Download - Pengkajian Seminar Kasus Anak
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
1/42
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK
Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2014
Tanggal klien masuk RS : 25 Februari 2014 No. RM : 860464
A. IDENTITAS DATANama Anak : An F BB / TB : 9kg/
TTL/Usia : 1 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Anak : - Anak ke : ketiga (3)
Nama ibu : Ny.P Nama ayah : Tn M
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat :
Dx Medis : Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia
B. KELUHAN UTAMA( Alasan Masuk RS)Klien tampak pucat sejak 3 bulan yang lalu, demam hilang timbul sejak 3 bulan yang
lalu, bercak kebiruan dikulit sejak 2 bulan yang lalu, sering keluar darah dari hidung
sebanyak 1-2 tetes dan berhenti sendiri, nafsu makan menurun.
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN1. Prenatal : Ibu klien mengatakan sewaktu hamil ada kontrol teratur ke bidan
dan ke dokter lebih dari 7 kali, dan ada mengkonsumsi makanan bergizi, tidak ada
konsumsi jamu-jamuan. Tidak pernah menderita sakit yang berarti selama kehamilan
dan mendapatkan imunisasi TT 2 kali
2. Intranatal : Cara lahir spontan, ditolong dirumah bidan , berat badan lahir 3200Gr, panjang lahir lupa
3. Postnatal :
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
2/42
Keadaan ibu setelah melahirkan baik, tidak ada komplikasi setelah melahirkan. Anak
lahir sehat dan perkembangan anaknya setelah lahir normal. Tidak ada kelainan bawaan.
Klien minum ASI sampai umur 1 tahun dan memperleh imunisasi lengkap.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU1. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Sebelumnya klien berobat di RSUD solok dengan keluhan yang sama dan di diagnosa
dengan LLA
2. Pernah dirawat di RS :Klien pernah dirawat di RSUD solok dengan diagnose LLA dan kemudian dirujuk ke
RSUP M. Djamil
3. Obat-obatan yang pernah digunakan :Ibu klien mengatakan klien hanya meminum obat yang diberikan dokter kalau klien
berobat
4. Alergi :Klien tidak ada alergi obat, makanan.
5. Kecelakaan :Klien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan cidera fisik
6. Riwayat imunisasi :Klien ada mendapatkan imunisasi lengkap
E. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INIPada saat pengkajian Tgl 07 Mei 2014, Klien tampak letih, pucat, ada tampak bercak
kebiruan pada kulit. Suhu : 37.80
C, pernafasan : 24 x/I Nadi: 84 x/i, tampak terpasang infuse di
tangan kiri. Saat ini nafsu makan klien menurun, Ibu klien mengatakan kalau klien susah makan
dan minum susu dari rumah sakit dan sering tidak dihabiskan. Klien tampak mual-mual. BBklien sebelumnya ibu kurang tahu, namun ibu klien mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus
dari sebelumnya. BB klien : 9 kg.
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
3/42
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (Tiga) generasi.Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Akut
Myelogeneus Leukemia dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
= perempuan
= laki- laki
= klien
Garis putus-putus = tinggal serumah
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
4/42
G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik Kasar :Mulai miring ke kiri dan ke kanan umur 4 bulan, telungkup umur 5 bulan duduk umur
6 bulan
3. Motorik Halus :Mulai menggengam umur 6 bulan melambai umur 8 bulan. Psikomotor : tengkurap
umur 4 bulan. Duduk umur 7 bulan. Berdiri umur 8 bulan. Berjalan umur 12 bulan dan
berbicara umur 12 bulan
4. Kognitif dan Bahasa :Klien suka melihat-lihat gambar kartun, menirukan gambar walaupun masih kurang jelas
dan klien suka berbicara ketika meminta sesuatu.
5. Psikososial : Klien tampak akrab dengan anggota keluarga yang lain Klien sudah mempunyai hubungan yang akrab dalam bermain selama di rumah Klien selama dirumah sakit sering menangis kalau perawat menghampirinya dan
klien tidak mau makan, klien tidak bersosialisasi
6.
Lain-lain :
H. RIWAYAT SOSIAL1. Yang mengasuh klien :Klien diasuh oleh kedua orang tuanya
2. Hubungan dengan anggota keluarga :Klien dekat dengan seluruh anggota keluargannya.
3. Hubungan dengan teman sebaya :4. Pembawaan secara umum5. Lingkungan rumah :
Rumah semi permanen, air minum dari air PDAM, Wc dan kamar mandi ada di dalam
rumah, lingkungan rumah bersih
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
5/42
I. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : Lemah dan kurang aktif2. Kesadaran : Composmentis3. Tanda-tanda vital : S : 39 C
N : 110 x/menit
RR : 28 x/menit
Antropometri : TB/BB (cm) :
4. Kepalaa. Lingkar kepala :b. Rambut : Kebersihan : terlihat bersih,
Warna agak pirang , Tekstur halus
Distribusi rambut agak tipis , mudah tercabut
5. Mata : Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva : Tampak anemis Palpebra : Tidak oedem Pupil : Ukuran : Isokor
Bentuk : Simetris kiri kananReaksi cahaya : (+)
6. Telinga : Simetris kiri dan kanan,Serumen tidak ada
Pendengaran tidak terganggu
7. Hidung : Septum simetris kiri dan kananSekret tidak ada Polip tidak ada
8. Mulut : Mukosa mulut terlihat kering dan pucat Lidah : Lidah terlihat sedikit kotor Gigi : Masih gigi susu
9. Leher Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran dan kelenjar getah bening
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
6/42
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid10.Dada
a. Inspeksi : Simetrisb. Palpasi : Tidak ada nyeri tekanc. Auskultasi : Tidak ada bunyi gallop, tidak ada wheezing
11.Peruta. Palpasi : Kembung, tidak ada nyeri tekanb. Auskultasi :
12.Punggung : Bentuk..13.Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot..
Refleks-refleks..
Atas : aktif, terdapatekimosis, kapiler refill kurang dari 2 detik,
terpasang infuse pada tangan kiri
Bawah : aktif, tidak adakelainan
14.Genitalia :15.Kulit : Warna
Turgor
Integritas.
Elastisitas
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
7/42
J. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG- DDST
- STATUS NUTRISI
K. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
L. PEMERIKSAAN SPRITUAL
M. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumTgl 7 mei 2014 : Hemoglobin : 4,7 g/dl 12-16 gr/dL
Hematokrit : 15% 33 -38%
Leucosit : 82,1 103/mm
3900012.000/mm3
Trombosit : 20 103/mm3 200.000-400.ooo/Mel darah
PH Urine : 8 (4.00-8.00)
Asam Urat : 3.9 mg/dl 2,55,5 mg/dl (darah)
Cl darah : 95 mmol/l 98-110 mEq/L
Kalium : 2.7 mmol/l 3,65,8 mEq/L
Kalsium 7,5 mg/dl 9 -11,5 mg/dl
Natrium : 132 mmol/l 135-145 mEq/L
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
8/42
Tanggal 30 April 2014 : Hasil pemeriksaan darah tepi leukemia phenolthyping
Basofil : 0,0 0,5 -1%
Eosinofil : 0,0 % 14%
Netrofil : 1.0 2-6 %
Limposit : 11,0 20-40 %
Monosit : 4,0 2-8
Blast : 75, 0 %
Morfologi: AML
Blast tampak positif dengan
CD 117
CD 34
CD 13
CD 33
Kesan : myeloid lineage sesuai AML
2. RontgenTanggal 3 Mei 2014 : Rontgen thorax dalam batas normal
3. Lain-lainTanggal 3 Mei 2014 : Ekhocardiografi dalam batas normal
N. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARINo. Jenis Kebutuhan Di rumah/ Sebelum sakit Di Rumah Sakit
1. Makan 2-3 x/hari , piring kecil 3-4 sendok setiap kali makan
2. Minum Susu ASI sepuasnya , air putih
5-6 gelas /hari
ASI sepuasnya
3. Tidur Klien tidur siang 2 jam sehari,
tidur malam 7 jam sehari
Ada tidur siang tapi sering
terbangun, dan tidur malam 7 jam
tapi sering terbangun dan tidur
lagi
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
9/42
4. Mandi Mandi 2x /hari dimandikan
orang tuanya
Dilap oleh ibu dan perawat di
tempat tidur
5. Eliminasi
6. Bermain Klien terlihat aktif dan terlihat
tertari dengan lingkungan
Klien tidak bersemangat, tampak
letih dan lesu
O. TERAPI:Tanggal 09 Maret 2014 : Tranfusi PRC 3 unit
Tanggal 10 Maret 2014 : Kemoterapi MTX
Sekarang ini tranfusi TC 3 unit/hari
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
10/42
P. ANALISIS DATANo. Data subjectif / objectif Masalah keperawatan
1. DS:
Ibu klien mengatakan badan klien terasa panas Ibu klien mengatakan selama sakit, anaknya
sering demam
DO :
S : 37,8 C Leukosit 8210 mm3
Resiko tinggi infeksi b.d
pertahanan sekunder yang
tidak adekuat
2. DS : -
DO :
Wajah klien tampak pucat dan klien tampakletih
Pada kulit terdapat bercak kebiruan Trombosit : 20 x 103/mm3 Hematokrit : 15% Sering keluar darah dari hidung sebanyak 1- 2
tetes dan berhenti sendiri
Resiko tinggi perdarahan b.d
penurunan jumlah trombosit
3. DS :
Ibu klien mengatakan kalau klien susah makandan minum susu dari rumah sakit dan sering
tidak dihabiskan
DO :
Klien tampak mual-mual Klien makan 1-2 x/ hari habis 6 sendok kecil Mukosa bibir kering Turgor kulit buruk Hemoglobin : 4,7 g/dl BB klien : 9 kg
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
11/42
Q. Diagnosa keperawatan1. Resiko tinggi infeksi2. Resiko tinggi perdarahan3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
12/42
R. Rencana asuhan keperawatanNo. NANDA NOC NIC
1. Resiko tinggi infeksi
Defenisi : suatu keadaan
dimana individu dalam
keadaan beresiko tinggi
untuk terinvasi oleh
organisme pathogen
Faktor-faktor risiko :
Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Malnutrisi Peningkatan paparan
lingkungan pathogen
Imonusupresi Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Penyakit kronik Imunosupresi Malnutrisi Pertahanan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
NOC :
Immune StatusIndikator:
- Asupan nutrisi- Asupan makanan dan cairan- Energi- Masa tubuh- Berat badan
Knowledge : Infectioncontrol
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..... x 24
jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indikator:
- Tidak didapatkan infeksiberulang
- Tidak didapatkan tumor- Status rspirasi sesuai yang
diharapkan temperatur
badan sesuai yang
diharapkan
- Integritas kulit- Integritas mukosa- Tidak didapatkan fatigue
kronis
- Reaksi skintes sesuaipaparan
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapa
infeksi dan transmisi agen infeksi
Aktifitas :
Bersihkan lingkungan setelah dippasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung umencuci tangan saat berkunjung
setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba ucuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sestindakan keperawatan
Gunakan universal precaution gunakan sarung tangan selama ko
dengan kulit yang tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan caira Berikan terapi antibiotik bila perlu Observasi dan laporkan tanda dan
infeksi seperti kemerahan, panas, n
tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam Catat dan laporkan hasil laborator
WBC
Gunakan strategi untuk mencinfeksi nosokomial
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
13/42
- Wbc absolut dbn
Risk controlSetelah dilakukan tindakan ke
perawatan selama ..... x24 jam
pasien mengetahui cara cara
mengontrol infeksi dengan
indikator:
- Mendeskripsikan prosespenularan penyakit
- Mendeskripsikan faktoryang mempengaruhi
terhadap proses penularan
penyakit
- Mendeskripsikan tindakanyang dapat dilakukan untuk
pencegahan proses
penularan penyakit
-
Mendeskripsikan tanda dangejala infeksi
- Mendeskripsikanpenatalaksanaan yang tepat
untuk infeksi
Istirahat yang adekuat Kaji warna kulit, turgor dan tek
cuci kulit dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan berlaku
Pastikan perawatan aseptik padaline
Pastikan teknik perawatan luka tepat
Berikan antibiotik sesuai autran Ajari pasien dan keluarga tanda
gejala infeksi dan kalau te
melaporkan pada perawat
Ajarkan klien dan anggota kelubagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi
pada pasien yang beresiko
Aktifitas :
Monitor tandadan gejala infeksi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infek Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap pen
menular
2. Resiko tinggi perdarahan
Definisi : Resiko
meningkatnay volume darah
yang mungkin
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan pada
pasien selama 1 x 24 jam
diharapkan perdarahan tidak
Pencegahan pendarahan
Defenisi : mengurangi stimulus
mempengaruhi resiko pendar
pada pasien.
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
14/42
mempengaruhi status
kesehatan
FAKTOR RESIKO:
Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan Koagulopati
intravascular
Riwayat jatuh Gangguan
gastrointestinal
(contoh: penyakit
gastric ulcer, polip,
varises)
Gangguan fungsi hati(contoh: sirosis dan
depatitis)
Koagulopati yangmelekat (contoh:
trombositopenia)
Komplikasipostpartum (contoh:
atoni postpartum,
plasenta yang
tertahan) Komplikasi kehamilan
(contoh: plasenta
previa, kehamilan,
kehamilan molar,
terjadi dengan kriteria hasil :
Tanda tanda infeksitidak ada
Tidak ada lecet ataukemerahan pada kulit
Jumlah trombositnormal
Aktifitas:
Memonitor pasien secara ketat uperdarahan
Catatan tingkat hemoglobinhematokrit sebelum dan ses
kehilangan darah, seperti
ditunjukkan
Memantau tanda-tanda dan gperdarahan yang persisten (misa
memeriksa semua sekresi atau d
okultisme)
Memantau koagulasi, termasuk wprothombin (PT), w
tromboplastin parsial (P
fibrinogen, degradasi / split f
produk, dan jumlah trombosit,
diperlukan
Memantau tanda-tanda vital ortostermasuk tekanan darah
Menjaga istirahat selama perdaraktif
Mengelola produk darah Melindungi pasien dari trauma,
dapat menyebabkan perdarahan
Menghindari suntikan (IV, IM, SQ), yang sesuai
Menginstruksikan pasien ambuntuk memakai sepatu
Menggunakan sikat gigi yang leuntuk perawatan mulut
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
15/42
robeknya plasenta)
Trauma Efek samping
pengobatan
(pembedahan,
pengobatan,
pemberian platelet
karena kekurangan
produksi darah,
kemoterapi)
Menggunakan pisau cukur luntuk mencukur
Menghindari prosedur invasif, mereka diperlukan, memantau s
ketat untuk perdarahan
Mengkoordinasikan waktu prosinvasif dengan transfusi trom
atau plasma beku segar, jika sesua
Menahan diri dari memasukkan bke lubang berdarah
Menghindari mengambil suhu rec Hindari mengangkat benda berat Mengelola obat-obatan
antasida), yang sesuai
Menginstruksikan pasien umenghindari aspirin atau antikoag
lainnya
Menginstruksikan pasien umeningkatkan asupan makanan
kaya vitamin K
Gunakan kasur terapi umeminimalkan trauma kulit
Menghindari sembelit (misamendorong asupan cairan dan pel
tinja), yang sesuai
Menginstruksikan pasien dan / keluarga pada tanda-tanda perdar
dan tindakan yang tepat (misa
memberitahukan perawat)
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
16/42
Pengurangan pendarahan
Defenisi: pembatasan hilangnya vo
darah selama episode perdarahan.
Aktifitas:
Identifikasi penyebab perdarahan Memonitor pasien secara ketat u
perdarahan
Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
Catatan tingkat hemoglobinhematokrit sebelum dan ses
kehilangan darah, seperti
ditunjukkan
Memonitor tekanan darah parameter hemodinamik, jika ter
(misalnya, tekanan vena sentral
tekanan baji kapiler paru / a
Memantau Status cairan, term
intake dan output, yang sesuai
Memantau koagulasi, termasuk wprothombin (PT), w
tromboplastin parsial (P
fibrinogen, degradasi / split f
produk, dan jumlah trombosit,
diperlukan
Memantau faktor penentu pengiroksigen jaringan (misalnya, P
SaO2, dan tingkat homoglobin
output jantung), jika tersedia
Menginstruksikan pasien dan /
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
17/42
keluarga pada tanda-tanda perdar
dan tindakan yang tepat (misa
memberitahukan perawat)
Anjurkan pasien pada pembaaktivitas, jika sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga tingkat keparahan kehilangan d
dan tindakan yang tepat se
dilakukan
Mengatur ketersediaan produk duntuk transfusi, jika perlu
Menjaga akses IV pasien Mengadministrasikan produk d
(misalnya, trombosit dan plasma
segar), yang sesuai
Lakukan tindakan pencegahan tepat dalam menangani produk d
atau sekret berdarah
Terapkan tekanan langsung tekanan pakaian, jika sesuai
Perawatan sirkulasi
Defenisi: promosi sirkulasi arteri dan
Aktifitas:
Lakukan penilaian yang komprehdari sirkulasi perifer (misamemeriksa denyut nadi pe
edema, pengisian kapiler, warna
suhu ekstremitas)
Evaluasi edema dan tekanan perif
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
18/42
Periksa kulit untuk ulkus stasis luka
Meraba Limbe dengan hati-hati Menilai tingkat ketidaknyamanan
nyeri
Turunkan ekstremitas umeningkatkan sirkulasi arteri,
sesuai
Menghilangkan antiembo(misalnya, elastis atau stoc
pneumatik), jika sesuai
Menghilangkan antiembolism se15 sampai 20 menit setiap 8 jam
Tinggikan anggota badan terkena 20 derajat atau lebih besar
tingkat jantung untuk meningka
aliran balik vena, yang sesuai
Memberi obat antiplatelet antikoagulan, yang sesuai
Ubah posisi pasien minimal setiap2, yang sesuai
Gunakan tempat tidur terapi / majika sesuai
Mendorong berbagai latihan gpasif atau aktif selama istirah
tempat tidur, yang sesuai
Dorong pasien untuk latihan sdapat ditoleransi
Anjurkan pasien tentang pentinpencegahan stasis vena
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
19/42
Anjurkan pasien pada perawatanyang tepat
Mempertahankan hidrasi adekuat untuk mencegah visko
darah meningkat
Memantau Status cairan, termintake dan output
Membatasi rokok
Pencegahan sirkulasi
Defenisi: perlindungan area lokal de
perfusi terbatas.
Aktifitas:
Lakukan penilaian yang komprehdari sirkulasi perifer (misa
memeriksa denyut nadi pe
edema, pengisian kapiler, warna
suhu ekstremitas)
Jangan memulai infus atau daraaxtremity yang terkena
Menahan diri dari mengambil tekdarah di axtremity terpengaruh
Menahan diri dari meneratekanan atau turniquet untuk axtre
terpengaruh
Mempertahankan hidrasi adekuat untuk mencegah visko
darah meningkat
Hindari daerah yang terkena cede Mencegah infeksi pada luka
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
20/42
Anjurkan pasien untuk mengujmandi sebelum masuk u
menghindari kulit terbakar
Anjurkan pasien perawatan di dan kuku
Anjurkan pasien dan keluarga perlindungan dari cedera daerah
terkena
Memantau ekstremitas untuk dapanas, kemerahan, nyeri,
bengkak
Perawatan kedaruratan
Defenisi: menyediakan langkah-lan
menyelamatkan hidup dalam si
kehidupan yang mengancam
Aktifitas :
Bertindak cepat dan metmemberikan perawatan terh
kondisi yang paling mendesak
Mengaktifkan sistem darurat med Menginstruksikan orang lain u
meminta bantuan, jika diperlukan
Mempertahankan jalan napas terb Resusitasi kardiopulmoner ,
sesuai Lakukan manuver Heimlich,
sesuai
Pindahkan pasien ke lokasi aman, yang sesuai
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
21/42
Periksa untuk tag tanda medis Sediakan panduan tekanan atas
perdarahan, yang diperlukan
Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
Periksa tanda dan gpneumotoraks dada atau memu
mukul
Tinggikan bagian yang cedera, sesuai
Terapkan celana panjang tiang, sesuai
Memantau tanda-tanda vital Tentukan sejarah kecelakaan
pasien atau orang lain di da
tersebut
Tentukan apakah overdosis zat lain yang terlibat
Tentukan apakah zat toksik beracun yang terlibat
Kirim obat yang dicurigai terdengan pasien untuk fas
pengobatan, sesuai
Pencegahan jatuh
Definisi : permulaan tindakan berjajaga bagi pasien yang berisiko ter
akibat jatuh.
Aktivitas:
Identifikasi kognitif dan kekura
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
22/42
fisik pasien yang mun
meningkatkan potensial untuk
dalam lingkungan khusus
Identifikasi karekteristik lingkungan yng mun
meningkatkan potensi untuk jat
nlantai yang licin, dan tangga
terbuka )
Monitor kelenturan, keseimbandan tingkatan serat dengan berjala
Bantu individu tidak tetap deberjalan
Lengkapi alat pertolongan ( tondan walker ) untuk kesed
lenturan
Pertahankan alat pertolongan berfungsi denagn baik
Kuci roda / kerusi roda tempat tatau gurney untuk meminda
pasien
Letakkan artikel di tempat mudah didapatakn pasien
Instruksikan pasien untuk umemanggil pertolongan de
pergerakan, jika diperlukan
Ajari pasien bagaimna cara untuk meminimalkan luka
Tanda post untuk mengingapasien untuk meminta pertolo
bial turun dari tempat tidur,
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
23/42
diperlukan
Gunakan teknik yang sesai umemindahkan pasien, dari kerusi
tempat tidur, WC, dll
Sediakan WC yang tinggi umemudahkan memidahkan pasien
Lengkapi lampu tidur disisi tetidur
Mengajarkan: proses penyakit
Pengertian: membantu pasien mema
informasi yang berhubungan de
proses penyakit yang spesifik
Aktifitas:
Menghargai tingkat pengetapasien yang ada sekarang u
proses penyakit yang spesifik
Menjelaskan perjalanan penyakit dan bagaiman hubunga
dengan anatomi dan fisiologi, s
tepat
Menjelaskan tanda-tanda yang dan gejala suatu penyakit, de
tepat
Menjelaskan proses suatu penydengan tepat
Mengidetifikasi penyebab mungkin, dengan tepat
Menyediakan informasi kepada pmengenai kondisi, dengan tepat
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
24/42
Menghindari penentraman kembali kosong
Menyediakan keluarga/orang pelainnya dengan informasi meng
kemajuan pasien, dengan tepat
Menyediakan informasi mengtindakan diagnosa yang didapa
dengan tepat
Mendiskusikan perubahan gaya hyang mungkin wajib untuk menc
komplikasi yang akan datang dan
mengontrol proses suatu penyakit
Mendiskusikan pemikiran ketinggalan yang direkomenda
manajemen/terapi/pengobatan
Menganjurkan pasien umenentukan pilihan/mendapa
pilihan kedua, denga tepat atau
diusulkan
menjelaskan komplikasi kronis mungkin, dengan tepat
menginstruksikan tindakan puntuk mencegah/memperkecil
segi efek samping penyakit, de
tepat
menentukan sumber/pemdukungan yang mungkin, de
tepat
menyerahkan pasien untuk perwakomunitas local/anggota
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
25/42
memberi dukungan, dengan tepat
Menginstruksikan pasien yang tatanda dan gejalanya untuk dilapo
kepada penyedia pelay
kesehataan, dengan tepat
Menyediakan nomor-nomor telyang akan dihubungi jika te
komplikasi
Menguatkan informasi disediakna oleh anggota
pelayanan kesehatan yang
dengan tepat
Mengajarkan : prosedur/pengobata
Pengertian: mempersiapkan pasien
pemahaman dan mempersia
mental untuk menent
prosedur/pengobatan
Aktifitas:
Informasikan pada pasien/openting lainnya tentang kapan
dimana prosedur/pengobatan
dilakukan, dengan tepat
Informasikan pada pasien/openting lainnya tentang berapa
prosedur/pengobatan yang diharap
Informasikan pada pasien/openting lainnya yang akan melak
prosedur/pengobatan
Menguatkan kepercayaan pasien
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
26/42
staf yang terlibat, dengan tepat
Menentukan pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengeta
yang berhubungan de
prosedur/pengobatan
Menjelaskan maksud prosedur/pengobatan
Mendeskripsikanprosedur/pengobatan
Menjelaskan prosedur/pengobatan Instruksikan pada pasien bagaim
bekerjasam/berrpartisipasi se
prosedur/pengobatan, dengan tepa
Mengatur perjalanan prosedur/ruang pengobatan dan
tunggu, dengan tepat
Memperkenalkan pasien pada yang akan terlibat d
prosedur/pengobatan, dengan tepa
Menjelaskan kebutuhan uperalatan yang pasti (contoh: pera
monitor) dan fungsinya
Mendiskusikan kebutuhan utindakan khusus se
prosedur/pengobatan, dengan tepa
Menyediakan informasi pada apa akan didengar, dicium, di
dirasakan, atau dirasakan se
kejadian
Menggambarkan te
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
27/42
prosedur/taksiran pengobatan/akt
dan penjelasan yang rasional u
prosedur
Informasikan pada pasien bagaimmereka dapat membantu pada p
penyembuhan
Menguatkan informasi yang dibeanggota tim pelayanan kesehatan
lain, dengan tepat
Menyediakan waktu kepada puntuk melatih lagi peristiwa
akan terjadi, dengan tepat
Instruksikan pasien umenggunakan teknik koping
langsung dengan mengontrol a
spesifik dari pengalaman (co
relaksasi dan imajinasi), dengan te
Menyediakan informasi ketika dimana hasilnya akan didapat
bagaimana menjelaskannya
Menentukan harapan-harapan pdari pembedahan
Memperbaiki harapan yang terwujudkan dari pembedahan, de
tepat
Mendiskusikan pengobalternative, dengan tepat
Menyediakan waktu kepada puntuk bertanya dan mendisku
masalah
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
28/42
Mengikutsertakan keluarga/openting lainnya, dengan tepat
Monitor tanda-tanda vital
Definisi : Mengumpulkan
menganalisa cardiovask
pernafasan dan suhu tubuh u
pengelasan dan mencegah kompli
Aktivitas:
Pantau tekanan darah, nadi, suhustatus pernafasan, jika diperlukan
Catat arah dan lebar perubahan dtekanan darah
Pantau tekanan darah ketika pdalam keadaan berbaring, duduk
berdiri, jika diperlukan
Dengarkan / akultasi bunyi tekdarah diantara lengan
dibandingkan dengan yang norma
Pantau tekanan darah, pernafasan sebelum, sedang
sesudah aktivitas, jika diperlukan
Pantau dan laporkan tanda symptom dari hipertermia
hipotermia
Pantau kehadiran dan kualitas nadi
Pegang nadi apical dan radial sbersamaan dan catat perubahan
jika diperlukan
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
29/42
Pantau bagi nadi yang paradoxbertentangan )
Pantau untuk nadi yang bergiliran Pantau untuk perluasan
penyempitan tekanan nadi
Pantau irama kardiak dan aliranny Pantau nada jantung Pantau aliran pernafasan dan iram
( kedalaman dan simetisnya )
Monitor bunyi paru Monitor oximetri nadi Pantau untuk pola prnafasan
abnormal ( cheynestokes, kussm
biot, apneustik, ataxic dan kel
yang berlebihan )
Perhatikan warna kulit, suhu kelembapannya
Perhatikan sentral dan cyanosis (membiru ) yang sepadan
Pantau persatuan dari lapisan kuk Monitor kehadiran ketiga cushi
lebar tekanan nadi,bradykardia
kenaikan sistol BP )
Identifikasi kemungkinan yang menyebabkan perubahab TTV
Periksa scara piodik keakuratanalat yang digunakan u
memperoleh data pasien
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan
MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
30/42
Definisi: keadaan dimana
individu mengalami intake
nutrisi yang kurang dari
kebutuhan tubuh untuk
memenuhi kebutuhan
metabolic
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuanmenelan
Penyakit kronik Intoleransi makanan Kesulitan
mengunyah
Mual Muntah Hilang nafsu makan
keperawatan selama .......x24
jam status nutrisi pasien normal
dengan indikator:
Intake nutrient normal Intake makanan dan
cairan normal
Berat badan normal Massa tubuh normal Pengukuran biokimia
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24
jam status nutrisi: intake
nutrient pasien adekuat dengan
indikator:
intake kalori intake protein intake lemak intake karbohidrat intake vitamn intake mineral intake zat besi intake kalsium
normal
Monitor adanya penurunan badan
Monitor tipe dan jumlah aktiyang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak dan otua selama makan
Monitor lingkungan selama m Jadwalkan pengobatan
tindakan tidak selama jam mak
Monitor kulit kering perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, ra
kusam, total protein, Hb dan k
Ht
Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiv
Monitor kalori dan intake nutri Catat adanya edema, hipere
hipertonik papila lidah dan ca
oval
Catat jika lidah berwarna megscarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi u
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
31/42
menentukan jumlah kalori
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien umeningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien umeningkatkan protein dan vit
C
Berikan subtansi gula Yakinkan diet yang dim
mengandung tinggi serat u
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang ter(sudah dikonsultasikan dengan
gizi)
Ajarkan pasien bagaimmembuat catatan makanan har
Monitor jumlah nutrisi kandungan kalori
Berikan informasi tenkebutuhan nutrisi
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
32/42
S. Catatan perkembanganNO NANDA IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Resiko tinggi infeksi
DS:
Ibu klienmengatakan badan
klien terasa panas
Ibu klienmengatakan selama
sakit, anaknya sering
demamDO :
S : 37,8 C Leukosit 8210 mm3
Membersihkan lingkungan setelahdipakai pasien lain
Mempertahankan teknik isolasi membatasi pengunjung bila perlu menginstruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
menggunakan sabun anti mikrobauntuk cuci tangan
mencuci tangan sebelum dansesudah tindakan keperawatan
meningkatkan intake nutrisi dancairan
memberikan terapi antibiotik bilaperlu
mengobservasi dan laporkan tandadan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor
mengaji temperatur tiap 4 jam mencatat dan laporkan hasil
laboratorium,
menggunakan strategi untukmencegah infeksi nosokomial
istirahat yang adekuat mengaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
memastikan perawatan aseptikpada IV line
Tanggal 07 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan badan
sudah berkurang panasnya
Ibu mengatakan anak s
dikompres dengan air hangat
Ibu klien mengatakan selalu men
tangan sebelum bersentuhan de
anaknya atau memakai handsaniIbu klien mengatakan
mengurangi orang yang b
menjenguk anaknya
Ibu mengatakan anak malas min
Ibu mengatakan akan mengo
istirahat untuk anaknya
Ibu mengatakan kalau ada ta
tanda infeksi, ibu akan se
memberitahu perawat
O:
S : 37 C
Anak tampak tidak mau min
A:masalah resiko tinggi infeksi b
teratasi
P: intervensi dilanjutkan pada tang
mei 2014
Tanggal 08 mei 2014
S:
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
33/42
memastikan teknik perawatan lukayang tepat
memberikan antibiotik sesuaiaturan
mengajari pasien dan keluargatanda dan gejala infeksi dan kalau
terjadi melaporkan pada perawat
mengajarkan klien dan anggotakeluarga bagaimana mencegah
infeksi
memonitor tanda dan gejala infeksi memonitor hitung granulosit, WBC memonitor kerentanan terhadap
infeksi
menyaring pengunjung terhadappenyakit menular
Ibu klien mengatakan anaknya m
suka demam, apalagi dimalam h
Ibu klien mengatakan s
melakukan kompres hangat d
badan anaknya sudah mulai pana
Ibu klien mengatakan sudah men
tangan sebelum bersentuhan de
anaknya atau memakai handsani
Ibu klien mengatakan telah beru
mengurangi orang menje
anaknya
Ibu mengatakan anak masih m
minum
Ibu mengatakan telah mengo
istirahat untuk anaknya
O:
S : 36,9 C
Anak tampak tidak mau min
Anak tidur siang 2 jam, mal
jam
A:masalah resiko tinggi infeksi ter
sebagian
P: intervensi dilanjutkan pada tang
mei 2014
Tanggal 09 mei 2014S:
Ibu klien mengatakan ana
sekarang tidak demam
Ibu klien mengatakan sudah men
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
34/42
tangan sebelum bersentuhan de
anaknya atau memakai handsani
Ibu klien mengatakan s
mengurangi orang menje
anaknya
Ibu mengatakan anak masih m
minum namun beliau memaksa
minum sedikit-sedikit
Ibu mengatakan telah mengo
istirahat untuk anaknya
O:
S : 36,5 C
Anak tampak mau m
sediki-sedikit
A:
masalah resiko tinggi infeksi ter
sebagian
P:
intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
Tanggal 10 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan ana
sekarang tidak demam
Ibu klien mengatakan sudah mentangan sebelum bersentuhan de
anaknya atau memakai handsani
Ibu klien mengatakan orang
menjenguk anaknya s
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
35/42
berkurang
Ibu mengatakan anak mau m
sedikit-sedikit
Ibu mengatakan telah mengo
istirahat untuk anaknya
O:
S : 36,7 C
Anak tampak mau m
sediki-sedikit
Minum anak6 gelas perh
A:
masalah resiko tinggi infeksi ter
sebagian
P:
intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
2. Resiko tinggi
perdarahan
DS : -
DO :
Wajah klien tampakpucat dan klien
tampak letih
Pada kulit terdapatbercak kebiruan
Trombosit : 20 x10
3/mm
3
Hematokrit : 15% Konjungtiva anemis
Identifikasi penyebab perdarahan Memonitor pasien secara ketat
untuk perdarahan
Mencatat tingkat hemoglobin /hematokrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah, seperti yang
ditunjukkan
Memantau koagulasi, termasukwaktu prothombin (PT), waktu
tromboplastin parsial (PTT),
fibrinogen, degradasi / split fibrin
produk, dan jumlah trombosit, jika
diperlukan
Tanggal 07 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan w
anaknya masih terlihat pucat
Ibu klien mengatakan ana
masih terlihat lesu
Ibu klien mengatakan dulu s
keluar darah dari hidung ana
1-2 tetes perhari, sekarang
ada lagi semenjak anak dir
dirumah sakit
Ibu mengatakan s
menganjurkan ana
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
36/42
Memantau tanda-tanda vitalortostatik, termasuk tekanan darah
Menjaga istirahat selamaperdarahan aktif
Menghindari prosedur invasif, jikamereka diperlukan, memantau
secara ketat untuk perdarahan
Menginstruksikan pasien untukmeningkatkan asupan makanan
yang kaya vitamin K
Menghindari sembelit (misalnya,mendorong asupan cairan dan
pelunak tinja), yang sesuai
Menginstruksikan pasien dan /atau keluarga pada tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang
tepat (misalnya, memberitahukan
perawat)
menganjurkan pasien padapembatasan aktivitas, jika sesuai
Mengatur ketersediaan produkdarah untuk transfusi, jika perlu
memantau tekanan darah, nadi,suhu dan status pernafasan, jika
diperlukan
memantau tekanan darah, nadi,pernafasan sebelum, sedang dan
sesudah aktivitas, jika diperlukan
memantau dan laporkan tanda dansymptom dari hipertermia dan
mengonsumsi buah-buahan se
pisang dan buah alpukat di jus
O:
anak tampak sedang m
pisang
anak masih tampak pucat
konjungtiva anemis
A:
Masalah resiko tinggi perdarahan b
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
Tanggal 08 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan w
anaknya sudah sedikit tidak p
lagi seperti kemarin
Ibu klien mengatakan ana
masih terlihat lesu
Ibu mengatakan s
menganjurkan ana
mengonsumsi buah-buahan se
buah alpukat di jus
Ibu mengatakan anak menghabiskan jus alpukat
hanya habis gelas kecil
O:
anak tampak sedang m
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
37/42
hipotermia
memantau untuk pola prnafasanyang abnormal ( cheyne stokes,
kussmaul, biot, apneustik, ataxic
dan keluhan yang berlebihan )
memperhatikan warna kulit, suhudan kelembapannya
memperhatikan sentral dancyanosis (kulit membiru ) yang
sepadan
disuapi ibunya minum
alpukat
anak masih tampak pucat
konjungtiva sub anemis
A:
Masalah resiko tinggi perdar
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
Tanggal 09 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan w
anaknya masih pucat se
kemarin
Ibu klien mengatakan ana
tidak terlihat lesu lagi
Ibu mengatakan selalu meny
buah-buahan pada anaknya
anak tampak segar
Ibu mengatakan anak mendapa
transfuse darah 3 kantong hari
O:
anak tampak sedang m
disuapi ibunyaanak masih tampak pucat
konjungtiva sub anemis
A:
Masalah resiko tinggi perdar
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
38/42
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
Tanggal 10 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan w
anaknya tidak pucat lagi se
kemarin
Ibu klien mengatakan ana
tidak terlihat lesu lagi
Ibu mengatakan anaknya
kemoterapi hari ini tetapi tidak
jam berapa
O:
anak tampak sedang m
disuapi ibunya
anak tampak sedang istiraha
anak tidak tampak pucat
A:
Masalah resiko tinggi perdar
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS :
memonitor adanya penurunanberat badan
memonitor tipe dan jumlahaktivitas yang biasa dilakukan
Tanggal 07 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan anak s
makan dan minum susu
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
39/42
Ibu klienmengatakan kalau
klien susah makan
dan minum susu
dari rumah sakit
dan sering tidak
dihabiskan
DO :
Klien tampakmual-mual
Klien makan 1-2 x/hari habis 6
sendok kecil
Mukosa bibirkering
Turgor kulit buruk Hemoglobin : 4,7
g/dl
BB klien : 9 kg
memonitor interaksi anak danorang tua selama makan
memonitor lingkungan selamamakan
menjadwalkan pengobatan dantindakan tidak selama jam makan
memonitor kulit kering danperubahan pigmentasi
memonitor turgor kulit memonitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
memonitor makanan kesukaan memonitor pertumbuhan dan
perkembangan
memonitor pucat, kemerahan, dankekeringan jaringan konjungtiva
memonitor kalori dan intakenutrisi
mencatat adanya edema,hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
mencatat jika lidah berwarnamegenta, scarlet
mengaji adanya alergi makanan berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
menganjurkan pasien untukmeningkatkan intake Fe
sudah disediakan rumah sak
ibu klien mengatakan ana
hanya menghabiskan mak
sendok makan kecil saja
ibu klien mengatakan
melakukan trik yang dianju
perawat yaitu memberi mak
sedikit-sedikit namun sering
ibu klien mengatakan ana
dulu tidak sekurus ini
O:
turgor kulit buruk mukosa bibir kering BB kllien 9 kg Anak tampak malas makan
A:
Masalah ketidakseimbangan n
kurang dari kebutuhan tubuh b
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
40/42
menganjurkan pasien untukmeningkatkan protein dan vitamin
C
memberikan subtansi gula meyakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
memberikan makanan yangterpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
mengajarkan pasien bagaimanamembuat catatan makanan harian
memonitor jumlah nutrisi dankandungan kalori
memberikan informasi tentangkebutuhan nutrisi
Tanggal 08 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan
masih susah makan dan m
banyak
ibu klien mengatakan ana
hanya menghabiskan mak
sendok makan saja
ibu klien mengatakan s
melakukan trik yang dianju
perawat yaitu memberi mak
sedikit-sedikit namun s
namun tidak berhasil
O:
turgor kulit buruk mukosa bibir kering Anak tampak malas makan Anak tampak mual-mual
A:
Masalah ketidakseimbangan n
kurang dari kebutuhan tubuh b
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
Tanggal 09 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
41/42
sudah mau makan wala
harus dipaksa dan m
banyak tetapi sedikit-sedikit
ibu klien mengatakan ana
sudah bisa menghabiskan m
porsi piring makan
ibu klien mengatakan s
memberi makanan sed
sedikit dan sudah
perkembangan dari
sebelumnya
O:
turgor kulit sedikit baik mukosa bibir sedikit lembab Anak tampak mau dipaksa u
makan
Anak tampak masih mual-mA:
Masalah ketidakseimbangan n
kurang dari kebutuhan tubuh ter
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014
Tanggal 10 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan
sudah mau makan sedikit-se
ibu klien mengatakan ana
-
5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak
42/42
sudah bisa menghab
makannya lebih dari
yang sudah disediakan ru
sakit
ibu klien mengatakan ana
sudah tidak rewel lagi k
disuruh makan
O:
turgor kulit sedikit baik mukosa bibir sedikit lembab Anak tampak sedang makan Mual (-)
A:
Masalah ketidakseimbangan n
kurang dari kebutuhan tubuh ter
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tangga
mei 2014