Download - Analisis Rm
-
7/21/2019 Analisis Rm
1/27
-
7/21/2019 Analisis Rm
2/27
ANALISIS KUANTITATIFANALISIS KUANTITATIF
DefnisiDefnisi
Telaah / review bagian ttt dari isi RM dgTelaah / review bagian ttt dari isi RM dg
maksud menemukan kekurangan khusus ygmaksud menemukan kekurangan khusus yg
berkaitan dg end!kumentasian RMberkaitan dg end!kumentasian RM
Pelaksana Analisis KuantitatiPelaksana Analisis Kuantitati Tenaga "agian RM yang tahu #dt
mengidenti$kasikan% ttg
& 'enis (!rmulir yg digunakan
& 'enis (!rmulir yg harus ada
& )rang yg bertanggung*awab mengisi RM
& )rang yang harus melegalisasi enulisan
-
7/21/2019 Analisis Rm
3/27
+elaksanaan Analisis+elaksanaan Analisis
&&Tentukan bagian lembaran RM yg akanTentukan bagian lembaran RM yg akandianalisis #seluruhnya,atau bagian tertentudianalisis #seluruhnya,atau bagian tertentu
sa*a%sa*a%
& 'adwal analisis-er hari/minggu/bulan& 'adwal analisis-er hari/minggu/bulan
&Tentukan RM yang akan dianalisis&Tentukan RM yang akan dianalisis#bedah,)bsgin,Anak atau semua RM%#bedah,)bsgin,Anak atau semua RM%
& Siakan tenaga yang akan melakukan analisis& Siakan tenaga yang akan melakukan analisis
& Siakan eraturan/S)+/'uknis/Standar& Siakan eraturan/S)+/'uknis/Standar
akreditasi/+eraturan sta. medis sebagai auanakreditasi/+eraturan sta. medis sebagai auan
analisisanalisis
-
7/21/2019 Analisis Rm
4/27
K!m!nen Analisis Kuantitati(K!m!nen Analisis Kuantitati(
&& Identi$kasi yang benarIdenti$kasi yang benar
& Adanya la!ran yang enting& Adanya la!ran yang enting
& Autentikasi& Autentikasi
& +end!kumentasian yang benar dari& +end!kumentasian yang benar darisemua hasil emeriksaan dansemua hasil emeriksaan dan
tindakan yang diberikan keadatindakan yang diberikan keada
asien0asien0
-
7/21/2019 Analisis Rm
5/27
ANALISIS KUALITATIFANALISIS KUALITATIF
PengertianPen
gertian
Suatu review ( tinjauan ) terhadap masukan isi
rekam medis yang berkaitan dengan:
- ketidak konsistensian dan
- tidak berisi seperti yang diharapkan
sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidakakurat (memadai) dan tidak lengkap.
-
7/21/2019 Analisis Rm
6/27
TU'UAN 1 2ASIL 34 5I2ARA+KANTU'UAN 1 2ASIL 34 5I2ARA+KANTujuan : Menemukan apakah:
- ara penulisan pada rekam medis sudah benar
seperti yang telah ditentukan!
- "pakan pendokumentasiannya sudah benar !
#asil yang diharapkan :
- Menemukan kekurangan yg dapat dikorksi
- Menemukan dokumen yang kurang lengakap
- Menemukan kejadian-kejadian yang potensial dapat
diperbaiki
- Menemukan kekurangan yang terjadi pada asuhan
pasien yg dapat mengakibatkan adanya tututan ganti rugi
- Menemukan isi $M yg ditulis ulang atu diubah
-
7/21/2019 Analisis Rm
7/27
Analisis Kualitati(Analisis Kualitati( Review ketidak k!ns!stensian antara diagn!sis masuk# admisi%,Review ketidak k!ns!stensian antara diagn!sis masuk# admisi%,
emeriksaan $sik, erasi dan la!ran art!l!gi, renana erawatan, danemeriksaan $sik, erasi dan la!ran art!l!gi, renana erawatan, danringkasan keluar0ringkasan keluar0
Aakah end!kumentasian !leh berbagai tenaga kesehatan mere6eksikanAakah end!kumentasian !leh berbagai tenaga kesehatan mere6eksikan
kek!nsistensiankek!nsistensian
bandingkan r!$le !bat (armasi asien dg atatan adminitrasi eng!batan,bandingkan r!$le !bat (armasi asien dg atatan adminitrasi eng!batan,
aakan k!nsisten7aakan k!nsisten7
Menentukan aakan medial re!rd mere6eksikan k!ndasi asien selamaMenentukan aakan medial re!rd mere6eksikan k!ndasi asien selama
dirawatdirawat
Menentukan aakah rekam medis menerminkan erkembangan elayananMenentukan aakah rekam medis menerminkan erkembangan elayanan
Review in(!rmasi dem!gra$ asien dan riwayat medis asien beberaa *amReview in(!rmasi dem!gra$ asien dan riwayat medis asien beberaa *am
setelah admisi0setelah admisi0
"andingkan instruksi dengan engertian yg diterima asien0"andingkan instruksi dengan engertian yg diterima asien0 Review end!kumentasian lainnya yg ditentukan !leh (as el kes setematReview end!kumentasian lainnya yg ditentukan !leh (as el kes setemat
-
7/21/2019 Analisis Rm
8/27
akan menghasilkan Rekam Medisakan menghasilkan Rekam Medis
yang-yang- Lengka berdaya guna untuk-Lengka berdaya guna untuk-
8 ru*ukkan asuhan asienru*ukkan asuhan asien
8 erlindungan hukumerlindungan hukum
8 memenuhi kebutuhan/mendukung kualitasmemenuhi kebutuhan/mendukung kualitas
in(!rmasiin(!rmasi
"er(ungsi sebagai dasar in(!rmasi untuk- 9ualitay"er(ungsi sebagai dasar in(!rmasi untuk- 9ualitay
assurane, akti$tas risk menagement,assurane, akti$tas risk menagement,
menun*ang eneraan kekhususan k!demenun*ang eneraan kekhususan k!de
diagn!sis/tidakan untuk keerluan enellitaian dandiagn!sis/tidakan untuk keerluan enellitaian dan
risk management0risk management0 NAMUNNAMUN
tergantung ada la!ran raktisi RM 1 in(!kestergantung ada la!ran raktisi RM 1 in(!kes
dalam melakukan evaluasi dalam kel!m!k reviewdalam melakukan evaluasi dalam kel!m!k review
A R i ( l 1A R i ( l t 1 t
-
7/21/2019 Analisis Rm
9/27
A0Review (!r !mlete 1 !ns!stenyA0Review (!r !mlete 1 !ns!steny
diagn!stidiagn!sti
%iagnosis pasien ditegakkan pada saat pasien dirawat sejak pasien masuk
(admission):"%M&T&' %&"'S&S:
- %iagnosis pada saat pasien diterima
- Merupakan alasan pasien dirawat
%&**+$+'S&", %&"'S&S (%%)
ejalasymptomkejadian yg ditemukan mengarah kebeberapa kemungkinan
diagnosis:
asien yg dioperasidibedah ada:
- diagnosis pre-operasi dan
- diagnisis post operati/
0g harus tercantum dalam laporan operasi. 1edua diagnosis tersebut bisa sama
tetapi bisa juga berbeda.
-
7/21/2019 Analisis Rm
10/27
Apabila perbedaan antara kedua diagnosis jauh,
menunjukkan bahwa kualitas
penetapan/penegakan diagnosos kurang memadai
kualitas pelayanan perlu dipertanyakan.
Diagnosis post operative adakalanya masih perlu
pemeriksaan PA (patologi Anatomi) untukmorphologi. Neoplasma.
DA!N"## $%N$&diagnosis yang menjelaskan etiologi dan gangguan
'ungsi tubuh.
-
7/21/2019 Analisis Rm
11/27
DA!N"## A$
%iagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang
harus dtulis pada:
- ,embar $ingkasan Masuk 2 1eluar ($1M)
- ,embar $esume (Medical %ischarged Summary)
T3"S "'",&S&S 13",&T"T&*:
- sudah lengkap isi dan penulisannya
- sudah konsisten atau belum
- urutan penulisan sudah benar:
- rincipal %iagnosis
- ommorbiditas yang mempengaruhi ,S
-
7/21/2019 Analisis Rm
12/27
PN*PA% DA!N"## (Diagnosis primer)
1eadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebab utama pasien
dirawat
DA!N"## #+$ND+
$omplikasi dan atau -ommorbiditas $omplikasi&
1eadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang memodi/ikasijalannya penyakit atau sakit serta prosedurtidakan yang dijalankan.
%apat memperpanjang ,ength o/ Stay.
*ommorbiditas&
1eadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat 2 berpotensial
berpengaruh kepada jalannya penyakittidakan medis yang diberikan.
(ontoh &%%M4 #ypertensi4 ernah kanker4 opersi jantung)
-
7/21/2019 Analisis Rm
13/27
B. Review or Entry ConsistencyB. Review or Entry Consistency
(Tinjauan kekonistendian asukan dari se!ena"(Tinjauan kekonistendian asukan dari se!ena"
"rovider#"rovider#1onsistensi
- 1esesuaiankecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu denganbagian dan dengan seluruh bagian lainnya.
1esesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan
keharmonisan unit satu dengan lainnuya4 antara tenaga kesehatan yang satu
dengan tenaga kesehatan lainnya.
'T#:
- diagnosis: harus konisten sejak dari admisi sampai pulang
- endokumentasian harus tegas menggambarkanmemberikan in/ormasi
tentang alasan pasien dirawat
- ada el. $awat 5alan: ernyataan diagnosis harus konisten antara bebagai
kunjungan dengan masalah yang sama.
"pabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan pendokumentasiankurang memadai
-
7/21/2019 Analisis Rm
14/27
1+T&%"1 1'S&ST+'S&"'4
yang dapat menuebabkan mis-komunikasi in/ormasi asuhan paien
biasanya terjadi pada 6 bagian di bawah ini:
- atatan erkembangan (rogress 'ote)
- atatan perkembangan yang ditulis oleh tenaga kesehatan
yang berbeda
- erintah Terapipemberian obat dan catatan perkembangan tidak sesuai
- &n/ormasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang ditulis
oleh petugas yang berbeda
misalnya:
catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien %+M"M
'amun dokter menyatakan:pasien T&%"1 %+M"' (!!) %okter
mengevaluasi atau tidak kondisi ini! 1eputusan tidakan
-
7/21/2019 Analisis Rm
15/27
:0Review (!r 5esriti!n 1 'usti$ati!n !( !use !(:0Review (!r 5esriti!n 1 'usti$ati!n !( !use !(
treatmenttreatment
#tin*auan +enetaan Keastian Alasan asien dirawat 1#tin*auan +enetaan Keastian Alasan asien dirawat 1terai%terai%
- Secara keseluruhan4 $M harus menggambarkan kespesi/ikan 2
proses berpikirpemikiran- $M Menggambarkan kepastian urutan kepastian alasan pasien
dirawat pada suatu $S maupun pada sarana pelayanan kesehatan
lainnya oleh karena itu $M harus merupakan rekaman dari hasil
studi diagnosis4 terapi4 penyuluhan 2 lokasi pasien
- roses pemikiran dapat tercermin adanya alasan-alasan yang
mengarah ke suatu keputusan baik untuk melakukan tindakan
maupun tidak melakukan tidakan.
- #al ini penting karena dapat menjelaskan keadaan apabila ada
perubahan terapitindakan lain yang dilakukan.
"pbila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan
pendokumentasian kurang memadai
-
7/21/2019 Analisis Rm
16/27
50Review (!r re!rding in(!rmed !nent50Review (!r re!rding in(!rmed !nent
#Tin*auan end!kumentasian yang berkaitan dengan#Tin*auan end!kumentasian yang berkaitan dengan
in(!rmed !nent%in(!rmed !nent%
- %okter: menulis dengan jelas dan tepat penjelasan-penjelasan yangdiberikan kepada pasien.
- asien: setuju atau menolak4 semua didokumentasikan
- 1ebijakan-kebijakan:
- wajib diketahui oleh tenaga perekam medis dan
menerapkannya pada saat analisis kualitati/
- %okter didorong untuk mematuhi kebijakan yang ada
dan harus jelas hati-hati mencatat semua hal yangberkaitan dengan in/ormed concent:
misalnya: menguraikan semua yang dijelaskan kepada
pasien tentang keuntungan dan resiko dilakukannya atau
tidak dilakukannya suatu operasi. Tentu4 menjelaskane/ek samping obat.
-
7/21/2019 Analisis Rm
17/27
;0Review (!r 5!umentati!n +reties;0Review (!r 5!umentati!n +reties
# Tin*auan terhada raktek# Tin*auan terhada raktek
end!kumtasian/enatatan%end!kumtasian/enatatan%raktek pencatatanpendokumentasian harus memenuhi :
- 1etepatan waktu4 dan beraspek legal
- enggunaan singkatan-singkatan yang sah
- 1eterbacaan ( ,egibility)
- #indari pencatatan yang berlebihan- $M hendaknya tidak memiliki 7time gaps8 (jurang waktu) yang tidak
bisa dijelaskan : &ni penting khususnya untuk kasus-kasus emergeny4
karena perlu tindakan cepat kadang-kadang pendokumentasian kurang
meperoleh waktu yang memadai.
-$M mencerminkan pernyataan yang jujur 2 tulus iklas
- $M tidak boleh mengadung kritikan dan hinaan
- endokumentasian dengan komputer pelu diatur telebih dulu tentang
prosedur legalisasi yang diperlukan bubuhan tanda tangan penulis
-
7/21/2019 Analisis Rm
18/27
F0 Review (!r +!tensially :!mensabel ;ventsF0 Review (!r +!tensially :!mensabel ;vents
#Tin*auan ke*adian yang !tensial terkena tuntutan#Tin*auan ke*adian yang !tensial terkena tuntutan
denda enggantian kerugian%denda enggantian kerugian%9eberapa pertanyaan yang pelu jawaban untuk mengurangi hal-hal
yang tidak diinginkan di kemudian hari:
- "pakah admisi yang dimaksud adalah kelanjutan dari komplikasi
atau perawatan sebelumnya! ,ayanan rawat yang kurang tuntas!
- "pakan ada tidak ada penjelasan lain apabila pasien dipindahkandari unit pelayanan umum ke unit palayanan khusus!
- "pakah pasien terkena in/eksi nosokomial!
- "pa ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar! 0angtidak ada pada saat pasien keluar!
Semua hal tersebut diatas keadaan yang perlu jawaban tegas dan
tepat karena berpotensial terkena tuntutan ganti rugi di kemudian
hari.
-
7/21/2019 Analisis Rm
19/27
ANA%## #A#$&ANA%## #A#$&
emeriksaan teliti data statistik
elaksanaan "nalisis Statistik adalah erekam Medis dg
syarat berpangetahuan tentang:
- Sistem 1lasi/ikasi enyakit dan rosedur (Tindakan( - &%-
; 2 &&M
- Sistem &nde
-
7/21/2019 Analisis Rm
20/27
-
7/21/2019 Analisis Rm
21/27
1P%+1+NA# ANA%##&
mplementasi Analisis pada saat pelayanan sedang berjalan
perlu dievaluasi karena menyangkut 2-ots 3 bene'its4, oleh
karena memerlukan personel dan material serta tempat
kerja.
5) 1enghasilkan peningkatan 6 kelengkapan 1
1eningkatkan kualitas in'ormasi ke penanggung biaya
meningkatkan in-ome ke institusi pel.kes
7) 1eningkatnya utilisasi sumber daya yang pada
hakekatnya adalah peningkatan asuhan pasien mel. #uatu
rekam pendokumentasian yang lengkap d.k.l. analisis
akan menekan biaya yang biasa tinggi karena penanganan1 yang kurang lengkap kurang tepat/kurang memadai.
-
7/21/2019 Analisis Rm
22/27
PE$%A&A'A$ TERADAPPE$%A&A'A$ TERADAP
KEK)RA$%A$ *E$%KAPA$ REKEAKEK)RA$%A$ *E$%KAPA$ REKEA
ED+'ED+'
engawasan dilakukan bedasarkan temuan hasil
analsis keualitati/kuantitati/ yang
mengidenti/ikasikan adanya:
a. %e/inisi khusus
b. ola pendokumentasian yang kurang memadai
c. 1ejadian-kejadian yang potensial merugikan atau
potensial terkena tuntutan atau denda
-
7/21/2019 Analisis Rm
23/27
Ty"e Ketidaklen!ka"an Reka, edisTy"e Ketidaklen!ka"an Reka, edis
$ekam Medis kurang lengkap disebut 7&ncomplete Medical $ecord8 Type
rekam medis dengan kekuranglengkapan khusus. 0g dapat dilengkapi pada
kurun waktu yang titentukan oleh institusi4 setelah pelaksanaan diberitahutentang kekurangannya. #itungan penelitian:
%elin=uent Medical $ecord
omplete Medical $ecord > ?
$ekam Medis tidak lengkap disebut: Delinquent Medical Record $ekam
medis yang masih kurang lengkap walau setelah dilengkapi pada kurun waktu
yang ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap atau tidak memenuhi kriteria
yang ditentukan.
%elin=uent Medical $ecord
omplete $ecord > ?
bila hasil perhitungan lebih dari @;? berarti merupakan problem serius 'ilai
A;? %elin=uent M$ lebih masih baik d.p. %elin=uent $M permanen
P - it K k l k R kPe,-erita an Kek ran!ananlen!ka"an Reka,
-
7/21/2019 Analisis Rm
24/27
Pe,-eritauan Kekuran!ananlen!ka"an Reka,Pe,-eritauan Kekuran!ananlen!ka"an Reka,
edisedisProses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang
perlu dilengkapi, di antaranya dengan -ara&
a. %angsung &
8 Dilaksanakan melalui 'ormulir isian yang ditempel pada 1
b. etrospe-tive
8 Provider dipersilahkan datang ke nit 1 se-ara rutin
8 Provider diberitahu se-ara tertulis provider datang ke
$1 atau 1 terkait dikirim ke Provider
8 ekam medis terkait ditahan di nursing station atau di bawake tempat kerja provider di dlm satu lokasi 'as Pel. $es.
1 tak diperbolehkan keluar dari 9as.Pel $es, krn 1 harus
selalu siap diambil kembali untuk kesinambungan pelayanan
emergensy, non emergensi dan Pel. %ainnya.
-
7/21/2019 Analisis Rm
25/27
Penempatan ekam 1edis yangPenempatan ekam 1edis yang
kurang atau tidak lengkapkurang atau tidak lengkap
ekam medis yang kurang/tidak lengkapditempatkan/disimpan di dalam &
a. 9ile Permanen
1engunakan & bagi pelyanan rawat jalan
b. Di tempat terpisah desuai dengan nama provider
-. Di tempat etrpisah urut nomor rekam medis
Penggunaan sistem 'iling komputer akan lebihmenguntungkan karena lebih hemat waktu dan e'ekti'.
Perlu dipertimbangkan& -ost pemeliharaan yang
tinggi dan tersedianya tenaga yang memenuhi
syarat.
Kartu Pen!ecekan /inalKartu Pen!ecekan /inal
-
7/21/2019 Analisis Rm
26/27
Kartu Pen!ecekan /inalKartu Pen!ecekan /inal
Penge-ekan 'inal atau re8analisis adalah suatu upaya untuk
memastikan bahwa semua yang kurang telah diperbaiki atau
dilengkapi dengan tepat waktu atau tidak.A. 1 yang tiak lengkap akan berpengaruh pada&
8 $ualitas asuhan pasien
8 lisensi dan akrediatasi
b. Apakah provider terkait
8 sudah tidak ada di institusi atau mungkin
8 telah meninggalkan tempat dinasnya
8 meninggal dunia
1aka $omite ekam 1edis mereview dan menunjukan dokter
lain untuk melengkapi kekurangan yang dibuat providerterkait.
-
7/21/2019 Analisis Rm
27/27