Download - Makalah Stroke
MAKALAH KASUS
PASIEN STROKE HEMORAGRIK
Disusun Oleh Kelompok
IHFAN SAPUTRA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
menganugerahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita semua, sehingga
penyusunan tugas kuliah ini dapat selesai tanpa ada halangan apapun.
Adapun tujuan dari penulisan karya tulis ini yaitu untuk memenuhi salah
satu syarat tugas kuliah. Selain tujuan tersebut di atas, tugas kuliah ini diharapkan
dapat menambah wawasan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca umumnya.
Tugas kuliah ini, tidaklah terlepas dari peranan berbagai pihak yang telah
banyak membantu, memotivasi dan memberikan arahan maupun ide-ide bagus.
Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
Kami menyadari tugas kuliah ini masih jauh dari sempurna. Karena itu
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan demi sempurnanya
tugas kuliah ini.
Harapan penulis tugas kuliah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya
dan pembaca umumnya.
Gombong, 05 january 2013
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Otak mendapat darah dari empat arteri besar yaitu dua arteri karotis
interna kiri dan kanan, dan dua arteri verterbralis kiri dan kanan.
Pengguanan darah oleh otak sangat besar jika dibandingkan dalam tubuh
manusia, tidak kurang dari 15-20% darah dari jantung menuju otakm
konsumsi oksigen untuk otak sekitar 20-25%. Dengan ini dapat
dibayangkan bagaimana peka otak akan kekurangan oksigen. Bagian otak
yang paling banyak mendapatkan darah ialah korteks serebri, jadi juga
paling cepat atrofi kalau ada ganggaun darah.
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke
suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Stroke adalah kedaruratan medic.
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang
ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi
karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya
aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan,
penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.
B. Tujuan
Tujuan di buatnya makalah ini adalah untuk menyelesaikan kasus yaitu :
1. Mengetahui pengertian Stroke
2. Apa saja klasifikasi stroke, penyebab dan gejala stroke?
3. Bagaiman patofisiologi stroke, bagaiman cara mencegah dan terapi
untuk stroke
4. Bagaiman pathway, dan sampai menunculkan diagnosa dan NOCNIC
BAB II
PEMBAHASAN
A. Naskah Kasus
Ny. X dengan umur6 4 tahun saat mencuci piring pasien menggalami
pusing hebat dan tiba-tiba pasien terjatuh, bicara pelo,badan sebelah kanan
mengalami kesemutan dan baal, berangsur-angsur ekstremitas dekstra
mengalami parese dan penurunan kesadaran. Lima jam kemudian pasien di
bawa ke. Data yang ditemukan saat pengkajian kondisi pasien adalah;
tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V afasia, tekanan darah: 140/90
mmHg, Nadi: 70 x/menit, frekuensi pernapasan: 32 X/menit, suhu: 393 C.
Tanda rangsang meningeal; kaku kuduk (-), tanda laseg (+) , tanda kerning
(+). Nerves kranial; paresis nerves V dekstra, VII dekstra, IX – X, dan XII
dekstra. Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 1/5, ekstremitas bawah
1/5, reflek babinski +/+. Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi (+),
terpasang kateter.Hasil pemeriksaan CT-Scan : perdarahan di pons lacunar
infark basal ganglia kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium; Hb: 13,6, Ht:
40, leukosit: 8.800, trombosit: 277.000, MCV: 83, MCH: 28, MCHC: 34,
ureum: 27, kreatinin: 0,9, GDS: 131, kalium: 4, klorida: 111, natrium: 135.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang lalu,
pasien berobat ke puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada keluhan, jenis
obat tidak tahu. Tidak ada riwayat sesak napas, batuk (-) dan TBC (-),
riwayat DM (-), peyakit jantung (-), stroke (-). Dalam keluarga pasien
terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi dan stroke, yaitu ibu,
dan adik pasien. Ibu pasien telah meninggal karena stroke sudah lebih dari
5 tahun.
B. Rumusan Masalah
1. Penyakit apa yang di derita oleh pasien Ny. X?
2. Apa yang menyebabkan Ny. X mengalami :
a. Nyeri kepala hebat
b. Pharese / kelemahan pada extremitas dextra
c. Penurunan kesadaran ( somnolen )
d. Afasia atau pelo
3. Apa saja jenis stroke atao klasifikasi stroke ?
4. Apa penyebab stroke?
5. Apa tanda dan gejala stroke?
6. Bagaimana patofisiologi dari stroke yang diderita Ny.X
7. Apa yang harus di anamnesa pada pasien Ny. X
8. Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan untuk Ny.x
9. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan ?
10. Pathway sehingga muncul diagnose nanda yang sesuai?
11. Tentukan intervensi yang sesuai dengan diagnose?
12. Bagaimana pencegahan untuk penyakit yang di derita Ny.x
13. Terapi apa yang sesuai untuk pasien Ny.X
C. Pembahasan Masalah
1. Berdasarkan kasus terdapat beberapa keluhan yang didukung oleh
beberapa pemeriksaan diagnostik. Hasil dari semua itu dapat dikatakan
pasien mengalami stroke hemoragrik.
Stroke
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Bruner & Suddart 1997) .
Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh
tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di
otak, Sehingga supplay darah ke otak berkurang (Smletzer & Bare,
2005).
2. Beberapa keluhan yag terdapat pada Ny.X dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Nyeri kepela Hebat
Nyeri kepala adalah suatu keadaan dimana seseorang
mengalami nyeri hebat di area cranium atau kepala. Pada Ny.X
setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan terdapat perdarahan di
pons lacunar infark basal ganglia kiri. Akibat perdarahan tersebut
tekanan intra kranial akan meningkat, peningkatan TIK salah
satunya akan mengakibatkan nyeri yang hebat . Perdarahan akan
menekan beberapa jaringan otak di dalam cranium dan darah
tersebut akan cepat mengiritasi jaringan di sekitarnya
b. Pharese atau Kelemahan otot
Berdasarkan pengkajian pasien mengalami pharese atau
kelemahan otot extremitas atas dan bawah pada bagian kanan.
Kelemahan ini muncul di sebabkan adanya perdarahan pada basal
ganglia kiri, dan mengalami infark jaringan. Pada fisiologinya
basal ganglia adalah salah satu pusat pengaturan motoric pada
tubuh manusia (Guyton, Arthur,1997).
Bila pusat motoric mengalami perdarahan dan infark maka
suplai oksigen serta glukosa akan terhenti. Pada proses perjalanan
impuls saraf sampai mnimbulakn persepsi motoric pada reseptor
membutuhkan O2 dan glikosa. Bila semua tidak terpenuhi maka
saraf tidak bisa melakukan tugasnya dan dapat menimbulkan
kelemahan otot. Karena saraf pusat bekerja secara kontra lateral
atau bersilangan maka otot yang mengalami pharese adalah bagian
kanan atau dextra.
c. Penurunan kesadaran ( somnolen )
Penurunan kesadaran terjadi akibat adanya perdarahan
dalam sereberal,perdarahan ini mengakibatkan suplay oksigen
mengalami penurunan atau iskemik, bila otak mengalami
kekurangan oksigen akan mengalami penurunan kesadaran diawali
dengan somnolen.
d. Afasia atau pelo
Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa yang
disebabkan cedera atau penyakit pusat otak. Ini termasuk gangguan
kemampuan membaca dan menulis dengan baik, demikian juga
bercakap-cakap, mendengar, berhitung, mentimpulkan dan
pemahaman terhadap sikap tubuh.
Pusat bicara pada perinsipnya disebut area broka terletak di
tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah, daerah ini
bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan – gerakan
otot yang digunakan untuk mengucapkan masing-masing kata-kata.
Area broka ini dekat daerah motoric kiri dimana pada area motoric
sering mempengaruhi area bicara ( Brunner & Suddart 1997 ).
3. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke
hemoragrik dan stroke non hemoragrik.
a. Stroke Hemoragrik
Pada stroke hemoragrik, pembuluh darah pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan menekan sel-sel otak disekitarnya
Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate
putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital
cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan
midbrain (Lapchak, 2011).
Stroke hemorrhagic dibagi menjadi beberapa sub bagian
(McCabe cit Smeltzer & Bare, 2002)
1) Hemoragi Ekstradural (Epidural)
Suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan
perawatan segera. Hemoragi epidural biasanya disertai dengan
fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri
meningen lain.
2) Hemoragi Subdural
Pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali
bahwa hematoma subdural biasanya terjadi robekan pada
jembatan vena. Oleh karena itu periode pembentukan hematom
lebih lama dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial.
3) Hemoragi Subarakhnoid
Terjadi karena adanya trauma atau hipertensi. Penyebab
paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulasi
Willisi dan malformasi arteri-vena congenital pada otak.
4) Hemoragi Intraserebral
Perdarahan biasanya disebabkan karena hipertensi dan
aterosklerosis serebral ataupun faktor usia (degenerative). Pada
orang yang lebih muda (kurang dari 40 tahun) mengalami
hemoragi intracerebral biasanya disebabkan oleh malformasi
arteri-vena, hemangioblastoma, trauma, tumor otak, dan
pengguanaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin)
b. Stroke Ischemic
Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah
ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri
vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta
jantung.
4. Penyebab Stroke
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian :
(1) thrombosis (bekuan darah otak atau leher ), (2) embolisme serebral
(bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain ), (3) iskemia ( penurunan aliran darah ke area otak), dan
(4)hemoragri serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak ).
5. Tanda dan Gejala Stroke
Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:
a. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau
tungkai atau salah satu sisi tubuh
b. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu
sisi tubuh
c. Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
d. Penglihatan ganda
e. Pusing
f. Bicara tidak jelas (pero)
g. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
h. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
i. Pergerakan yang tidak biasa
j. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih
k. Ketidakseimbangan dan terjatuh
l. Pingsan
6. Patofisiologi Stroke Hemoragrik
Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya
arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah
superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di
bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi
dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga
sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan
diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan
mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi
perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak
dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel
atau ke ruang intrakranial.
Gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan.
Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus
otak seperti cabangcabang lentikulostriata dari arteri serebri media
yang memperdarahi sebagian dari ganglia basalis dan sebagian besar
kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya
dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam,
bahkan beberapa hari.
Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat,
leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan
kejang. Sembilan puluh prosen menunjukkan adanya darah dalam
cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat
ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu
1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai
ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan
mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke
pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare,2005 ).
7. Pathway
Hipertensi/perdarahan
Aneurisma
Rubtur arteri serebri
Estravasasi darah di otak/subarachoid
Menyebar ke hemisver otak &sirkulus willisi
Vasopasme arteri
Penurunan kesadaran
Perdarahan serebri
Pervusi vaskularisasi distal
iskemia
infark
MK: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakb.d hipertensi (00201)
MK : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)
Nekrosis jaringan
Tekanan intra kranium (TIK)
meningkat
MK :Nyeri Akut b.d kerusakan jaringan
8. Pencegahan Kekambuhan
a. Rutin memeriksa tekanan darah
Tingkat tekanan darah adalah faktor paling dominan pada
semua jenis stroke. Makin tinggi tekanan darah makin besar risiko
terkena stroke. Jika tekanan darah
meningkat, segera konsultasikan dengan seorang dokter. Tekanan
darah yang harus diwaspadai adalah jika angka tertinggi di atas 135
dan angka terbawah adalah 85.
b. Waspadai gangguan irama jantung (attrial fibrillation)
Detak jantung tidak wajar menunjukkan perubahan fungsi
yang mengakibatkan darah terkumpul dan menggumpal di dalam
jantung. Detak jantung yang mampu
menggerakkan gumpalan darah sehingga masuk pada aliran darah
itu mengakibatkan stroke. Gangguan irama jantung dapat
dideteksi dengan menilai detak nadi.
c. Berhenti merokok dan anti alkohol
Rokok dapat meningkatkan risiko stroke dua kali lipat.
Sebagaimana rokok, alcohol dapat meningkatkan risiko stroke dan
penyakit lain seperti liver.
d. Periksa kadar kolesterol dalam tubuh
Mengetahui tingkat kolesterol dapat meningkatkan
kewaspadaan stroke. Kolesterol tinggi mengarah pada risiko
stroke. Jika kolesterol tinggi, maka segeralah untuk
menurunkannya dengan memilih makanan rendah kolesterol.
Agar kolesterol dalam tubuh tidak berlebihan, maka gantilah
asupan lemak jenuh dengan asupan asam lemak tak jenuh, seperti:
omega 3, 6 dan 9.
e. Kontrol kadar gula darah
Diabetes mampu meningkatkan risiko stroke. Jika Anda
penderita diabetes, konsultasilah dengan seorang dokter mengenai
makanan dan minuman yang bisa dikonsumsi untuk menurunkan
gula darah.
f. Olah raga teratur
Jalan cepat minimal 30 menit sehari bisa menurunkan risiko
stroke. Anda juga bisa melakukan olahraga renang, sepeda, dansa,
golf, atau tenis. Pilih olahraga yang Anda sukai dan lakukan
secara teratur tiga kali seminggu.
g. Konsumsi garam rendah sodium dan diet lemak
Kurangi konsumsi garam bersodium tinggi. Sebaliknya
konsumsilah buah, sayuran, dan gandum untuk mengurangi risiko
stroke.
h. Waspadai gangguan sirkulasi darah
Stroke berkaitan dengan jantung, pembuluh arteri dan vena.
Tiga bagian ini penting bagi sirkulasi darah ke seluruh tubuh,
termasuk dan jantung ke otak. Ketika terdapat tumpukan lemak
yang menghambat aliran, maka risiko stroke meningkat. Masalah
ini dapat diobati. Operasi pula mampu mengatasi tumpukan
lemak yang menghambat pembuluh arteri.
9.Terapi Komplementer
a. Akupuntur.
Akupuntur adalah terapi pada stroke yang menyebabkan
kondisi seperti paralysis, pembekuan, dan infeksi. Efek in
diharapkan secara cepat ketika arteri tersumbat. Akupunture sebagai
terapi rehabilitasi membutuhkan waktu sekitar 2 - 4 minggu bakan
lebih. Evidance based practice Telah dilakukan penelitian pada
pasien stroke yang menjalani terapi akupuntur hasil yang telah
diperoleh pada pasien yang menjalankan terapi ini menunjukkan
perawatan diri lebih baik dan menurunkan ketergantungan pasien
(www.medicalacupunture.org, 2006).
b. Functional electrical stimulation.
Fuctional electrical simulation adalah parastep system
computer neuroprosthesis. Caranya dengan menggunakan alat yang
dapat berjalan memutar sesuai dengan wayer untuk mikroprosesor
yang digunakan pada ikat pinggang. Dengan meletakkan elektroda
pada quadrisep, muskulus gluteal,dan saraf perineal. Stimulasi
quadrisep menyebabkan kontraksi yang menghasilkan lutut ekstensi
sehingga pasien dapat berdiri. Rangsangan pada saraf kaki memulai
kontraksi sehingga dapat melenturkan otot-otot pinggul, lutut, dan
pergelangan kaki (www.paralysis.org, 2006)
c. Elektro terapi
Tujuan terapi ini adalah dengan adanya arus CEM dapat
menurunkan aktivitas noxe sehingga nyeri berkurang,
meningkatkan elastisitas jaringan dan senagai pendahuluan sebelum
latihan. Elektro terapi yang digunakan pada kondisi ini adalah
countious electro magnetic 27 MHz (CEM). Merupakan arus AC
dengsn frekuensi terapi 27 MHz yang memproduksi eneri
elektromagnetik dengan panjang gelombang 11.6 meter. Arus CEM
ini menghasilkan energy internal kinetic di dalam jaringan tubuh
sehingga timbul panas, energi ini akan menimbulkan pengaruh
biofisika tubuh misalnya pada termoreseptor local maupun sentral
(kulit dan hipotalamus) dan terhadap struktur persendian
(www.kalbefarma.com, 2006).
m. Terapi manipulasi
Terapi manipulasi yang diberikan adalah gerakan roll dan slide
pada gerakangerakan sendi bahu yang mengalami keterbatasan,
sehingga jarak gerak sendi akan bertambah. Dasar tehnik ini adalah
memperhatikan bentuk kedua permukaan sendi dan mengikuti aturan
konkaf dan konveks suatu persendian (www.kalbefarma.com, 2006).
10. Fokus pengkajian
a. Fokus Anamnesa pasien Stroke
1) Identitas Pasien
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada pasie Stroke penting kita kaji : riwayat Hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit kardio vacular, migraine serta gaya
hidup seperti : merokok, alcohol, konsumsi obat.
3) Sistem Neuromuscular
Pada pasien stroke penting di lakukan pengkajian tentang
kemampuan motorik, karena stroke merupakan penyakit motor
neuron atas dan dapat mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
terhadap gerakan motorik.
Kaji kemampuan motoric.disfungsi motor paling sering
adalahhemiplegia ( pharalisis pada salah satu sisi ), hemipharesis
atau kelemahan salah satu sisi tubuh dan menurunya reflek tendon
dalam.
4) System perkemihan
a) apakah ada nyeri
b) bagaimana pola berkemih pasien
c) apakah ada keluhan pada saluran perkemihan
5) Pernapasan
Pemeriksaan sistem pernafasan perlu dilakukan untuk
mengkaji organ dan struktur sistem respirasi serta fungsi sistem
secara keseluruhan. Secara umum pengkajian diarahkan pada
tanda dan gejala gangguan respirasi seperti Dispneu (kesulitan
bernafas), batuk, produksi sputum, nyeri dada, adanya wheezing
dan/arau Ronkhi , hemaptoe, dan sianosis.
6) Kardiovascular
Pemeriksan fisik jantung perlu dilakukan karena hal ini
bertujuan untuk memperoleh data tentang efektifitas pompa
jantung, volume dan tekanan pengisian, curah jantung, dan
mekanisme kompensasi jantung dan pembuluh darah. (Smeltzer
& Bare, 2005). Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah
lambat sehingga perfusi ke otak kurang (Black & Hawk, 2005).
7) Pencernaan
Pengkajian pada sistem ini penting bagi perawat untuk
menentukan ada atau tidak disfungsi sistem pencernaan. Perawat
hendaknya menanyakan keluhan yang berkaitan seperti adanya rasa
nyeri, mual, muntah, gas yang menumpuk (begah), perubahan pola
BAB dan karekteristik feses.
Selain itu pasien stroke dapat menggalami masalah
eleminasi BAB karena imobilisasi , penurunan kontraksi otot
abdomen, dehidrasi dan dapat sebagai respon keterbatasan reflek
defekasi.
8) Aktifitas sehari – hari
Hal ini perlu dikaji karena pola aktifitas yang ada di rumah
dapat berpengaruh dan dapat membantu perawat dalam
menentukan kegiatan atau aktifitas yang sesuai dengan kebiasaan
pasien. (Barkaukass et.al, 1994).
b. Fokus Pemeriksaan Fisik
Pada pasien stroke pemeriksaan fisik di fokuskan pada pemeriksaan
sebagai berikut :
a. Kepala:palpasi seliruh area kepala apakah ada luka,dan hematom
b. Mata :cek reflek pupil dengan reflek cahaya, bila dapat mengecil
dan membesar sesuai cahaya yang di berikan berati keadaan pupil
baik. Adanya stimulasi pada saraf simpatis mengkibatkan pupil
menjadi midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatis mengakibatkan
pupil menjadi miosis.
c. Telinga : tes telinga dengan beberapa tekhnik seperti weber dan
garputala, apakah pendengaran pasien masih seimbang atau tidak.
d. Hidung : inspeksi apakah ada perdarahan yang keluar melewati
hidung,dan beri tes penghidu apakah ada masalah dengan saraf
kranialnya atau tidak.
e. Mulut : cek apakah pasien mengalami susah menelan dan susah
berbicara
f. Kulit :turgor kulit dan CRT
g. Ekstremitas :cek kekuatan otot
0 = tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = gerakan kontraksi.
2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = kekuatan kontraksi yang penuh.
h. Pemeriksaan GCS dengan cara sebagai berikut :
RESPON SCORE
1. Membuka Mata = Eye open (E)
Spontan membuka mata
Terhadap suara membuka mata
Terhadap nyeri membuka mata
Tidak ada respon
4
3
2
1
2. Motorik = Motoric response (M)
Menurut perintah
Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak
Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi
Tidak ada respon
6
5
4
3
2
1
3.Verbal = Verbal response (V)
Berorientasi baik
Bingung
Kata-kata respon tidak tepat
Respon suara tidak bermakna
Tidak ada respon
5
4
3
2
1
i. Pemeriksaan tanda rangsang meningen dengan beberapa cara sebagai
berikut :
1). Kaku kuduk :
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu
tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).
2). Tanda Lesique :
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan
menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus
3). Tanda Kernig :
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan
tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah
membentuk sudut 135º terhadap tungkai atas. Kernig + bila
ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap
hambatan.
4). Tanda Brudzinski I :
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan
tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.
Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif.
Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi
pada sendi panggul dan sendi lutut.
5). Tanda Brudzinski II :
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada
sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai
lainnya pada sendi panggul dan lutut.
j. Pemeriksaan 12 saraf kranial :
1) Test nervus I (Olfactory) : penciuman
2) Test nervus II ( Optikus) : visual dan lapang pandang
3) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens) : gerakan mata dan kontriksi pupil mata
4) Test nervus V (Trigeminus) : sensasi , mengunyah
5) Test nervus VII (Facialis): lidah, lakrimasi dan salivasi
6) Test nervus VIII (Acustikus) : pendengaran, keseimbangan
7) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) :
pengecap, menelan
8) Test nervus XI (Accessorius) : menoleh
9) Nervus XII (Hypoglosus) : gerakan lidah
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang baik laboratorium, EKG dan lainnya penting
dilakukan karena untuk mengetahui sejauh mana fungsi-fungsi organ
tubuh mengalami gangguan, dan yang menjadi Gold standar dari pasien
stroke yaitu penunjang yang harus dilakukan adalah CT-Scan dimana telah
diuraikan pada konsepnya untuk memastikan penyebab terjadinya stroke
dan area/lokasi/luas stroke yang terjadi (Tjokronegoro & Hendra, 2002)
dan (Black & Hawk, 2005).
d. Diagnosa keperawatan
Untuk proses keperawatan yang sesuai untuk kasus stoke adalah dengan menentukan beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai seperti:
1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d Hipertensi (00201)
2. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan (00132 )
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)
e. Intervensi NOC NIC
1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d Hipertensi (00201)
No. Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi
1. Setelah dilakuakan tidakan
keperawatan 2 x 24 jam masalah
keperawatan disfungsi sexsual b.d
perubahan fungsi tubuh dapat
teratasi dengan indikator NOC :
Perfusi JaringanSerebral (0406)
IndicatorSaat ini
Tujuan
1.Tekanan
intracranial2 4
2.Tekanan
sistolik1 3
3.Tekanan
diastolic2 3
4.Sakit Kepala 3 4
Neurologic monitoring (2620)
1. Monitor TTV : suhu, tekanan darah,nadi,pernafasan
2. Kecenderungan GCS
3. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkatkan intracranial
4. Atur posisi head up 15-300
5. Atur posisi yang nyaman untuk klien dengn memeasang pengaman tempat tidur
1
1. Untuk mengetahui
Keadaan umum
pasien
2. Mengetahui tingkat
kesadaran pasien
3. menghindari nyeri
kepala karena TIK
4. menurunkan TIK
5. menjaga keaman
pasien
5.Komunikasi
jelas3 4
Keterangan :
1 : Sangat berat 2 : Berat
3 : sedang 4 : ringan
5 : tidak ada
2. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan (00132 )
No Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi
1. Setelah dilakuakn tindakan keperawatan 2 x 24 jam masalah keperawatan ganggaun citra tubuh b.d penyakit dapat diselesaiakan dengan indikator NOC : Pain level (2102)
indicator Saat ini
Tujuan
1. Melaporkan nyeri
2. Reaksi wajah saat nyeri berkurang
3. Kegelisahan menurun
4. Ketegangan otot berkurang
5. Mampu mengenali nyeri
4
4
4
4
Pain manajemnent (1400)
1. kaji nyeri PQRST
2. observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. ajarkan teknik non farmakologi seperti nafas dalam, distraksi relaksasi
4. klaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
1. Untukmenghindarir
esponpasien, skala,
dantempatnyeri
2. Mengetahuitingkat
kenyamananpasien
3. Untukmeningkatka
nkenyamanandanm
enguranginyeri
4. Menguranginyerida
riskalasedanghingg
aberat
4
Keterangan :
1 : Sangat berat 2 : Berat
3 : sedang 4 : ringan
5 : tidak ada
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)
No Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi
1. Setelah dilakuakn tindakan keperawatan 2 x 24 jam masalah keperawatan ganggaun citra tubuh b.d penyakit dapat diselesaiakan dengan indikator NOC : Mobility (0208)
indicator Saat ini
Tujuan
keseimbangan 1 3
Perpindahan
otot atau
pergerakan
otot
2 3
Pergerakan
sendi
2 3
Keterangan :
Exercise Therapy :Joint Mobility (0224)
a. Menentukan batasan sendi yang akan dilakukan pelatihan
b. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan dan rencana untuk pelatihan sendi
c. Melaksanakan pasif ROM sesuai indikasi
d. Ajarkan pasien dan keluarga tentang PROM dan AROM
e. Bantu pasien memposisiska
1. Untuk
memfokuskan
pelatihan sendi
agar maksimal
dalam pelaksanaan
pelatihan
2. Untuk
menunjukkan
kepada pasien
manfaat pelatihan
sendi
3. Membantu kembali
fungsi sendi
4. Agar pasien dan
keluarga mandiri
5. Agar pasien tidak mengalami cidera
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
n tubuh secara optimal untuk pasiv/aktif latihan sendi
Daftar pustaka
DoctermandanBullechek.Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004.
Guyton, Arthur C, FisiologiManusiadanMekanismePanyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1997.
Maas, Morhead, Jhonsondan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004.
Nanda International.Diagnosis Keperawatan: Defenisidanklassifikasi, Jakarata: EGC, 2009.
Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. (2002).Neuroemergencies.Balai Penerbit Jakarta : penerbit FKUI
Joseph V, et.al.(2004). Intracranial pressure/ head elevation. Diambil 03 january20103.http://pedscm.wustl.edu/all_net/English/Neuropage/Protect/icp-Tx-3.htm