LAPORAN KASUSSKIZOAFEKTIF TIPE MANIKDiajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian akhir

di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura

OLEH

KELOMPOK 1Suciyanti, S.Ked

200852094

Herman Himan, S.Ked

05801975Frans Rinaldo Sihombing, S.Ked0090840058BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA

JAYAPURA PAPUA2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan diterima oleh Penguji Ujian Laporan Kasus dengan judul Skizoafektif Tipe Manik sebagai syarat mengikuti ujian akhir Kepaniteraan Klinik Madya di bagian Psikiatri Rumah Sakit Jiwa daerah Abepura.Pada :

Hari

: Selasa

Tanggal: 17 Maret 2015

Tempat: Ruang Pertemuan RSJD Abepura

Mengesahkan

Penguji Laporan Kasus

dr. M Bernd Paul, Sp. KJ, M. KesDAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

1LEMBAR PENGESAHAN 2DAFTAR ISI

3DATA EPIDEMIOLOGI ......................................................................................................... 4LAPORAN PSIKIATRIK ....................................................................................................... 5I. Riwayat Psikiatrik................................................................................................... 5II. Pemeriksaan Diagnostik ............................................................................................... 8III. Status Psikiatrik ............................................................................................................ 8IV. Ikhtisar Penemuan ........................................................................................................ 10V. Formulasi Diagnostik.................................................................................................. 11VI. Daftar Masalah ............................................................................................................ 11VII. Evaluasi Multiaksial .................................................................................................... 11VIII. Diagnosis Banding ...................................................................................................... 11IX. Prognosis ..................................................................................................................... 12X. Rencana Terapi ............................................................................................................ 12XI. Diskusi/Pembahasan .................................................................................................... 12DAFTAR PUSTAKADATA EPIDEMIOLOGINo. Catatan Medik

: 10957Nama

: Tn. S.WJenis Kelamin

: Laki-LakiTempat/Tanggal Lahir

: Mulia, 20 Januari 1996Umur

: 19 TahunPendidikan

: SMAStatus Pernikahan

: Sudah MenikahSuku/Bangsa

: WamenaAgama

: Kristen ProtestanPekerjaan

: PelajarAlamat

: MuliaRuang Perawatan

: Akut PriaTanggal MRSJ

: 11 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan

: 11 Maret 2015Yang Mengantar

: Petugas Kesehatan RSUD MuliaAlamat

: MuliaPemberi Informasi

: Tn. Kailes Weya (Ayah Kandung)LAPORAN PSIKIATRIKI. Riwayat PsikiatrikA. Keluhan Utama

1. Autoanamnesis : Saya merasa sakit pada kepala sampai ke telinga.2. Heteroanamnesis : Menurut Ayah pasien bahwa pasien melempar batu ke orang yang mendekatinya (keluarga).B. Riwayat Gangguan SekarangKurang lebih sebulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit tepatnya tanggal 7 Februari 2015, pasien mulai melempar batu ke orang yang mendekatinya (keluarga), melempar bintang (babi), merusak alat-alat masak di rumah, dan berbicara sendiri.Awalnya keluarga mengurung pasien dirumah dan mengikat tangan dan kaki pasien, jika pasien mengamuk. Pada hari kamis tanggal 5 Maret 2015 pasien tidak pulang ke rumah dan keluarga mendapatkan informasi bahwa pasien berada di kota Mulia, ayah pasien kemudian menyusul/mengejar pasien ke kota mulia pada keesokan harinya. Pasien di temukan ayahnya di kota sedang melakukan keributan sehingga pasien dibawa ke UGD Rumah Sakit Mulia untuk mendapatkan penanganan. Dari hasil pemeriksaan Lab didapatkan malaria tropika (+), pasien di pulangkan dan diberi obat namun pasien hanya minum obat 2 kali dan seterusnya pasien tidak pernah meminum obat tersebut lagi. Pada hari selasa tanggal 11 Maret 2015 pasien dibawa kembali ke Rumah Sakit Mulia oleh keluarga dan selanjutnya pasien di rujuk ke RSJ Daerah Abepura pada hari rabu 12 Maret 2015, jam 15.00 wit. Menurut keterangan ayah pasien gejala ini di alami pasien sejak pasien dipaksakan untuk kawin dengan salah satu perempuan atas masalah yang dialami keluarga pasien (tante pasien di bunuh), maka dari pihak pelaku membayar denda ganti rugi atas terbunuhnya tante dari pasien dengan mengawini anak perempuannya tersebut. Namun dari pihak keluarga tidak menyetujui untuk di kawinkan dengan pasien, berhubung kebiasaan budaya maka dengan terpaksa keluarga pasien dan pasien menerima perempuan tersebut sebagai istri. C. Riwayat Penyakit/Gangguan Dahulu1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat gangguan medis

Tanggal 6 maret 2015 dari hasil pemeriksaan lab didapatkan pasien malaria tropika (+), namun setelah dibawa ke RSJD tanggal 12 maret 2015 hasil pemeriksaan lab, malaria (-).

Penyakit jantung, hati, ginjal, dan asam urat disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan rokok, serta tidak pernah mengkonsumsi zat-zat psikoaktif lainnya.4. Riwayat Kehidupan Pribadia. Masa prenatal, natal, dan perinatalTidak terdapat masalah dengan kehamilan dan persalinan ibu. Ibu pasien tidak pernah sakit selama hamil dan tidak ada riwayat menggunakan alkohol atau zat lain dalam kehamilan. Pasien dilahirkan cukup bulan secara spontan di bantu oleh dukun.b. Masa kanak kanak awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)Tidak terdapat masalah selama pemberian makanan dan latihan toilet. Pasien diberi asi sejak lahir sampai usia 2 tahun. Selain itu pasien juga di berikan makanan pendamping ASI yang lain berupa bubur. c. Masa kanak pertengahan (usia 3 tahun sampai 11 tahun)Pasien termasuk anak yang baik dan rajin dalam keluarga, dan juga senang bergaul dengan teman-teman disekolah. d. Masa kanak akhir (pubertas masa remaja)Sikap pasien terhadap saudara kandung dan teman bermain baik.e. Masa dewasa

1) Riwayat pendidikanSD (tamat), SMP (tamat), SMA (dalam proses pendidikan).2) Aktivitas sosial

Kehidupan sosial pasien baik. Menurut ayah pasien, teman-teman pasien juga sayang sama pasien.3) KeagamaanPasien dengan seluruh anggota keluarganya beragama Kristen. Pasien biasanya di ajak oleh ke dua orang tuanya beribadah ke gereja.4) Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama orang tua dan saudara yang lain.5) Riwayat hukum

Pasien sama sekali tidak pernah terlibat masalah hukum.6) Riwayat kehidupan psikoseksualPasien sama sekali tidak pernah mengalami masalah psikoseksual. Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya.7) Riwayat perkawinan

Pasien sudah menikah8) Persepsi tentang diri dan kehidupanPasien merasa bahwa dirinya sakit namun menyalahkan orang lain

9) Impian, khayalan, dan nilai hidupPenderita mempunyai bayangan akan cita-cita dan tujuan hidupf. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara, pesien memiliki 3 adik, 1 laki-laki dan 2 perempuan. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa yang sama seperti pasien.Pohon keluarga : Laki-Laki Perempuan

Meninggal

Pasien

II. Pemeriksaan DiagnostikA. Pemeriksaan fisik

1. Status internus

Keadaan umum : Sakit Ringan Kesadaran

: Compos mentis Tanda tanda vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi

: 102 x/m Respirasi

: 21 x/m Suhu

: 37,2 C Ekstrimitas Akral hangat, udem (-), CPR < 2 detik. Tampak Lembab pada kedua ekstrimitas. Pemeriksaan thoraks dan abdomen :tidak di evaluasi karena pasien tidak mau di periksa.2. Status neurologiTidak dapat di evaluasiIII. Status Psikiatrik

A. Deskripsi Umum

1. PenampilanSeorang laki-laki umur 19 tahun, wajah sesuai umur, berwajah oval, berkulit gelap, memakai baju kaos warna putih dan celana pendek, rambut keriting, tampak terurus dan tidak berjenggot.

2. Kesadaran

Kualitas : Compos mentis

Kuantitas: GCS 15 (E4, V5, M6)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara pasien menjawab pertanyaan yang diberikan. Tetapi setelah dikoreksi kekeluarga, ada beberapa pertanyaan yang jawabannya tidak sesuai.

4. Sikap terhadap pemeriksaPenderita kooperatif dan bekerjasama5. PembicaraanSelama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan spontan tetapi terdapat beberapa jawaban yang tidak benar. Namun sesekali juga penderita mengalihkan pembicaraan, artikulasi kurang jelas, bicara cepat, intonasi bervariasi. Jika disuruh mengulang jawaban, penderita pasti langsung menjawabnya dengan intonasi tinggi.6. Keadaan afektif dan mood

a) Mood

: Euforiab) Afektif (afek): Inappropriate

7. Gangguan persepsi

a) Halusinasi : auditorik (+), visual (+)b) Ilusi

: tidak terdapat ilusi

Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Dimana penderita melihat tetenya datang dari surga dan berbicara dengannya tetapi pasien tidak ingin memberitahu apa yang tetenya katakan. 8. Proses berpikir

a) Bentuk

: flight of ideasb) Isi pikiran

: waham kebesaran (+)Pasien berbicara dengan cepat namun masih dapat dimengerti, sesekali juga pasien mengalihkan pembicaraan. Pasien juga mengalami waham kebesaran, pasien mengatakan kalau dirinya brimob terkadang juga ipdn, pasien merasa dirinya kuat dapat menghancurkan besi, jago bermain bola hingga pernah kesemua negara, pasien juga mengatakan bahwa dirinya yang mempunyai seluruh papua ini.9. Sensorium dan kognisia) Taraf kesadaran

Secara kualitatif berubah, namun tidak menurun secara kuantitatif.

b) Orientasi

Waktu

: Baik. Pasien bisa membedakan pagi, siang dan malamTempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

Orang

: Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya10. Fungsi intelektual

a) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasanPasien masih dalam proses pendidikan di bangku SMA kelas 2. Pasien dapat membaca dan menulisb) Daya konsentrasiBaik, pasien dapat melakukan perhitungan dengan benarc) Pertimbangan

Daya nilai sosial : Terganggu

Penilaian realitas : Terganggu

Daya ingat jangka panjang:Tidak terganggu. Penderita dapat menceritakan kejadian waktu disuruh nikah

Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Penderita dapat mengingat nama pemeriksa yang mewawancarainya

Daya ingat segera:Tidak terganggu. Penderita dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa.11. Kemampuan menolong diri

Cukup, pasien dapat melakukan aktifitas sendiri (mandi dan makan)12. TilikanTilikan III (Kesadaran bahwa dirinya sakit namun menyalahkan orang lain, factor eksternal, atau factor organic).13. Realiabilitas

Penjelasan yang diberikan penderita kadang-kadang tidak dapat dipercaya karena adanya gangguan kejiwaan.IV. Ikhtisar Penemuan BermaknaBerdasarkan anamnesis didapatkan penderita laki-laki berumur 19 tahun, suku dani, agama Kristen protestan, pendidikan terakhir kelas 2 SMA, pekerjaan tidak ada. Penderita dibawa ke RSJD pada tanggal 11 Maret 2015 dengan keluhan utama melempar keluarganya dengan batu.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan sesuai dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, penderita kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan. Penderita dapat melakukan kontak mata.Pada wawancara didapatkan suasana mood euforia, afek inappropriete. Bicara spontan, produktivitas baik. Gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik dan visual. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tlikan derajat 3 yakni penderita sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain.. V. Formulasi DiagnostikBerdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini. Adapun malaria tropika yang dialami penderita tidak bermakna karena saat di RSJ hasil pemeriksaan DDR didapatkan malaria(-). Dengan demikian gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.Pada anamnesis ditemukan penderita tidak merokok dan minum-minuman beralkohol. Penderita juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada aksis 1 ditemukan adanya halusinasi audiotorik dan visual, dan juga ditemukan adanya gejala negatif. Pada penderita gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan kegelisahan yang memuncak pada penderita. Maka diagnosis pada penderita ini termasuk dalam Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)Pada aksis II tidak ada diagnosis.

Pada aksis III tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita.

Pada aksis IV ditemukan adanya masalah psikososial, dimana pederita dipaksakan menikah dengan perempuan lain dikarenakan adat.

Pada aksis V GAF 70-61 gejala sementara dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan sekolah.VI. Daftar Masalah1. OrganobiologikTidak terdapat faktor genetik gangguan jiwa.2. Psikologi Penderita mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Gampang marah dan gelisah. Waham kebesaran juga ditemukan pada penderita.3. Lingkungan dan sosial ekonomiPenderita dipaksakan kawin dengan perempuan yang tidak disukainya dari pihak pelaku yang membunuh tantenya sebagai pengganti denda, dan karena adat, penderita akhirnya mengawini perempuan tersebut.VII. Evaluasi Multiaksial1. Aksis I F.25.0 gangguan skizoafektif tipe manik2. Aksis II tidak ada

3. Aksis III tidak ada4. Aksis IV masalah dengan primary support group (keluarga)5. Aksis V GAF 60 51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.VIII. Diagnosis Banding1. F20.1 Skizofrenia Hebefrenik2. F.30.2 Mania dengan gejala psikotik3. F.31 Gangguan afektif bipolarIX. PrognosisPasien dengan gangguan skizoaektif mempunyai hasil berbeda yang bergantung apakah gejala dominannya afektif (prognosis lebih baik) atau skizofrenik (prognosis lebih buruk).Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonamX. Rencana Terapi1. Biologik/Psikofarmaka

Pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat mood stabilizer atau pengobatan dengan antipsikotik saja. Carbamazepin 100 mg dosis 1x12. Terapi psikososial

Terapi perilaku

Terapi berorientasi-keluarga

Terapi kelompok

Psikoterapi individualXI. Diskusi/Pembahasan Pemeriksaan status psikiatri pada pasien didapatkan penampilan wajar, roman muka tampak gembira, kontak verbal dan visual cukup, mood euforia, afek inappropriate, bentuk pikir flight of ideas, isi pikir waham kebesaran. Dari gejala di atas, pasien memenuhi kriteria skizofrenia yaitu adanya waham kebesaran, afek yang inappropiate sehingga dapat digolongkan skizoprenia. Disamping itu, juga tampak adanya gejala gangguan mood yaitu muka tampak gembira, mood euforia, sehingga berdasarkan PPDGJ-III tampak adanya gejala skizofrenia bersamaan dengan gangguan mood sehingga didiagnosis sebagai Skizoafektif Tipe Manik (F25.0).Pada pasien ini diberikan obat carbamazepin 100mg dengan dosis 1x1. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga penderita sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan baik.Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan.Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

PEMBAHASAN

Gangguan skizoafektif mempunyai gambaran baik skizofrenia maupun gangguan afektif (gangguan mood). Kriteria diagnostik gangguan skizoafektif telah berubah seiring waktu, sebagian besar merupakan refleksi pertumbuhan kriteria diagnostik skizofrenia dan gangguan mood; namun, tetap merupakan diagnosis yang paling baik untuk pasien yang mempunyai gejala campuran keduanya.2EpidemilogiPrevalensi seumur hidup gangguan skizoafektif kurang dari 1 persen mungkin berkisar 0,5 sampai 0,8 persen. Namun, gambaran tersebut merupakan perkiraan ; berbagai studi mengenai gangguan skizoafektif telah menggunakan berbagai kriteria diagnostik. Pada praktik klinis, diagnosis permulaan gangguan skizoafektif sering digunakan bila seorang klinis tidak yakin akan diagnosis.2Etiologi

Penyebab gangguan skizoafektif tidak diketahui tetapi empat konseptual telah dikembangkan. Gangguan skizoafektif dapat berupa tipe skizofrenia atau tipe gangguan mood. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi simultan skizofrenia dan gangguan mood. Gangguan skizoafektif mungkin murapakan tipe psikosis ketiga yang berbeda, yang bukan merupakan gangguan skizofrenia maupun gangguan mood. keempat, dan paling mungkin, adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok heterogen gangguan yang mencakup ketiga kemungkinan pertama.2Diagnosa dan gambaran klinisKriteria diagnosis DSM-IV-TR gangguan skizoafektif

a. Periode penyakit tidak terputus berupa, pada saat suatu waktu episode depresif mayor, episode manik, atau episode campuran yang terjadi bersamaan dengan gejala yang memenuhi kriteria A skizofrenia.Catatan : episode depresif mayor harus mencakup kriteria A1 : mood terdepresi.b. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama sekurang-kurangnya 2 minggu tanpa gejala mood yang menonjol.c. Gejala yang memenuhi kriteria episode mood timbul dalam jumlah yang bermakna pada durasi total periode aktif dan residual penyakit.d. Gangguan tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh obat yang disalahgunakan, suatu obat) atau keadaan kesehatan umum.

Tentukan tipe:

Tipe bipolar: jika gangguan mencakup episode manik atau campuran (atau episode manik atau campuran dan episode depresif mayor).

Tipe depresif: jika gangguan hanya mencakup episode depresif mayor.2Pedoman diagnosis gangguan skizoafektif tipe manik berdasarkan PPDGJ-III yaitu

1) Kategori ini digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.2) Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. 3) Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizorenia yang khas.1Diagnosis banding

Diagnosis banding psikiatri biasanya mencakup semua bentuk gangguan mood dan skizofrenia pada setiap diagnosis banding gangguan psikotik, pemeriksaan medis lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab gejala organik. Riwayat penyalah gunaan obat dengan atau tanpa uji penapisan toksikologi posistif dapat mengindikasikan gangguan terinduksi zat. Keadaan medis sebelumnya pengobatan atau keduanya dapat menyebabkan gangguan psikotik dan mood. setiap kecurigaan terhadap kelainan neurologis perlu didukung dengan pemeriksaan pemindaian (scan) otak untuk menyingkirkan patologi anatomis dan elektroensefalogram untuk menentukan setiap gangguan bangkitan yang mungkin (cth; epilepsy lobus temporalis). Gangguan psikotik akibat gangguan bangkitan lebih sering terjadi dari pada yang terlihat pada populasi umum.2PengobatanFarmakoterapi untuk mengatasi gejala skizoafektif tipe manik yaitu pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat mood stabilizer atau pengobatan dengan antipsikotik saja. Carbamazepine adalah obat antikejang yang digunakan sebagai stabilizer mood. Cara kerja mood stabilezer yaitu membantu menstabilkan kimia otak tertentu yang disebut neurotransmitters yang mengendalikan temperamen emosional dan perilaku dan menyeimbangkan kimia otak tersebut sehingga dapat mengurangi gejala gangguan kepribadian borderline. Efek samping carbamazepine dapat menyebabkan mulut kering dan tenggorokan, sembelit, kegoyangan, mengantuk, kehilangan nafsu makan, mual, dan muntah.3Pengobatan psikososial

Pasien dapat dibantu dengan kombinasi terapi keluarga, latihan keterampilan social dan rehabilitas kognitif. Oleh karena bidang psikiatri sulit memutuskan diagnosis dan prognosis gangguan psikoafektif yang sebenarnya ketidakpastian tersebut harus di jelaskan kepada pasien mengalami keadaan psikosis dan variasi kondisi mood yang harus berlangsung. Anggota keluarga dapat mengalami kesulitan untuk menghadapi perubahan sifat dan kebutuhan pasien tersebut. Perlu diberikan regimen obat yang mungkin lebih rumit, dengan banyak obat dan pendidikan fisikofarmakologis.2DAFTAR PUSTAKA1. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2003.2. Sadock B J, Sadock V A. Buku Ajar Psikiatri Klinis edisi 2. Jakarta: EGC; 2010.3. Kaplan H I, Saddock B J, Grebb J A. Sinopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis jilid satu. Tanggerang: Binarupa Aksara Publisher; 2010.