Download - DIAGNOSA KEPERAWATAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan masyarakat menurut Hilleboe merupakan ilmu dan seni
pengaplikasian pengetahuan dan keahlian kedokteran dan ilmu-ilmu yang
berhubungan dengan usaha komunitas yang terorganisir untuk mempertahankan
dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Sedangkan menurut Hanlon tujuan dari
praktek kesehatan masyarakan antara lain untuk mencegah penyakit, mencegah
agar usia tetap lama dan meningkatkan kesehatan dan efisiensi melalui organisasi
yang terorganisir.
Keperawatan komunitas merupakan model atau bentuk upaya kesehatan
yang terdiri dari berbagai tatanan pelayanan kesehatan dimasyarakat yang
terkoordinasi, terarah, terpadu, dan terfokus pada upaya penyehatan masyarakat.
Sesuai dengan makna dari keperawatan komunitas tidak hanya berorientasi
kepada tempat dimana perawat bekerja tetapi merupakan satu rangkaian dari
rumahsakit kemasyarakat. Artinya keperawatan kesehatan masyarakat merupakan
kelanjutan pelayanan kesehatan dari rumah sakit kepada pelayanan kesehatan
dimasyarakat.
Fokus praktek keperawatan kesehatan komunitas adalah pengidentifikasian
populasi dan pengaturan layanan yang secara langsung ataupun tidak langsung
akan mempengaruhi keadaan komunitas tersebut. Oleh karena itu, tugas perawat
dalam lingkup ini adalah tetap menjaga perspektif tersebut bahwa komunitas
sebagai satu kesatuan klien.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk lebih mengetahui
lebih jauh tentang diagnosa keperawatan komunitas.
1
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Penentuan sifat dan keluasaan masalah keperawatan yang ditunjukkan oleh
pasien individual atau keluarga yang menerima asuhan keperawatan (Abdellah,
1957).
Suatu pernyataan tentang konklusi yang dihasilkan dari pengenalan
terhadap pola yang berasal dari penyelidikan keperawatan dari pasien (Durand,
Prince, 1966)
Penilaian atau konklusi yang terjadi sebagai akibat dari pengkajian
keperawatan ( Gebbie, Lavin, 1975)
Suatu fungsi keperawatan yang mandiri...suatu evaluasi tentang respon
personal klien terhadap pengalaman kemanusiaannya sepanjang siklus kehidupan,
apakah respon merupakan krisis perkembangan atau kecelakaan, penyakit,
kesukaran atau stres lainnya (Bircher, 1975)
Suatu proses kesimpulan klinis dari perubahan yang teramati dalam
kondisi fisik atau fisioligis pasien ; jika proses ini terjadi secara akurat dan
rasional, maka proses tersebut akan mengarah pada identifikasi tentang
kemungkinan penyebab simptomatologi (Aspinall, 1976)
Masalah kesehatan aktual atau potensial dimana perawat, dengan
pendidikan dan pengalamannya, mampu dan mempunyai ijin untuk mengatasinya
(Gordon, 1976)
Diagnosa keperawatan adalah frase singkat atau istilah yang meringkaskan
kelompok indikator penting (Empiris) yang mewakili pola keutuhan manusia
(Roy, 1982)
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang individu, keluarga,
atau komunitas yang didapatkan melalui proses pengumpulan data yang disengaja
dan sistematis yang menjadi tanggung gugat perawat. Hal ini ditunjukan secara
singkat dan mencakup etiologi kondisi bila diketahui (Shoemaker, 1984)
2
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yng menggambarkan respon
manusia(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial) dari
individu atau kelompok perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana
perawat dapat menginstruksikan intervensi devinitif untuk mempertanyakan
keadaan sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah
perubahan(Carpenito, 1987)
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual
atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung gugat.( NANDA,
1990)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan ringkasan tentang status
kesehatan klien yang didapatkan melalui proses pengkajian dan membutuhkan
intervensi dari domain keperawatan.( Carlson, et al 1991)
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi
data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan
dalam batas wewenang perawat.
Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap
masalah kesehatan yang perawata mempunyai izin dan berkompeten untuk
mengatasinya. Respon aktual dan potensial klien didapatkan dari data dasar
pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis klien masa lalu, dan
konsultasi dengan profesional lain, yang kesemuanya dikumpulkan selama
pengkajian. Hal terakhir adalah respon aktual atau potensial klien yang
membutuhkan intervensi dari domain praktek keperawatan (Carlson et al, 1991;
Carpenito, 1995)
B. Perbedaan Diagnosa Keperawatan dengan Diagnosa Medis
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
dibawah ini:
3
1. Diagnosa keperawatan :
- Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
- Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
- Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
- Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan dan evaluasi.
2. Diagnosa Medis :
- Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan
penyakit.
- Berorientasi kepada keadaan patologis
- Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
- Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan
kepada perawat.
C. Proses Analisis Data dan Interpretasi Data
Analisis Data
Dalam melakukan kegiatan analisis data yang ada disederhanakan sedemikian
rupa sehingga mudah untuk dibaca dan di interpretasikan. Proses analisis sering
kali menggunakan statistik.
Hal ini di laksanakan dengan tujuan untuk menyederhanakan data peneletian yang
jumlahnya relative banyak sehingga untuk data berssambungan yang biasanya
menggunakan bermacam-macam teknik statistik seperti distribusi frekuensi.
Adapun data sambungan yang sudah di format menjadi data kategorial juga dapat
menggunakan tekhnik tabulasi skala.
Melalui kegiatan analisis itulah peneliti dapat menginterpretasikan berbagai data
sehingga memiliki makna dan mudah di mengerti.
Ketika kita memutuskan untuk melakukan analisis data menggunakan alat
statistiska , ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Dari mana data di peroleh, apakah berasal dari sample (melallui proses
sampling) atau dari populasi (dengan cara sensus)
4
2. Jika berasal dari sampel apa teknik samping yang digunakan, apakah termasuk
kelompok sampling probabilitas atau probabilitas.
3. Memakai skala apa data diukur, apakah menggunakan skala nominal, ordinal,
interval atau rasio.
4. Bagaimana hipotesis yang di buat apakah perlu di lakukan pengujian satu arah
atau dua arah kalau memakai statitiska inverensial.
Interpretasi data
Interpretasi data dapat dilakukan dengan dua cara.
Pertama, interpretasi yang di lakukan secara terbatas yakni peneliti hanya
melakukan interpretasi terhadap data dan hubungan-hubungan yang terdapat pada
penelitian. Dalam kegiatan seperti ini secara otomatis intrpretasi di lakukan
bersamaan dengna kegiatan analisis data.
Kedua, interpretasi yang di lakukan dengan cara mencari pengertian yang lebih
luas tentang hasil-hasil penelitian yang di peroleh dari analisis. Kegiatan ini di
lakukan dengan cara membandingkan hasil analisisnya dengan kesimpulan yang
di peroleh dari penelitian lain dengan menghubungkan kembali hasil
interpretasinya dengan teori yang ada.
Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber , divalidasi, dan
diurut kedalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu
direvisi sejalan dengan terjadinya perubahan dalam status fisik dan emosi klien.
Hal ini juga mencakup hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Selama
langkah ini, perawata menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis
dan menginterpretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data
(Benner, 1984; Carnevali et al, 1984; Carlson el al, 1991; Bandman & Bandman,
1995)
Pengelompokan Data
Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandinkan pola
ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon
klien. Perawat memperhatikan pola atau kecenderungan sambil memeriksa
5
kelompok data. Jika hubungan diantara pola-pola tersebut terindentifikasi, maka
daftar masalah atau kebutuhan yang berpusat pada klien mulai muncul.
Kelompok data terdiri atas batasan karakteristik. Batasan karakteristik adalah
kriteria klinis yang mendukung adanya kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah
tanda dan gejala objektif atau subjektif atau faktor resiko( Carpenito, 1995).
Batasan karakteristik mulipel yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung
diagnosa keperawatan( Carpenito, 1995). Terdapatnya satu tanda atau gejala tidak
cukup untuk mendukung label diagnosa keperawatan. Tidak adanya batasan
karakteristik menunjukan diagnosis harus ditolak. Katagori diagnostik dan batasan
karakteristiknya memberikan struktur untuk proses kognitif dalam
pengidentifikasian kebutuhan klien dan perumusan aktual dari diagnosa
keperawatan ( Hurley, 1986; Carpenito, 1995).
D. Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosis Keperawatan Aktual
Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang
menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi.
Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi,
batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
a. Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan
karakteristik.
b. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa.
c. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk
klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala
yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan,
yang teridiri dari batasan mayor dan minor.
d. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.
Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang
berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang
berhubungan, situasional, dan maturasional.
6
Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah
baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi
62/mnt-lemah, pucat, sianosis.
2. Diagnosis Keperawatan Resiko
Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu,
keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah
dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir
sama.
Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang
memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau
kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan
diagnosis ini adalag : PE (problem & etiologi).
Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga
klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari
keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk
dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).
3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan
Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih
memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri
berhubungan dengan tindakan mastektomi.
4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera
Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai
individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini
7
adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-
masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua
telah melaprkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat
memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit
keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang
efektif.
Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.
5. Diagnosis Keperawatan Sindrom
Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan
yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang
diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan fisik.
E. Formulasi Diagnosa Keperawatan Aktual
Formulasi diagnosa keperawatan aktual berisi :
1. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau
penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien
secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan
menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito,
Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum
b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
8
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan
dengan masalah medis
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari
data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
2. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau
masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.
Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan
lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis
yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi
sosial, dll)
c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) :
keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
d. Maturasional :
Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang
merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis
keperawatan.
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
9
F. Formulasi Diagnosa Keperawatan Resiko
Formulasi diagnosa keperawatan resiko berisi :
1. Problem
Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan
normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien
secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan
menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito,
Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum
b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan
dengan masalah medis
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari
data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
2. Etiologi
Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi :
perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis
yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial,
dll)
c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) :
keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
10
d. Maturasional (tingkat kematangan atau kedewasaan klien)
Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
G. Formulasi Diagnosa Keperawatan Sejahtera
1. Problem
Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan
dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan
klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun
dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes,
Carpenito, Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum
b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan
dengan masalah medis
Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari
data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan
mutu asuhan keperawatan
H. Pencacatan Dan Pelaporan Diagnosa Keperawatan
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum” sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan obyek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Teknik dan jenis pencatatan kadang terdapat perbedaan pada suatu tempat
dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya adalah adanya pendokumentasian
11
keperawatan atau kebidanan yang dapat dijadikan standar operasional sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat.
1. Teknik Pencatatan
a. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai.
e. Contoh : Kg untuk Kilogram
2. Yang Harus diperhatikan agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan :
a. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
b. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak
jika ada penghapusan.
c. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan
d. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
3. Jenis-jenis Pencatatan
Ada dua jenis pencatatan :
a. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi
pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber
bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan
perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan.
12
Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi
yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit
menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan
tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus,
lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
b. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah
yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan
mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka
disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
1) Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit
atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit
kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
2) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut
prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
13
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
3) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
Catatan Perkembangan Pasien.
Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama
dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam
bentuk, antara lain :
a. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat
hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan
pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
b. Catatan secara Naratif (Notes)
c. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen
selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang
dibutuhkan
4. Catatan Perkembangan Pasien (Susunan Pencatatan)
Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat
untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
a. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S : Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis
14
b. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective ; Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective ; Data yang diobservasi
A : Analisis ; Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P : Planning ; Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation ; Bagaimana dilakukan
E : Evaluation ; Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised ; Apakah rencana keperawatan akan dirubah
c. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan
pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan
mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data : Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action : Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons : Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus
melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
15
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yng menggambarkan respon
manusia(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial) dari
individu atau kelompok perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana
perawat dapat menginstruksikan intervensi devinitif untuk mempertanyakan
keadaan sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan.
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi
data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan
dalam batas wewenang perawat.
Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosis Keperawatan Aktual
2. Diagnosis Keperawatan Resiko
3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan
4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera
5. Diagnosis Keperawatan Sindrom
16
DAFTAR PUSTAKA
http://dailyafridawords.blogspot.com/2014/01/diagnosa-keperawatan.html
http://elistyawati.wordpress.com/2013/03/07/diagnosa-keperawatan-komunitas/
http://lianerako.blogspot.com/2013/10/diagnosa-keperawatan-komunitas.html
17
MAKALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Komunitas
2014
18
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini. Shalawat serta salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi
Muhammad SAW yang telah membawa kita semua ke jalan kebenaran yang
diridhoi Allah SWT.
Maksud penulis membuat makalah ini adalah untuk dapat lebih memahami
tentang Diagnosa Keperawatan Komunitas yang akan sangat berguna terutama
untuk mahasiswa. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini
banyak sekali kekurangannya baik dalam cara penulisan maupun dalam isi.
Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis
yang membuat dan umumnya bagi yang membaca makalah ini. Amin.
Sukabumi, Maret 2014
Penulis
19i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...................................................................................i
DAFTAR ISI ..................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...........................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.......................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Diagnosa Keperawatan.............................................................2
B. Perbedaan Diagnosa Keperawatan dengan Diagnosa Medis......................3
C. Proses Analisis Data dan Interpretasi Data.................................................4
D. Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan.............................................................6
E. Formulasi Diagnosa Keperawatan Aktual..................................................8
F. Formulasi Diagnosa Keperawatan Resiko..................................................10
G. Formulasi Diagnosa Keperawatan Sejahtera..............................................11
H. Pencacatan Dan Pelaporan Diagnosa Keperawatan....................................11
BAB III KESIMPULAN
A. Kesimpulan ...............................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA
20ii