DOKUMENTASI DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN DAN PROSES KEPERAWATAN

PENGERTIAN

Tung Palan (1983), Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum. Fisbach (1991), Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.

Zaidin Ali (1998), Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

TUJUAN DOKUMENTASI

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. Dokumentasi untuk penilaian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan:

Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien. Informasi terhadap perlindungan individu Bukti aplikasi terhadap standar praktik keperawatan. Sumber informasi statistik untuk riset keperawatan

Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan. Komunikasi terhadap risiko tindakan keperawatan. Persepsi hak klien

Dokumentasi tenaga profesional & tanggungjawab etik serta mempertahankan kerahasiaan klien. Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan utama.

MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Hukum Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi

ATURAN DOKUMENTASI EFEKTIF

Simplicity, digunakan kata-kata sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan dihindari istilah yang dibuat-buat. Conservatism, benar-benar akurat didasari dari data yang dikumpulkan dari pasien.

Kesabaran, sabar dalam membuat dokumentasi, meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran data. Precision, ketapatan dalam dokumentasi. Irrefutability, kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data yang samar yang dapat menimbulkan kerancuan.

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar.

Standar individual profesional accountability

Yaitu gambaran tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Meliputi:

Dokumentasi independen dan Dokumentasi interdependen.

Dokumentasi independen

Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data hasil memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.

Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah risiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya.

Lingkup tindakan Interdependen

Merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisioterapis).

Kegiatan keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas keperawatan, termasuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit, rujukan, atau pemulangan klien.

Standar tanggungjawab Profesi Keperawatan

Tanggungjawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian meliputi: 1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan. 2. Memberi masukan sebagai suatu code 3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan

4.

5. 6.

Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasi dan pemakai/masyarakat.