3.PassengerKelainan bentuk dan besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin mak-rosomia. Kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput. Kelainan letak janin: letak sungsang; letak lintang; presentasi rangkap (kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat).4. Tumor pada jalan lahir: Kelainan tulang pada jalan lahir. Tumor yang berasal dari: indung telur. otot rahim (mioma uteri) terfiksir pada pelvik minor. Tumor yang berasal dari vagina.His (kekuatan kontraksi otot rahim)His normal mempunyai sifat: Kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim. Fundal dominan, menjalar ke seluruh otot rahim. Kekuatannya seperti memeras isi rahim. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi & pembentukan segmen bawah rahim.

Kelainan kontraksi otot rahim adalah:1. Inersia uteri. His yang sifatnya lemah. pendek. dan jarang dari his normal yang terbagi menjadi:a. Inersia uteri primer.

Bila sejak semula kekuatannya sudah lemahb. Inersia uteri sekunder.

His pernah cukup kuat, tetapi kemudia melemah.

Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, pada bagian terendah terdapat kaput, dan mungkin ketuban telah pecah.

His yang lemah dapat menimbulkan hahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit. puskesmas atau dokter spesialis.

2. Tetania uteri. His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim Akibat dari tetania uteri dapat terjadi:a. Persalinan presipitatus. Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibatnya mungkin fatal:

Terjadi persalinan tidak pada tempatnya.

Terjadi trauma janinpkarena tidak terdapat persiapan dalam persalinan.

Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri.

b. Tetania uteri menyebabkan asfiksia intrauterin sampai kematian janin dalam rahim.

3. Inkoordinasi kontraksi otot rahim.Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim.

Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah:

faktor usia penderita relatif tua

pimpinan persalinan

karena induksi persalinan dengan oksitosin

rasa takut dan cemas.

Bagaimana bidan menangani kelemahan his primer maupun sekunder di tengah masyarakat? Dalam menghadapi persalinan, bidan melakukan observasi yang meliputi his (H), kortonen (C), lingkaran Bandle (B), dan penurunan (P) yang sangat penting sehingga terjadinya perubahan yang dapat merugikan menjadi titik awal evaluasi untuk menetapkan sikap menyelesaikan persalinan.

Dengan anjuran untuk melakukan pertolongan persalinan memakai partograf WHO, diharapkan penderita dapat dikirim pada saat mencapai garis waspada sehingga keadaan janin dan ibu tiba di rumah sakit yang mempunyai fasilitas dalam keadaan optimal. Metode partograf tersebut diharapkan dapat memperkecil kejadian persalinan kasep (terlantar) yang mempunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi pada ibu maupun janin. Dengan dasar itu diharapkan bidan di desa dapat meningkatkan pertolongan persalinan dengan partograf WHO, melakukan observasi, melakukan evaluasi, dan selanjutnya meningkatkan usaha untuk melakukan rujukan.Passage atau jalan lahir

Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Proses persalinan merupakan proses mekanis yang melibatkan tiga faktor, yaitu jalan lahir, kekuatan yang mendorong, dan akhirnya janin yang didorong dalam satu mekanis tertentu dan terpadu. Dari ketiga komponen tersebut hanya kekuatan (his dan mengejan) yang dapat dimanipulasi dari luar tanpa membahayakan janin dalam proses persalinan.

Jalan lahir merupakan komponen yang tetap. artinya dalam konsep obstetri modern tidak diolah untuk dapat melancarkan proses persalinan kecuali jalan lunak pada keadaan tertentu tanpa membahayakan janin. Jalan lahir tulang mempunyai kriteria sebagai berikut:

Pintu atas panggul dengan distansia transversalis kanan kiri lebih panjang dari muka belakang. Mempunyai bidang tersempit pada spina ischiadica. Pintu bawah panggul terdiri dari dua segi tiga dengan dasar pada tuber ischii, ke depan dengan ujung simfisis pubis, ke belakang ujung sacrum. Pintu atas panggul menjadi pintu hawah panggul, seolah-olah herputar sembilan puluh derajat. Jalan lahir depan panjang 4,5 cm sedangkan jalan lahir belakang panjangnya 12,5 cm. Secara keseluruhan jalan lahir merupakan corong yang melengkung ke depan, mempunyai bidang sempit pada spina ischiadica, terjadi perubahan pintu atas panggul leher kanan kiri menjadi pintu bawah panggul dengan lebar ke depan dan belakang yang terdiri dari dua segitiga.

Dengan demikian jalan lahir tulang sangat menentukan proses persalinan apakah dapat berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi dengan kekuatan dari luar.. Sebagai kriteria kemungkinan disproporsi sefalo pelvik terutama pada primigravida dapat diduga bila dijumpai:

Kepala janin belum turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu besar, kesempatan panggul, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus. Kelainan letak: letak lintang, letak sungsang. Pada multipara kemungkinan kesempitan panggul dapat diduga riwayat persalinan yang buruk dan persalinan dengan tindakan operasi.

Dengan mempertimbangkan keadaan tersebut dapat diperkirakan persalinan akan mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar mendapatkan penanganan yang adekuatKelainan pada jalan lahir lunak dapat terjadi gangguan pembukaan terutama:1. Serviks.a. Serviksyang kaku. Terdapat pada primi tua primer atau sekunder. Serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan (sikatrik).

b. Serviks gantung. Ostium uteri eksternum terbuka lebar, namun ostium uteri internum tidak dapat terbuka.

c. Serviks konglumer. Ostium uteri internum terbuka, namun ostium uteri eksternum tidak terbuka.

d. Edema serviks. Terutama karena kesempitan panggul, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah dan cairan yang menimbulkan edema serviks.

e. Serviks duplek karena kelainan kongenital.

2. Vagina.Kelainan vagina yang dapat mengganggu perjalanan persalinan:

Vagina septum: transvaginal septum vagina, longitudinal septum vagina.

Tumor pada vagina.

3. Himen dan perineum.Kelainan pada himen imperforata, atau himen elastik pada perineum terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi yang luas.Passenger (janin & plasenta)Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam proses persalinan dan memiliki ciri sebagai berikut: Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya lebih mudah lahir. Persendian kepala berbantuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah, dan memberikan kemungkinan untuk melakukan putar paksi dalam. Letak persendian kepala sedikit ke belakang, sehingga kepala melakukan fleksi untuk putar paksi dalam.

Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Pada beberapa kasus dengan anak yang besar pada ibu dengan diabetes melitus, terjadi kemungkinan kegagalan persalinan bahu. Persalinan bahu yang berat cukup berbahaya karena dapat terjadi asfiksia. Persendian leher yang masih lemah dapat merusak pusat-pusat vital janin yang berakibat fatal.

Pada letak sungsang dengan mekanisme persalinan kepala dapat mengalami kesulitan karena persalinan kepala terbatas dengan waktu sekitar 8 menit dan tulang dasar kepala tidak mempunyai mekanisme maulage, yang dapat memperkecil volume tanpa merusak jaringan otak. Dengan demikian persalinan kepala pada letak sungsang atau versi ekstraksi letak lintang harus dipertimbangkan agar tidak menimbulkan morbiditas yang lebih tinggi.

Persalinan fisiologis menempati jumlah terbesar 97% dengan oksiput bertindak sebagai hipomoklion, dan lingkaran suboksipito- bregmatika sebesar 32 cm melalui jalan lahir. Berbagai posisi kepala janin dalam kondisi defleksi dengan lingkaran yang melalui jalan lahir bertambah panjang sehingga menimbulkan kerusakan yang makin besar. Pada keadaan presentasi rangkap karena volume janin yang melalui jalan lahir makin besar, di samping terjadi jepitan bagian kecil, yang dapat menimbulkan persoalan baru. Kedudukan rangkap yang paling berbahaya adalah antara kepala dan tali pusat, sehingga makin turun kepala makin terjepit tali pusat, menyebabkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim.Tumor pada jalan lahir

Tumor jalan lahir dapat menghalangi proses persalinan dengan jalan menghalangi turunnya kepala atau bagian terendah. Tumor berasal dari ovarium yang bertangkai, mioma uteri yang bertangkai, sehingga dalam perjalanan persalinan dapat terfiksir di pelvis minor. Tumor yang berasal dari vagina sebagian besar dalam bentuk kista, sehingga tidak banyak mengganggu perjalanan persalinan, hanya dengan jalan mengeluarkan isinya melalui pungsi.

Untuk dapat mengetahui secara dini terjadinya proses persalinan distosia, dilakukan evaluasi setiap faktor yang mengalami kelainan pungsi. sehingga persalinan yang berjalan abnormal dapat diketahui dengan pastiBentuk intervensi dari luar yang dapat dipertimbangkan adalah:I. Melakukan induksi persalinan.

Memecahkan ketuban

Memberikan suntikan/infus oksitosin atau lainnya2. Menyelesaikan persalinan dengan tindakan operasi pervaginam.

Persalinan dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep

Pertolongan persalinan letak sungsang atau lintang3. Pertolongan persalinan dengan seksio sesarea.

Upaya menyelesaikan pertolongan persalinan dengan intervensi kekuatan dari luar bukan tugas utama bidan, sehingga setiap persalinan yang diduga akan mengalami kesulitan sudah dirujuk ke pusat dengan fasilitas yang mencukupi.PEMBAHASAN Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm perjam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 x dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik)pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau malpresentasi.

Disproporsi sefalopelvik (CPD)

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baikadalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetri klinis terbatas.

Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan seksio sesarea.

7