dosis dan jenis terapi cairan kristaloid

7/22/2019 Dosis Dan Jenis Terapi Cairan Kristaloid

1/14

1

Dosis dan Jenis Terapi Cairan Kristaloid

pada Pasien Dewasa Rawat Inap

Annemieke Smorenberg, Can Ince and AB Johan Groeneveld*

Abstrak

Tujuan : Artikel ini membandingkan keuntungan dan kerugian berbagai jenis cairan

kristaloid yang sering digunakan dalam resusitasi awal dan rumatan pada pasien dewasa

yang dirawat inap. Perhatian khusus diberikan dalam hal dosis, komposisi cairan, ada

tidaknya kandungan cairan penyangga dan elektrolit, berdasarkan literatur terbaru.

Kami juga membahas penggunaan cairan hipertonik.Metode : Kami mengutip literatur berbahasa Inggris yang relevan mengenai luaran

pasien berkaitan dengan volume dan jenis cairan yang digunakan.

Hasil : Terapi pembatasan cairan menunjukkan hasil lebih baik dalam mencegah

komplikasi dibandingkan dengan penggunaan cairan dengan volume besar, walaupun

pembatasan penggunaan kristaloid tidak menunjukkan efek hemodinamik yang

bermakna pada pasien operatif atau sepsis. Cairan hipertonik dapat dipakai sebagai

terapi resusitasi dengan volume kecil tetapi di sisi lain menyebabkan hipernatremia.

Cairan hipotonik merupakan kontraindikasi pada edema serebri, sebaliknya cairan

hipertonik lebih bermanfaat dalam pencegahan dan perbaikan hasil. Larutan buffer

mempunyai komposisi yang lebih identik dengan plasma dibandingkan larutan tidak

setimbang, dan telah terbukti memperbaiki morbiditas dan mortalitas, khususnya karena

mencegah gagal ginjal akut.

Simpulan : Cairan kristaloid isotonik dan hipertonik adalah cairan pilihan untuk

resusitasi hipovolemia dan syok. Fakta semakin menguatkan bahwa larutan bufferlebih

memberi manfaat dibandingkan dengan cairan tidak setimbang. Cairan salin hipertonik

efektif digunakan pada hipertensi intrakranial yang refrakter terhadap manitol,

sebaliknya cairan hipotonik adalah kontraindikasi dalam kondisi tersebut.

Review

Penggunaan terapi cairan pada pasien operasi dan kritis masih menjadi bahan

perdebatan, sebagian karena data yang tidak tidak lengkap, perbedaan historis dan

geografis, dan pengalaman yang kurang. Perdebatan tersebut juga mencakup jenis dan


2/14

2

jumlah cairan yang akan diberikan pada pasien yang mengalami hipovolemia dengan

volume plasma kurang atau normal, dalam keadan syok, dan membutuhkan cairan untuk

resusitasi dan larutan. Lebih jauh lagi, komposisi, ada tidaknya kandungan cairan

penyangga, dan penambahan elektrolit, seperti natrium kalsium, dan magnesium, masih

menjadi kontroversi.

Tujuan ulasan ini adalah untuk menggambarkan penggunaan berbagai jenis cairan

kristaloid pada penatalaksanaan pasien dewasa yang dirawat inap, dengan metode narasi

untuk tujuan pendidikan, yang disadur dari berbagai penelitian klinis. Kami mengawali

dengan membahas komposisi normal cairan dan elektolit tubuh, keseimbangan dan

dosis cairan kristaloid. Selanjutnya kami membahas keuntungan dan kerugian relatif

dari berbagai jenis cairan yang saat ini tersedia. Kami tidak membahas studi

eksperimental pada binatang, maupun pada anak-anak. Artikel ini diakhiri dengan

pembahasan mengenai terapi pengganti elektrolit.

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh

Tabel 1 menunjukkan keseimbangan cairan harian laki-laki dewasa dengan berat

badan 70 kg, dengan 45 liter total cairan tubuh (60% berat badan). Kebutuhan

perharinya adalah 80-120 mEq natrium, 2-4 mEq kalsium, dan 20-30 mEq magnesium.

Tujuan terapi cairan adalah mengoreksi defisit dan memenuhi kebutuhan harian serta

mempertahankan konsentrasi normalnya dalam tubuh.

Tabel 1 Keseimbangan cairan harian pada Laki-Laki Dewasa dengan Berat Badan 70 Kg

Cairan yang masuk Cairan yang keluar

Minuman 1400 ml Urin 1500 ml

Air dalammakanan

850 ml Kulit 500 ml

Air hasil oksidasi 350 ml Pernapasan 400 ml

Feses 200 ml

Total 2600 ml Total 2600 ml

Pada pasien rawat inap atau penyakit kritis dapat terjadi peningkatan kebutuhan

cairan dan elektrolit. Hal ini dikarenakan demam, muntah, diare, kehilangan


3/14

3

darah/plasma (trauma atau operasi), dan polyuria. Pada pasien demam di atas 37 0C,

perkiraan kehilangan cairan dapat dihitung dengan rumus 10 ml/kgBB untuk setiap

kenaikan 10C. Perhitungan yang teliti tentang analisis masukan dan keluaran cairan serta

estimasi kehilangan cairan diperlukan untuk menentukan kondisi keseimbangan cairan

pasien. Penilaian ini juga mencakup pengukuran berat badan harian, meskipun hal

tersebut dapat dikacaukan oleh asupan makanan. Di ICU, pengukuran berat badan agak

sulit walaupun hal tersebut secara klinis relevan dengan perburukan keadaan pada

kelompok pasien tertentu yang mengalami gangguan ginjal, berkaitan dengan

keseimbangan cairan.

Penilaian hipovolemia sulit dilakukan pada pasien rawat inap, baik dengan

pemeriksaan fisis sederhana maupun pemeriksaan fisiologis yang lebih lengkap.

Hipovolemia sering terjadi pada keadaan hipotensi, saturasi oksigen rendah, atau pada

keadaan yang membutuhkan pengobatan isotropik atau obat vasopresor. Keadaan-

keadaan tersebut memerlukan penanganan terapi cairan meskipun manfaat yang didapat

hanya pada preload dan berespon terhadap terapi cairan. dan tidak berpengaruh terhadap

volume plasma sirkulasi. Respon tersebut ditandai dengan peningkatan volume

sekuncup atau cardiac outputjika dilakukan penambahan cairan, atau secara sederhana

dapat dilakukan dengan mengangkat tungkai secara pasif dengan tujuan meningkatkan

aliran balik vena. Penggabungan beberapa strategi ini digunakan dalam terapi pengisian

volume plasma, bahkan pada pasien syok untuk menghindari bahaya overhidrasi.

Hipovolemia berat dapat terjadi sampai interstisial bahkan ruang interseluler, dan

penggantian kehilangan cairan ini dapat dilakukan dengan pemberian terapi cairan

intravena. Hipovolemia dan hipoperfusi jaringan dapat menyebabkan hipoksia jaringan.

Kehilangan cairan di sisi lain juga selalu melibatkan konstituen plasma yang lain, antara

lain natrium, kalium, magnesium, serta anion lain seperti klorida dan bikarbonat.Dengan demikian kehilangan elektrolit menyertai kehilangan cairan, sebagai contoh

pada pasien perioperatif. Sebagai tambahan, keadaan postoperatif ditandai dengan

pelepasan vasopresin non osmotik, dan aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron dan

aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal dengan pelepasan hormon yang menyebabkan

retensi air dan natrium di ginjal sebagai kompensasi kehilangan cairan ekstrarenal.

Penggantian plasma yang hilang harus mencakup semua komponen plasma, untuk

mencegah gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa, walaupun penyebabnya


4/14

4

bukan hipovolemia dan syok yang mengakibatkan perubahan pada produksi dan

eliminasi asam dan mengubah distribusi elektolit antara ruang intra dan ekstravaskuler.

Elektrolit pasien juga harus diperiksa sebagai pertimbangan jenis cairan yang akan

digunakan untuk resusitasi dan mempertahankan euvolemia.

Penatalaksanaan Hipovolemia dan Syok

Pada bagian ini akan dibahas dosis dan jenis cairan kristaloid. Pengisisan cairan

kristaloid dapat menurunkan mortalitas pada pasien hipovolemia, seperti pada kasus

perdarahan. Namun jenis dan dosis yang optimal tergantung pada berbagai kondisi

klinis yang terjadi.

Tabel 2 Komposisi Cairan Tubuh

Na+

(mmol/l)K+

(mmol/l)Ca+2

(mmol/l)Mg2+

(mmol/l)HCO3

(mmol/l)Lactate

(mmol/l)Other

bufferCl-

(mmol/l) Organic

acidProtein

Plasma 142 4 5 2 101 27 2 1 6 16

Cairan

plasma153 4,3 5,4 2,2 109 29 2,2 1 6,5 17

Cairan

interstisial139 4 5 2 114 31 2 1 7 1

Cairanintraseluler

10 160 2 26 3 10 100 20 65

Berbeda dengan kristaloid, cairan koloid bertahan dalam sirkulasi dan

meningkatkan tekanan intravaskuler dengan cara meningkatkan tekanan osmotik koloid.

Cairan koloid memberikan efek pengganti plasma 3-4 kali lipat lebih kuat daripada

cairan kristaloid. Perbandingan 1:3 sampai 1:4 antara koloid dan kristaloid dapat terjadi

pada keadaan seperti sepsis karena terjadi peningkatan permeabilitas yang

mengakibatkan retensi substansi koloid berkurang, dengan syarat target hemodinamik

terkait dengan volume plasma telah tercapai. Penulis berpendapat bahwa pada

praktiknya hanya dibutuhkan volume kristaloid 10-40% lebih banyak dibanding koloid,

untuk menghasilkan hasil resusitasi yang sama. Oleh sebab itu, perbandingan tiga

sampai empat kali lipat kebutuhan kristaloid untuk penggantian plasma terlalu

berlebihan. Pada pasien perdarahan, 100-200% ringer asetat sudah mencukupi untuk

penggantian kehilangan darah. Dalam studi lain hanya 20% volume kristaloid yang


5/14

5

bertahan intravaskuler dan >60% mengisi ruang ekstravaskuler dalam beberapa menit

atau diekskresi melalui ginjal dalam beberapa jam. Dalam sebuah penelitian SAFE study

(sebuah penelitian di Australia yang meneliti kegunaan cairan albumin di ICU), albumin

hanya menghemat 40% volume salin disertai peningkatan sedikit tekanan vena sentral

dan tekanan darah arteri, serta penurunan denyut jantung.

Memang semakin sederhana target hemodinamik, seperti tekanan hidrostatik yang

statis, semakin sedikit target tersebut menggambarkan volume plasma, semakin tidak

akurat dalam memantau resusitasi. Hal ini menjelaskan bahwa efek hemodinamik

kristaloid jauh lebih rendah daripada koloid. Sebaliknya semakin berat hipovolemia,

semakin lambat clearancedan semakin panjang waktu paruh volume cairan kristaloid,

sesuai dengan penghitungan konsentrasi hemoglobin. Penyesuaian volume pada vena

yang terlibat akan mengurangi efek ekspansi volume plasma dari cairan infus.

Meskipun terapi cairan sangat penting dalam penanganan syok dan hipoperfusi

jaringan, overhidrasi dan keseimbangan cairan terlalu positif juga berbahaya karena

mengakibatkan disfungsi organ pasca sepsis, trauma atau operasi. Kenyataan ini

menimbulkan pertanyaan mengenai jenis dan dosis cairan yang dapat mengoptimalisasi

hemodinamik dan status volume, dengan resiko minimal overhidrasi. Pada pasien bedah

dan sakit kritis dengan hipovolemia atau syok, kristaloid nampaknya tidak berbeda jauh

dengan koloid dalam meningkatkan mortalitas. Kelebihan cairan kristaloid dapat

diekskresikan oleh ginjal, kadang-kadang bahkan melebihi ekskresi koloid, dengan

demikian membatasi peningkatan keseimbangan cairan selama beberapa jam atau hari.

Hal ini memberikan gambaran bahwa resusitasi dengan kristaloid menghasilkan

keseimbangan cairan lebih positif dan resiko edema paru lebih besar daripada cairan

koloid. Besarnya efek ini telah ditekankan sebelumnya.

Kecenderungan cairan kristaloid untuk meningkatkan resiko terjadinya edemaparu, pada keadaan meningkatnya permeabilitas vaskuler dan edema (sepsis), belum

diketahui pasti. Dalam suatu penelitian, dapat dijelaskan bahwa edema paru, yang

ditandai perubahan secara radiologis dan pertukaran gas, terjadi karena peningkatan

ekstrim pengisian cairan pada jantung (tidak berespon terhadap terapi cairan) dan

pengisian vaskuler paru (kongesti paru). Mekanisme ini tidak bergantung pada jenis

cairan yang digunakan. Selama hipotermia pasca serangan jantung, cairan kristaloid

lebih memberi manfaat daripada salin hipertonik, dan cairan ini tidak menyebabkan


6/14

6

edema serebri. Namun demikian, tidak dapat dipungkiri bahwa pemberian kristaloid

berlebihan memiliki kecenderungan lebih besar untuk menyebabkab edema perifer (dan

sindrom kompartemen) dibandingkan resusitasi koloid, terutama pada kasus pasca

trauma. Table 3 merangkum keuntungan dan kerugian penggunaan cairan kristaloid

(setimbang dan tidak setimbang) terkait dengan volume cairan.

Dibandingkan cairan kristaloid isotonik, cairan hipertonik dalam volume relatif

kecil dapat mengembalikan volume normal dan hemodinamik tanpa ekspansi cairan ke

ruang interstisial. Cairan salin hipertonik 3-7% (dengan atau tanpa cairan koloid)

umumnya digunakan pada pasien trauma perdarahan dan atau trauma otak berat.

Volume larutan hipertonik yang dibutuhkan untuk mempertahankan hemodinamik lebih

kecil daripada larutan isotonik. Jenis cairan ini mempercepat ekspansi volume plasma,

dan efeknya lebih cepat daripada cairan isotonik. Cairan ini juga memiliki efek

inotropik positif, tidak mempengaruhi dilusi faktor koagulasi, dan memperbaiki atau

mencegah kerusakan akibat peningkatan tekanan intrakranial. Pada kasus luka bakar,

pembatasan kebutuhan volume cairan hipertonik dapat mencegah terjadinya sindrom

kompartemen abdominal, dibandingkan dengan penggunaan ringer laktat. Namun

demikian belum ada bukti dalam studi klinis lebih bahwa penggunaannya menurunkan

morbiditas dan mortalitas.

Table 3 Keuntungan dan kerugian cairan kristaloid tidak setimbang terkait dosis

Dosis kurang Dosis Berlebihan

Hipooksigensi jaringan Edema jaringan dan hipooksigenasi

Resiko gagal ginjal akut Sindrom kompartemen dan disfungsi

ginjal

Asidosis laktat dan anion lain Asidosis metabolic hiperkloremik danresiko hypernatremia

Gangguan gastrointestinal Kebocoran anastomosis, diare, dan

gangguan gastrointestinal lain

Edema paru, kongesti hepar

Memperpanjang penggunaan ventilator


7/14

7

Cairan laktat hipertonik juga tersedia, dan seperti halnya cairan hipertonik yang

lain, cairan ini juga memiliki efek inotropik positif terhadap jantung. Cairan salin

hipertonik 3-7% juga dapat dianggap sebagai osmoterapi apabila digunakan untuk

menurunkan tekanan intrakranial, dipakai sebagai obat utama bila penggunaan manitol

tidak berhasil. Namun kadar natrium >160mmol/l menyulitkan dalam penanganan

edema serebri. Penggunaannya dalam mengontrol tekanan intrakranial lebih efektif

dibandingkan mannitol, tetapi tidak memperbaiki outcome (hasil). Jelas bahwa efek

samping utamanya adalah hypernatremia berat yang kadang sulit dikontrol. Sebaliknya

pada keadaan tersebut cairan hipotonik harus dihindari karena meningkatkan resiko

edema, sedangkan resusitasi yang tidak adekuat dan hipotensi juga memperburuk

outcome (hasil). Oleh sebab itu dibutuhkan keseimbangan antara hemodinamik sistemik

dan perfusi serebral, dengan cara pemantauan hemodinamik dan tekanan intrakranial.

Strategi terapi cairan perioperatif : dosis dan target

Dosis dan penggunaan terapi cairan kristaloid pada operasi emergensi atau

perioperatif masih kontroversial. Pada sebuah penelitian ditemukan bahwa, infus koloid

lebih menimbulkan efek ekspansi dan hemodinamik dibanding infus koloid. Namun

pemberian infus kristaloid dengan dosis dibatasi (


8/14

8

Volume cairan, target hemodinamik, serta jenis cairan yang lebih efektif masih

menjadi bahan perdebatan. Dengan meningkatnya keraguan tentang keamanan

penggunaan koloid pada pasien sepsis, penggunaan kristaloid lebih disarankan. Hal itu

juga tergantung pada tingkat keparahan hipovolemia atau syok ketika pasien diinfus.

Dalam beberapa kasus, keadaan terlalu lapar pra operasi dapat menyebabkan

hipovolemia pasca operasi. Penulis telah mempelajari efek optimalisasi pra operasi

dengan pemberian ringer laktat dan menemukan bahwa tindakan tersebut mengurangi

morbiditas pasca operasi. Dalam perawatan trauma emergensi, pemberian cairan

kristaloid dengan volume yang tepat dapat memberikan hasil yang lebih baik.

Sebagai penutup, kristaloid merupakan terapi pilihan pertama untuk resusitasi

hipovolemia dan syok, yaitu infus cepat 500-1000 ml, dengan catatan pasien berespon

terhadap terapi awal cairan dan selama pemberian infus. Resusitasi dan larutan dengan

pertimbangan khusus berlaku untuk cedera otak, trauma, dan operasi, karena

pembatasan cairan diperlukan untuk membatasi keseimbangan cairan positif, mencegah

gagal jantung serta edema.

Komposisi dan Penggunaan Klinis Berbagai Jenis Cairan Kristaloid

Sekarang kita akan membahas berbagai jenis cairan kristaloid dan sifat-sifatnya.

Salin normal atau fisiologis merupakan cairan pertama yang diperkenalkan dan

digunakan pada tahun 1831. Sejak saat itu NaCl 0,9% menjadi cairan intravena yang

paling banyak digunakan di rumah sakit, meskipun ada perdebatan mengenai sifat

normal atau fisiologis-nya. Penambahan laktat sebagai penyangga agar komposisiya

menyerupai elektrolit manusia menghasilkan ringer laktat atau larutan Hartmann.

Namun cairan ini masih bersifat sedikit hipotonis dan sifatnya menurunkan osmolaritas

serum.Cairan hipotonik, termasuk koloid (albumin) dan kristaloid dapat meningkatkan

resiko edema serebral pada cedera otak traumatis. Hal ini disebabkan oleh perbedaan

tekanan osmotik, sebaliknya ekskresi urin melalui ginjal mempertahankan osmolalitas

plasma. Dengan demikian, infus dextrose 5% hipotonik juga kontraindikasi pada cedera

otak traumatis karena menurunkan osmolalitas plasma. Cairan ini memiliki efek

minimum pada volume plasma sehingga bukan merupakan cairan resusitasi yang baik.

Oleh karena itu cairan normal salin atau cairan solusi setimbang lebih disukai untuk


9/14

9

penatalaksanaan cedera otak. Natrium bikarbonat tersedia dalam bentuk larutan

hipertonik. Meskipun manfaatnya dalam mengobati asidosis laktat metabolik selama

iskemia dan resusitasi masih kotroversial, natrium bikarbonat masih banyak digunakan

untuk mengatasi asidosis metabolik karena penyebab lain dan sebagai terapi tambahan

untuk menjaga pH antara 7,15-7,20 pada pasien beresiko tinggi. Natrium bikarbonat

juga digunakan dalam pencegahan nefropati kontras, meskipun mungkin pemberian

normal salin prehidrasi lebih efektif. Sebaliknya penggunaan sebagai infus dapat

megakibatkan hipernatremia dan alkalosis jika penggunaan larutan hipertonik terlalu

banyak. Osmolaritas, kationik, dan anionik larutan kristaloid dijelaskan pada table 4.

Klorida dan larutan bufffer

Kandungan klorida salin normal (NaCl 0,9%), suatu larutan tidak setimbang,

adalah 154 mmol/l. Kadar tersebut jauh lebih tinggi daripada plasma (101-110 mmol/l)

dan lebih tinggi daripada cairan setimbang (dimodifikasi) yaitu larutan ringer atau

Hartmann. Pada larutan setimbang beberapa anion adalah penyangga (buffer) seperti

laktat, asetat, atau glukonat, dan bukan klorida. Perbedaan ion pada larutan bufferlebih

kuat daripada larutan salin (lebih menyerupai plasma, 42 mEq/l). Meskipun perbedaan

pH larutan-larutan ini tidak berbeda jauh, namun, efek in vivo-nya pada keseimbangan

asam basa sangat signifikan. Infus NaCl dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik

hiperkloremik dan hiperkalemia terutama apabila pemberian infus berlebihan,

sedangkan infus larutanbuffertidak menimbulkan efek tersebut.

Meskipun penggunaan NaCl dapat menyebabkan disfungsi organ (telah dibuktikan

dalam percobaan terhadap hewan) dan dapat menimbulkan gejala gastrointestinal pasca

operasi, kerusakan akibat asidosis hiperkloremik dalam penelitian masih belum

diketahui pasti. Selain itu, delusi plasma akibat infus cairan yang tidak mengandungbikarbonat (atau anion prekursor buffer), termasuk dekstrosa 5%, mengurangi

perbedaan ion kuat dan pH darah.

Shaw dkk, dalam sebuan penelitian retrospektif, baru-baru ini menemukan bahwa

penggunaan NaCl menghasilkan angka mortalitas lebih tinggi daripada menggunakan

larutan buffer selama dan pasca operasi (5,6% vs 2,9%), juga mencegah asidosis

metabolik hiperkloremik. Selain itu, pemberian larutan buffer juga dikaitkan dengan

penurunan morbiditas yang dibuktikan dengan berkurangnya hari penggunaan


10/14

10

ventilator, pengurangan kebutuhan cairan, pengurangan kebutuhan transfusi, penuruan

resiko infeksi dan penurunan angka hemodialisa. Hal ini menunjukkan bahwa larutan

bufferlebih dianjurkan daripada salin mengingat penggunaan salin meningkatkan risiko

gangguan metabolik seperti asidosis metabolik hiperkloremik, meningkatkan

morbiditas, dan memperburuk klinis. Namun, mekanisme dari beberapa efeknya masih

belum jelas sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut tentang morbiditas dan

mortalitas pada manusia.

Pada akhirnya, harus hati-hati menggunakan larutan buffer yang mengandung

kalium pada pasien auria dengan insufisiensi ginjal karena kalium yang diinfuskan tidak

dapat diekskresikan.

Laktat dimetabolisme melalui Siklus Cori

Ambilan hepar diproses melalui glukoneogenesis, suatu proses yang

membutuhkan energi. 30-60% infus laktat akan mengalami oksidasi, bahkan pada

keadaan sepsis dan syok kardiogenik, sehingga menghemat substrat lain. Hal ini

Osm(mOsm/kg)

pHNa+

(mmol/l)K+

(mmol/l)Ca+2

(mmol/l)Mg+2

(mmol/l)HCO3

(mmol/l)Laktat

(mmol/l)Penyangga

lainCl-

(mmol/l)

NaCl 0,0% 308 5,5 154 154

Ringer 309 147 4 5 156

Ringer

laktat273 6,5 130 5,4 2,7 29 109

Ringer

laktat273 6,5 130 5,4 2,7 29

a

HartmanModifikasi

Seimbang

Cairan

280290

294

299

6,5

5,5

5,5

131145

140

140

5,44

5

10

2

2,5

1

1,5

3

29

8

24a

50b

47a

112

Na

bikarbonat

1,4%

333 >7,0 167 5 167 127

Na

bikarbonat

4,2 %

1,000 >7,0 500 500 98

Na

bikarbonat8,4 %

2,000 >7,0 1,000 1,000 103

NaCl 3% 1,026 514 513

NaCl 7% 2,394 1,1971,119

7


11/14

11

menunjukkan bahwa laktat dapat menjadi sumber bahan bakar untuk hati, bahkan

jantung dan otak terutama ketika substrat lain kurang tersedia. Infus laktat dalam

kuantitas besar akan sedikit meningkatkan serum laktat, tetapi tidak menurunkan pH,

khususnya pada disfungsi hati. Ini dapat meningkatkan kadar glukosa pada pasien DM

terkontrol atau meningkatkan glukoneogenesis. Pada resusitasi syok septik, penggunaan

ringer laktat lebih aman dan menurunkan angka kematian daripada larutan dekstros.

Ringer asetat hampir identik dengan riger laktat. Asetat, komponen dari ringer

laktat dan larutan lain, sama halnya dengan laktat, cepat dimetabolisme. Asetat masuk

ke siklus asam trikarboksilat kemudian dioksidasi sehingga membutuhkan oksigen.

Memang ketika diinfus sekitar 90% laktat akan teroksidasi. Asetat berperan sebagai

penyangga, sehingga setelah diinfus konsentrasi bikarbonat dan pH naik, seperti ketika

menginfuskan bikarbonat pada keadaan asidosis karena diare atau insufisienasi ginjal.

Selain itu, asetat mempunyai efek vasodilatasi dan sifat menekan miokard, dan sehingga

dapat membahayakan pada pasien dengan syok, tetapi teori ini telah disangkal oleh

penelitian lain. Baru-baru ini penelitian menunjukkan bahwa resusitasi syok septik

dengan ringer asetat menghasilkan usia harapan hidup lebih panjang dibanding

resusitasi koloid, tetapi hal ini mungkin merupakan efek samping dekstros.

Efek Renal

Di satu sisi, larutan kristaloid memiliki keunggulan dibanding koloid dalam

mempertahankan diuresis dan fungsi ginjal, dan mencegah kebutuhan hemodialisa.

Namun hal ini hanya berlaku pada pasien dengan penyakit kritis, tidak pada objek

penelitian yang sehat. Mungkin hal ini karena penurunan tekanan osmotik koloid

plasma memperbaiki filtrasi glomerulus. Namun, cairan kristaloid yang berlebihan

dapat meningkatkan kebutuhan hemodialisa.Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal ini juga tergantung pada jenis kristaloid

yang diberikan dan ada bukti bahwa larutan kristaloid setimbang memiliki efek protektif

terhadap ginjal., tetapi hal ini adalah diakibatkan hipotonisitas, bukan pencegahan

hiperkloremia. Perlu diingat bahwa normokloremia dapat mencegah penurunan aliran

darah ginjal (dan lambung) karena hiperkloremia. Percobaan pada hewan menunjukkan

bahwa hiperkloremia dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah ginjal dan

menurunkan aliran darah karena efek vasokonstriksi ginjal dari anion klorida.


12/14

12

Hadimioglu dkk meneliti keseimbangan cairan dengan menggunakan NaCl sebagai

cairan intraoperatif pada operasi transplantasi ginjal. Hasilnya NaCl menurunkan pH,

bikarbonat, dan peningkatan basa. Penelitian ini dan beberapa penelitian lain tidak

menujukkan perbedaan efek pada fungsi ginjal, tetapi penelitian-penelitian tersebut

mungkin sudah tidak valid.

Sebaliknya, sebuah studi kohort terbaru menunjukkan bahwa penggunaan larutan

RL yang dimodifikasi dengan klorida teresktriksi (dibandingkan dengan RL dengan

klorida dan larutan berbasis salin) tidak menurunkan angka kematian, tetapi

menurunkan gagal ginjal akut dan kebutuhan untuk hemodialisa. Dalam penelitian

Shaw dkk yang disebutkan di atas, pemberian cairan bermanfaat dengan berkurangnya

angka kebutuhan hemodialisa setelah laparotomi, sekitar 4,8-1,0% (P


13/14

13

risikonya antara lain penggunaan diuretik, muntah, diare, dan keadaan lain yang

menyebabkan penurunan klorida. Kondisi ini dapat disertai dengan hipomagnesemia

dan bisa menjadi risiko faktor untuk depresi jantung, hipooksigenasi jaringan dan

gangguan irama jantung. Koreksi hipokalemia akan lebih mudah apabila

hipomagnesemia juga dikoreksi secara bersamaan. Suplementasi dapat diberikan secara

oral dan enteral, dan jika memungkinkan melalui cairan intravena dengan dosis

20mEq/jam, atau dapat ditingkatkan jika ada indikasi. Infus larutan buffer yang

mengandung kalium harus hati-hati jika diberikan pada pasien dengan insufisiensi ginjal

dan anuria. Di sisi lain, pencegahan asidosis dapat mencegah efek berbahaya

peningkatan konsentrasi kalium.

Gangguan natrium sering ditemukan pada pasien ICU dan berkaitan dengan

mortalitas di rumah sakit. Pada hiponatremia, salin hipertonik merupakan terapi

emergensi yang sering digunakan. Glukosa 5% umumnya digunakan dalam penanganan

hipernatremia. Untuk terapi cairan larutan pada pasien yang kelaparan, larutan buffer

yang kandungannya lebih lengkap digunakan untuk memelihara konsentrasi elektrolit

plasma dan keseimbangan asam-basa. Glukosa 5% dapat ditambahkan untuk memenuhi

kebutuhan energi.

Hipokalsemia relatif sering dijumpai pada pasien post operatif dan penyakit kritis.

Keadaan ini memiliki efek yang membahayakan. Kebanyakan pasien sakit kritis berada

dalam keseimbangan kalsium negatif. Defisit kalsium dapat menyebabkan keropos

tulang secara bertahap. Hipokalsemia disebabkan oleh hipoalbuminemia pergeseran

kalsium dari ekstra ke intraseluler serta hipovitaminosis D. Keadaan ini diduga sebagai

penyebab beberapa penyakit neuropati dan miopati. Kalsium sulit untuk dimasukkan

melalui cairan alkalis karena sifatnya tidak larut dalam air.

Terapi pangganti ginjal berkelanjutan sudah diketahui sebagai faktor resikohipofosfatemia. Hipofosfatemia relatif sering ditemukan pada pasien sakit kritis yang

disertai atau tanpa gagal ginjal. Hal ini mungkin berhubungan dengan kelemahan otot

dan kebutuhan berkepanjangan untuk ventilator mekanik, dan karena itu memerlukan

pencegahan dan koreksi dengan larutan natrium-kalium-fosfat, lebih dianjurkan

pemberian melalui infus secara kontinyu. Saat ini, cairan pengganti yang mengandung

fosfat telah tersedia untuk mencegah hipofosfatemia selama hemodialisa berkelanjutan.

Kesimpulan


14/14

14

Cairan kristaloid adalah cairan pilihan untuk menambah dan mempertahankan

volume plasma pada pasien rawat inap dengan hipovolemia atau syok, meskipun

dibutuhkan volume relatif besar untuk meningkatkan volume plasma sirkulasi dan

oksigenasi jaringan. Pemberian terapi kristaloid yang berlebihan meningkatkan resiko

overhidrasi dengan hipernatremia, edema perifer dan paru serta sindrom kompartemen.

Oleh karena itu, baik resusitasi yang tidak adekuat maupun overhidrasi harus dihindari

dengan pemantauan secara cermat. Telah terbukti bahwa larutan buffer lebih unggul

dibanding larutan tidak setimbang, terutama dalam membantu mencegah gagal ginjal

akut. Larutan hipotonik adalah kontraindikasi dalam kondisi dengan atau berisiko untuk

edema serebral. Pada tahap cairan rumatan, larutan yang lebih menyerupai komposisi

cairan plasma lebih direkomendasikan dibanding larutan salin normal. Pada akhirnya

kami merekomendasikan pengobatan dengan salin hipertonik untuk edema serebral dan

hipertensi intrakranial yang refrakter dengan manitol.

dosis dan jenis terapi cairan kristaloid

Documents