SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

OLEH :

Dwi Sabtika Julia P. 1127

M. Fahrizal Alhamid P.1125

PRESEPTOR

Dr. JS Nurdin, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL

PADANG

2013

1

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 28 Maret 2013 pukul 13.30 WIB, diantar oleh keluarganya dengan

keluhan utama gelisah, pergi dari rumah dan tidak pulang, marah-marah, tidak mau

mandi, tidur kurang (± 4 jam sehari), makan kurang (± 2 porsi sehari) sejak 40 hari yang

lalu. Ini merupakan sakit yang kedua dan dirawat untuk yang kedua kalinya. Sakit yang

sekarang lebih berat dari sakit yang sebelumnya.

IDENTITAS PASIEN

Nama / Panggilan : Ny. Syahrini

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir / Umur : 04 Juli 1987 / 25 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan / Pendidikan : Tidak bekerja / Tamat S1 Bahasa Inggris Universitas Muslim

Nusantara Medan

Alamat : Jalan Palinggam X No 10 Kelurahan Pasa Gadang, Padang

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Minangkabau (Sikumbang)

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/menit

Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Bentuk badan : Astenikus

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 48 kg

2

Sistem Respiratorik : Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kiri sama dengan

kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi

82x/menit, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada,

nyeri lepas tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada

Mata :

- Gerakan : Bebas ke segala arah , nistagmus tidak ada

- Persepsi : Diplopia (-)

- Pupil : Isokor, bulat

- Reaksi cahaya : positif/positif

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Reaksi Kornea : tidak dilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

3

II. Motorik

- Tonus : Eutonus

- Turgor : Baik

- Kekuatan : 555 555

555 555

- Koordinasi : baik

- Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++

- Refleks Patologis (Babinsky) : --/ --

III. Sensibilitas : sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak terganggu

V. Fungsi-fungsi Luhur :Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa dan

berhitung dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan Khusus

- Kaku : tidak ada

- Tremor : +

- Nasal Stiffness : tidak ada

- Occulogirik crisis : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12 Februari 2013):

Hb : 12,7 gr/dl

Leukosit : 9.300/mm3

Trombosit : 290.000/mm3

Ht : 34%

Hitung Jenis : 0/0/2/60/30/8

ALLOANAMNESIS

4

Nama / umur : Ny. D

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat/telepon : Jalan Komplek PU Nomor 4 Kelurahan Cengkeh Kecamatan Lubeg,

Padang, telepon 082170322910

Pekerjaan : tidak bekerja

Hubungan : Keponakan

I. Sebab utama dirawat

Gelisah, marah-marah, suka berbicara sendiri, sering tertawa sendiri, jalan-jalan

keluar rumah dan jarang pulang, makan kurang, tidur kurang (kurang lebih 4

jam perhari) sejak 5 bulan yang lalu. Ini merupakan sakit yang ke enam kalinya

dan dirawat untuk yang ketiga kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit

sebelumnya.

II. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan.

III. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 1974

Pasien waktu masih gadis sering menung-menung sendiri, menggunting baju

baru yang dibelikan dan kembali menjahitkan potongan kain itu kembali,

marah-marah tanpa sebab dan suka menyendiri. Waktu itu pasien dan keluarga

merasa pasien “diguna-guna” oleh orang lain yang tidak mereka kenal. Pasien

hanya dibawa berobat ke pengobatan alternatif, pasien pernah dibawa berobat

ke rumah sakit jiwa HB Saanin (bulannya lupa), lama dirawat lupa. Pasien

diberikan obat saat pulang, pasien tenang dan rutin mengambil obat ke

Puskesmas. Pasien teratur makan obat dikontrol oleh ibunya.

Tahun 1978

Pasien menikah dan 5 bulan setelah menikah pasien ditinggalkan oleh

suaminya, pasien mengaku melihat suaminya pergi dengan wanita lain. Setelah

itu (1 tahun menikah) pasien bercerai. Pasien mulai tidak mau minum obat.

Pasien mulai gelisah, menung menung sendiri, jalan jalan keluar rumah.

5

Tahun 1980 (tahun dan bulannya lupa)

Pasien awalnya di rumah sendiri, pasien memasak air dan lupa mematikan api

kompornya. Hal ini menyebabkan sebagian dapur rumahnya terbakar. Setelah

itu pasien suka menung-menung, menyalahkan dirinya, marah-marah sendiri,

pasien suka berjalan-jalan ke luar rumah tetapi masih pulang ke rumah.

Tahun 2005

Pasien mengamuk, marah-marah memukul Saudaranya dengan tangkai sapu.

Pasien kemudian diantarkan oleh keluarganya ke RSJ HB Saanin lalu dirawat

selama 1 tahun. Pasien dipulangkan oleh petugas RSJ HB Saanin melalui

kelurahan tempat tinggal. Pasien dipulangkan dalam keadaan tenang dan diberi

obat, pasien selalu minum obat dan mengambil obat ke Puskesmas, tidak pernah

kontrol ke Rumah Sakit Jiwa atau ke Dokter Spesialis. Pasien selalu diingatkan

oleh ibunya untuk minum obat. Pasien bersama ibunya membuat kue dan dititip

di warung-warung.

Tahun 2009

Setelah gempa Sumbar 30 September 2009, pasien pergi dari rumah, pasien

menghilang, tidak pulang-pulang ke rumah, pasien dicari keluarga tapi tidak

ditemukan. Baru 5 bulan yang lalu pasien ditemukan secara tidak sengaja oleh

keluarga jauh pasien di daerah Kambang Pesisir Selatan. Pasien dibawa pulang.

Karena kendala biaya pasien tidak dibawa berobat.

Tahun 2013 (sekarang)

Pasien tinggal sendiri, di rumah gadangnya, ibu pasien sudah meninggal tahun

2010. Dua minggu sebelum masuk RSJ, pasien marah-marah, teriak-teriak,

sering tertawa sendiri, gelisah, mondar-mandir, pasien berjalan-jalan

6

mengganggu setiap orang yang ditemui. Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ

HB Saanin.

IV. Riwayat premorbid

- Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung

menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.

- Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

- Remaja : Suka bergaul, banyak teman, patuh pada orang tua, taat

beribadah.

V. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja

VI. Riwayat pendidikan

- SR : tamat 6 tahun

- Sekolah Keterampilan Menjahit, tapi tidak tamat karena pasien sakit

VII. Riwayat Perkawinan

- Sudah menikah 1x pada tahun 1978, tidak memiliki anak.

VIII.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah gadang milik orang tuanya, sendiri dan kebutuhan

makanan dan pakaian pasien disediakan oleh keponakan dan adik pasien yang

tinggal berdekatan dengan pasien. Penghasilan tidak ada.

IX. Riwayat Penyakit keluarga

♂ ♀

♂ ♀ ♀ ♀ ♀ ♂ bercerai

pasien ♂

7

Ket : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

X. Grafik perjalanan penyakit

Bercerai Rumah Gempa Padang

Kebakaran Obat tidak terkontrol

1979 2005 2009 2013

Autoanamnesis (31 Maret 2013)

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Assalamu’alaikum Ibu Rusma Wa’alaikumsalam Kesadaran

komposmentis

Sedang manga Ibu ? lai ndak

sibuk ?

Ndak

Kenalkan ibu, kami dokter muda

elsa dan tika, (sambil

menyodorkan tangan

bersalaman)

Iyo,,,(menyodorkan tangan

bersalaman )

Kesadaran kompos

mentis kooperatif

Siapo namo ibu ? Rosmawati

Dima Ibu tinggal ? Di cengkeh, di sabalah

kateh rumah si El.

Sama siapa ibu tinggal ? Samo ama Orientasi personal

terganggu ( ibu pasien

sudah meninggal)

8

Ibu dimana sekarang ? Di rumah adiak Orientasi tempat

terganggu

Kenapa ibu dibawa kesini? Ibu sakik paruik ? Discriminative insight

terganggu

Siapo yang ngantar ibu ? Adik awak

Tahun bara kini Bu? 1979 Orientasi waktu

terganggu

Tahun berapa ibu lahir ? 1979 Orientasi waktu

terganggu

Tahu ibu siapo pemenang

pemilu tahun 2009 ?

Ndak tahu do, awak urang

bodohnyo

Orientasi situasi

terganggu

Perasaan inferior

Ada ibu pernah di melihat

bayangan-bayangan ? ibu se

yang lihat bayangan tu ?

Ndak

Ado ibu mancaliak bayangan-

bayangan urang ?

Ado awak dicaliak dek

kawan samo kuliah wak,

laki laki padusi, ado se

caritonyo,tu kalo lah

manggaduahnyo wak kecek

an “ pergi pergi aku tidak

mau mendengar suara itu,

suara itu suara palsu !” (2 x

sambil menutup kedua

telinga dengan tangan)

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik

(+)

Ado ibu dipegangyo ? Ndak, nyo mangecek-

ngecek se, tagaduah wak

Halusinasi taktil (-)

9

dek nyo tu wak “pergi pergi

aku tidak mau mendengar

suara itu, suara itu suara

palsu!” (1x sambil menutup

kedua telinga dengan

tangan)

Ado ibu mancium bau bau ? Ado, Halusinasi olfaktorik

(+)

Bau apo tu ? Harum Halusinasi olfaktorik

(+)

Sajak bilo ibu maraso ado

dicaliak kawan kawan kuliah tu?

Sajak disiko.

Lah bara lamo ibu disiko ? Sabulan

Masih ado kawan kawan ibu tu

kasiko ?

Lai. Beko nyo jam sabaleh

tibo ma, tu kalo nyo

manggaduah “pergi pergi

aku tidak mau mendengar

suara itu, suara itu suara

palsu!” (1x sambil menutup

kedua telinga dengan

tangan)

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik

(+)

Ibu lah menikah ? Apo tu wak ndak tau do,

wak bodoh manga ditanyo-

tanyo ?

Perasaan inferior

Balaki ? Lai, tu nyo babini bini,

kadang pulang kadang indak

Ado anak ibu ? Ado limo urang, yang ketek (Ibu menikah dan

10

sagadang iko ha (ibu

menunjuk ke pasien lain

yang ada di sebelahnya,

yang kira-kira berumur 30

tahunan)

bercerai, tapi tidak

punya anak)

Orientasi situasi dan

personal terganggu,

Dima anak ibu tu kini ? Tingga di rumah adiak wak,

awak pai parang di lua tu

patang bao senjata

Meloncat loncat

Parang apo bu? (Pasien diam)

Apo karajo ibu ? Manggaleh kue, si nia nyo

gigik langan wak ko, kapalo

wak ko di bae nyo jo batu,

tu bangkak sampai kini

(sambil menunjukkan

lengan dan kening sebelah

kanan nya)

Meloncat loncat

Baa kok nyo gigit ibu ? Wak barabuik baju baru,

baju tu dibalian ciek, kok lai

duo baju tu lai ndak ka

barabuik wak do.

Ado ibu curiga samo urang ? Ndak manga lo wak curiga

– curiga samo urang

Discriminative

judgement tidak

teganggu

Ado ibu berang samo urang ? Ndak, ndak ado urang salah

ka awak manga lo awak

berang

Discriminative

judgement tidak

teganggu

Kini masih ado ibu sakik

paruik?

Kalo lah makan nasi goreng

samo lado goring hilang

11

sakik paruik wak tu.

Lai lamak lalok ibu siko ? Lai

Kalaulah pulang ibu besok tu,

apo rencana ibu selanjutnyo ?

Wak manggaleh

mmm. iya lah bu, iko se dulu

carito carito awak, ado yang ibu

tanyokan ?

Ndak

Selamat sore bu,

assalamu’alaykum wr wb Ibu,

kami balik lagi

Wa’alaykum salam wr wb

(ibu menyodorkan tangan

untuk bersalaman)

Elok-elok yo.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum

Kesadaran/sensorium : komposmentis/baik

Sikap : kooperatif

Tingkah laku motorik : aktif

Ekspresi fasial : miskin

Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar

Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama

Perhatian : baik

Inisiatif : ada

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif : tumpul

2. Hidup emosi

a. Stabilitas : stabil

12

b. Pengendalian : cukup

c. Echt-unecht : echt

d. Einfuhlung : inadekuat

e. Dalam-dangkal : dangkal

f. Skala differensiasi : sempit

g. Arus emosi : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat : kurang

b. Daya konsentrasi : kurang

c. Orientasi : terganggu : waktu,tempat,personal, situasi

d. Luas pengetahuan : sulit dinilai

e. Discriminatif insight : terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia : sulit dinilai

g. Discriminatif judgement : tidak terganggu

h. Kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi : tidak ada

b. Halusinasi

Akustik : ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada

sampai sekarang

Visual : ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada

sampai sekarang

Olfaktorik : ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada

sampai sekarang

Taktil : tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir : lambat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam

2. Sirkumstansial : tidak ada

3. Inkoheren : tidak ada

13

4. Terhalang : tidak ada

5. Terhambat : tidak ada

6. Meloncat-loncat : ada

7. Verbigerasi perserative : tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada

2. Fobia : tidak ada

3. Obsesi : tidak ada

4. Delusi : tidak ada

5. Kecurigaan : tidak ada

6. Konfabulasi : tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior : ada, pasien merasa sebagai orang

bodoh

9. Banyak/sedikit : banyak

10. Perasaan berdosa : tidak ada

11. Hipokondria : tidak ada

12. Lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia : tidak ada

2. Stupor : tidak ada

3. Raptus : tidak ada

4. Kegaduhan umum : ada, sebelum dirawat, pasien

berjalan jalan di sekitar tempat

tinggal dan mengganggu orang

sekitar, sekarang tidak ada

5. Deviasi seksual : tidak ada

6. Ekhopraksia : tidak ada

7. Vagabondage : ada, pasien pergi dari rumah selama

kurang lebih 3 tahun

8. Piromani : tidak ada

14

9. Mannerisme : tidak ada

10. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada

G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah

laku.

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis 1. Sindroma klinis

Sebab utama dirawat

Gelisah, marah-marah, suka berbicara sendiri, sering tertawa sendiri, jalan-jalan

keluar rumah dan jarang pulang, makan kurang, tidur kurang (kurang lebih 4 jam

perhari) sejak 5 bulan yang lalu. Ini merupakan sakit yang enam kalinya dan

dirawat untuk yang ketiga kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit

sebelumnya.

Pemeriksaan psikiatri :

1. Keadaan umum : komposmentis, kooperatif, aktif, perhatian baik, inisiatif

baik, ekspresi fasial miskin, dapat berbicara, lancar, kontak psikis dapat

dilakukan, cukup wajar, dan cukup lama.

2. Keadaan spesifik :

a. Alam perasaan : afek tumpul, stabil, pengendalian cukup, echt, inadekuat,

dangkal, sempit, cepat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : memori kurang, konsentrasi kurang, orientasi

terganggu, waktu, tempat, personal dan situasi, discriminative insight

terganggu, discriminative judgement tidak terganggu, tidak ada

kemunduran intelek.

c. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik, visual, olfaktorik ada

d. Keadaan proses pikir : lambat, cukup jelas, cukup tajam.

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada

f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.

15

g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan

perasaan.

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Gangguan Kepribadian : tidak ada

Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

Riwayat trauma kapitis tidak ada; riwayat malaria, tifus abdominalis, dan

penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

- Stress psikososial :

merasa diguna-guna

ditinggal suami dan bercerai

kebakaran rumah

gempa bumi tahun 2009

AxisV. Penilaian fungsi global

- Pekerjaan sehari-hari (memasak, mencuci, pekerjaan rumah tangga) tidak

dapat dilakukan sejak 5 yang lalu.

- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan,

wirid, acara-acara masyarakat lainnya ) tidak dapat dilakukan sejak 5 bulan

yang lalu.

- Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 5

bulan yang lalu.

Diagnosis Multiple Axis

I. F.20.1. Skizofrenia Hebefrenik

II. Tidak ada diagnosis

III. Tidak ada kelainan organik

16

IV. Stress psikososial :

merasa diguna-guna

ditinggal suami dan bercerai

kebakaran rumah

gempa bumi tahun 2009

V. GAF 50 – 41

Diagnosis Differensial

1. F.20.6 Skizofrenia Simplek

2. F.20.3. Skizofrenia Tak Terinci

Terapi

- Haloperidol 3 x 2,5 mg

- Chlorpromazine 1 x 100 mg

- Vitamin B Kompleks 3 x 1 tablet

- Vitamin C 3 x 1

Prognosis

Klinis : Ragu-ragu ke arah buruk

Fungsional : Ragu-ragu ke arah buruk

Sosial : Ragu-ragu ke arah buruk

17