Down syndrome dengan hematemesisKasus 3

IDENTITAS PASIENNama : An. R.A.RUmur: 11 tahun 0 bulan 8 hariAgama: IslamAlamat : Kabupaten SNo.RM: 055xxx-xxxTanggal masuk : 11 November 2014

Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien tanggal 12 November 2014 jam 06.45 WIBKeluhan Utama: Muntah darahRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah darah 2 jam SMRS, 3x hanya saat itu, berupa darah sebanyak 400 cc (1 gelas minum besar), pagi sebelumnya pasien di imunisasi di sekolah, kemudian panas, oleh ibu diberi obat penurun panas dan sari buah kurma < 4 jam sebelum muntah. mual (+), demam (+) pilek (+) kejang (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat mengkonsumsi obat obatan (-), jamu (+) sari buah kurma

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah dirawat di RSUD pada bulan Maret dan Agustus karena DBD dengan pembesaran limpaRiwayat Trauma : DisangkalRiwayat Alergi : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Operasi : Disangkal

Kesan : Pasien memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kejang: Diakui. Kakak pasien ketika duduk di sekolah dasar pernah jatuh dan kepalnya terbentur kelantai, sadar (+), berdarah (-), saat SD-SMA prestasi baik, selalu meraih peringkat 10 besar dalam kelasnya. Setelah lulus SMA prestasi menurun, dan jika kecapean langsung teriak dan kemudian kejang.Riwayat batuk lama: Disangkal Riwayat Alergi: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Keganasan : DisangkalRiwayat penyakit jantung : Diakui. Ibu kandung dan nenek dari pasien mengalami jantung lemah, jika kecapan kaki bengkak-bengkak

Kesan : kemungkinan ada penyakit yang diturunkan oleh keluarga

Riwayat Pribadi Sosial dan Ekonomi

Tetangga sekitar rumah pasien banyak yang terkena DBD, terakhir samping rumah masuk ke RSUD Ambarawa, sehari sebelum pasien dibawa ke RS

Kesan: Terdapat faktor risiko terjadinya penyakit yang ditularkan oleh gigitan nyamuk.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

ANC : Ibu pasien rutin memeriksa kehamilan dibidan tiap bulan, dan selalu USG karena plasenta menutup jalan lahir, imunisasa TT (+), riwayat tekanan darah tinggi (-), muntah-muntah berlebihan (-), trauma (-), anemia (-), perdarahan (-).NC : Pasien anak ketiga dari 2 bersaudara, usia ibu 37 tahun saat haimil, lahir cukup bulan, BBL 3100 gram, lahir langsung menangis, panjang dan lingkar kepala lupa, ditolong oleh doker spesialis kandungan melewati Sectio Cesaria atas indikasi plasenta previa.PNC: Sesak setelah lahir (-), Riwayat kuning (+) dirawat diruang bayi hingga 7 hari

Kesan : Ada penyulit saat kehamilan, kelahiran, dan setelah lahir

Riwayat Nutrisi

Pasien hanya diberi ASI + susu formula dari usia 0-6 bulan.Pasien dikenalkan bubur susu, nasi lembut, pisang, roti dll sejak usia 6 bulanMulai makan nasi biasa usia 8 bulanDari mulai taman kanak-kanak sampai sekarang selalu membiasakan sarapan. Sehari makan 3 kali. Lauk pauk tempe, tahu, telur, ikan dan daging, anak suka sayuran, hampir setiap hari pasti makan sayuran. Minum air putih setiap makan, dan pasien juga mengkonsumsi susu walaupun jarang

Kesan : Kebutuhan nutrisi tercukupi

Riwayat Imunisasi

NoImunisasiPelaksanaan1Hb 0(0-7 hr)Usia 0-2 bulan di posyandu2BCG Usia 0-2 bulan di posyandu3Polio1Usia 0-2 bulan di posyandu4DPT/HB 1 + POLIO 2Usia 2-3 bulan di posyandu5DPT/HB 2 + POLIO 3usia 3-4 bulan di posyandu6DPT/HB 3 + POLIO 4CAMPAK BIASusia 4-5 bulan di posyanduUsia 9 bulan Kelas 1 dan 2

Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar : 1 tahun tengkurap

2 tahun Duduk 4 tahun Berjalan Motorik halus: 2 tahun memegang biskuiitSosial dan kemandirian: 2 tahun mengenal orangBicara : 4 bulan bicara ibu dan bapakRiwayat pubertas : Tidak terdapat jakun, Rambut pubis belum ada

Kesan : Terdapat keterlambatan tumbuh kembang pada keempat aspek motorik kasar, halus, bahasa, dan kemandirian (Global Development Delay)

Riwayat PendidikanPasien kelas 2 SD di SLB Negeri. selalu masuk sekolah. Pasien memiliki banyak teman di sekolah maupun di sekitar rumahnya.

Kesan : Pasien berkebutuhan khusus.

Silsilah Keluarga

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal: Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), pusing (-)Sistem Indera: Mata kanan & kiri makin kabur (-), menurunnya daya pengecap, penciuman, penghidu, pendengar (-)Sistem Respirasi: Batuk (-), pilek (-), sesak (-)Sistem Kardiovaskuler: Tangan kaki biru-biru (-), sering dingin (-), nyeri dada (-)Sistem Gastrointestinal: Mual (+), muntah(+), sakit perut (+), BAB cair(-)Sistem Urogenital: BAK tidak ada keluhanSistem Muskuloskeletal: Kelainan bentuk kepala, tangan, badan, kaki (-), Sistem Integumen: Hematom (-), ptekie (-)

PEMERIKSAAN FISIKTanggal 14 Oktober 2014 jam 20.45Keadaan umum: Tampak lemas Kesadaran: ComposmentisVital Sign:TD : 100/70 mmHgNadi: 87x/menit reguler, isi dan tegangan cukup RR: 28x/menit, reguler Suhu: 34.5 o C , Axiller

Status Gizi :BB : 40 KgTB : 136 cmBB/U = 75-95 persentil PB/U = 75-95 persentil BB/PB = IMT 21 (Normal)

Kesan status gizi normal

Status interna

Kulit: Sianosis (-), ikterus (-), keriput (+) DermatoglyphicsKepala : Mesosefal Mata : Upward slanting palpebra fissure (+) Pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+. Ca(-/-), SI (-/-), Epicanthal Folds (+)Hidung : Hipoplastik (+) Simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-/-) Telinga : Nafas cuping (-), simetris, secret (-/-), septum deviasi (-) Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), palatoschicic (-) macroglosia (+)Leher : Pembesaran limfonodi (-), leher pendek (-), kaku kuduk(-)

Kesan : Terdapat kelainan kongenital

Cor Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba V linea midclav sinistra, kuat angkat(-) Auskultasi : Bunyi jantung I-II,reguler, Bising sistolik (+), bisisng (-)

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal, terdapat kelainan suara pada jantung

Inspeksi: gerak simetris (statis dan dinamis), retraksi suprasternal(-) subcotal (-)Palpasi: stem fremitus dextra=sinistraPerkusi: sonor seluruh lapang paruAuskultasi: suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-

Kesan : Tidak tedapat kelainan

Pulmo

Abdomen Inspeksi: DatarAuskultasi: Bising usus (+) NPerkusi: Timpani seluruh lapang abdomenPalpasi: Nyeri tekan daerah epigastrium (+) dan hipokondri sinistra (+), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba (?), Turgor baik

Kesan : terdapat kelainan pada regio epigastrium dan hipokondri sinistra

Ektremitas Single transverse palmar crease (+) Plantar crease (+) Akral hangat +/+. CRT < 2 detik

Kesan : Terdapat kelainann kongenital

RESUMEAnak laki-laki, usia 11 th 0 bulan 8 hari.Hematemesis 2 jam SMRS 300 cc (aloanamnesis)Demam post imunisasi BIAS Post minum paracetamol sirup + sari buah kurma Demam (+) kejang (-) Mual (+) Pusing (+)Riwayat mondok di RSUD 2 bulan SMRS, dengan DHF dengan splenomegali (aloanamnesis)Riwayat kakak pasien kejang mulai usia > 17 tahun, riwayat trauma kepala (+)Lingkungan banyak terkena DBD

Riwayat kehamilan atrerm, usia ibu 37 tahun, persalinan dengan sectio cesaria Terdapat Global Development DelayMata Upward slanting palpebra fissure (+), Epicanthal Folds (+), Hidung Hipoplastik (+) lidah macroglosia (+) ektremitas Single transverse palmar crease (+) Plantar crease (+)Nyeri tekan epigastrium (+) dan hipokondri sinistra (+), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba (?)Jantung Bising sistolik (+)

ASSESMENT Hematemesis DD

Esofagus (varises esofagus, ca. Esofagus, millary-weis syndrome, esofagitis)Gaster (gastritis erosiva hemoragik, tukak lambung)Kelaianan darah (Hemofilia, ITP)

Down syndrome

Susp. ASD dd VSD, PDA

Planning Farmakologiinf. KAEN 3A 12 tpm (kebutuhan cairan 1900cc/24 jam)Inj.Ranitidin 2x20 mg (4mg/kgBB/hari)Inj.Asam Tranexamat 2 x 300 mg (10mg/kgBB/kali prmberian. 2-3 x/hari)Inj. Cefotaxim 2x 1 gr (50-100 mg/kgBB/hari)

Non FarmakologiBed RestUrin tampung per 24 jamObservasi hematemesis, perdarahan spontan, melena, hematochezia

Edukasi Jangan minum teh, kopi dll. Tidak ada pantangan dalam hal makananMakanan sementara lunakLapor jika ujung jari dingin, kesadaran anak menurun, nafas cepat

PemeriksaanDarah LengkapUji Serologi WidalEKGEsofagogram USGEndoskopi Echocardiografi

Hasil laboratorium tanggal 12 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanSatuan Darah rutinHemoglobin 13.913.5 - 17.5g/dlLekosit 8.25 11Ribu Eritrosit 4.464.1 - 5.3Juta Hematokrit 39.937-47%Trombosit 140 (L)150-400Ribu MCV89.577-91Mikro m3MCH31.2 (H)24-30pgMCHC34.832-36g/dlRDW12.910-16%MPV7.77-11Mikro m3PCT0.018 0.2-0.5%Limfosit1.9 1.5-6.510x3 mikroMonosit0.50-0,810x3 mikroGranulosit5.9 (H)2-410x3 mikroLimfosit %22.8 (L)25-40%Monosit % 5.82-8%Granulosit %71.4 50-80%

PEMERIKSAAN HASILNILAI RUJUKANSATUANHematologi PTT10.39.7-13.1detikAPTT24.623.9-39.8detikINR0.90detikLaju Endap Darah LED I22 H0-8mm/jam LED II52 H0-15mm/jamSEROLOGIWidal S. Thypi ONegatifNegatif- S. Parathypi A-HNegatifNegatif- S. Thypi HNegatifNegatif-

FOLLOWUP

60 80100120140 160NadiRRSuhu1020304050603536373839405/11 6/11 7/11 8/11 911 10/11 Azithromycin 1x25 mgPrednison 3x4 tabProcaterol 12 x 20 mgCetirizin 2x1/2

Sanmol syr 3x1 cthDARAH RUTINT: 7 ribuHb: 13.2Ht: 39.3L: 13.1T: 9 ribuHb: 12.3Ht: 35.4L: 12.4

*

Analisiskasus

Analisis kasus

*