Slide 1

Pengertian Dokumentasi Keperawatan AkutDokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraan.Bermanfaat ketika klien mengalami penyakit akut atau kronik.LanjutanDokumentasi keperawatan akut merupakan bagian dari Dokumentasi Keperawatan Khusus. Dimana dokumentasi khusus itu merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keprawatan yg berdasarkan respon klien yg komprehensif, dilakukan pada tempat khusus, area khusus, dan populasi khusus.Tatanan perawatan akutDokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.

Komponen dalam dokumentasi keperawatan akutPengkajianDokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk.Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga.Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian.

LanjutanKomentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan.Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin.Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masukRingkasan pengkajian harus dibuat sekali setiap shift.

B. Diagnosa perawatanDiagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan. Contoh diagnosa perawatan:Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.Resiko mencederai diri b/d kematian dan riwayat bunuh diri.

C. Intervensi / Rencana perawatanRencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatanPasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaanRencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasiEvaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan.

D. Implementasi / pelaksanaanBegitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi.

E. EvaluasiLaporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan).Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini.Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.